昏迷的诊断与治疗PPT课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,昏迷的诊断与治疗,一、昏迷的定义及严重程度分类,定义：,昏迷是严重的意识障碍，患者觉醒状态、意识内容及随意运动严重丧失。昏迷患者对自身及周围环境不能认识，对外界刺激的反应很差或根本无反应，无睁眼运动、自发性语言运动，罕见自发性肢体运动，生理反射正常、减弱或消失，生命体征稳定或不稳定。,分类：,根据昏迷的程度可以分为浅昏迷、中度昏迷及深昏迷。,无意识(自发动作),躲避,反应,各种生理反射,（角膜反射，对光反射，咳嗽反射，吞咽反射，腱反射）,病理反射,生命体征,（呼吸，脉搏，血压）,浅昏迷,有,疼痛刺,激出现,存 在,可有,平稳,中度昏迷,明显减少,强烈疼,痛刺激,出现,减 弱,可有,平稳,深昏迷,消失,任何刺激均无反应,消 失,可有或 消失,有改变,BACK,二、昏迷的发病分类及原因,产生昏迷的原因主要分为二大类：,颅内病变,-,颅脑损伤、肿瘤、梗死、炎症或变性等,颅外病变,-,能量代谢障碍、感染、中毒等全身性和脑部以外的器官疾病，当影响脑细胞代谢而引起昏迷时统称为代谢性脑病。,NEXT,颅内病变,根据病变部位和范围又分为幕上、幕下、弥漫三种。,局限性：,幕上病变,半球病变：,颅内压脑疝（继发性上脑干损害）。,中线病变：,累及第三脑室后部、底丘脑、丘脑内侧核群。,幕下病变,脑干局限性病变：,直接累及上行网状激活系统。,颅后窝占位病变颅内压脑疝（继发性脑干损害）。,弥漫性病变,广泛性脑水肿颅内压；,细菌、病毒感染侵犯脑膜和脑部；,脑部神经元广泛弥漫变性缺失。,BACK,颅外病变,1、系统性损害：,肝性脑病：急性和慢性肝性疾病,肺性脑病,肾性脑病：尿毒症、平衡失调综合征、透析脑病等,心性脑病：心脏停搏，心肌梗死，严重心律紊乱等,胰性脑病,糖尿病性昏迷,低血糖性昏迷,内分泌疾病：甲状腺危象，垂体性昏迷 粘液性水肿昏迷，肾上腺危象,物理性缺氧性损害：中署、触电、淹溺、CO中毒、休克、阿斯综合征、高山性昏迷,水电解质紊乱、酸碱平衡失调。,BACK,Glasgow,昏迷评分表,睁眼反应,计分,语言反应,计分,运动反应,计分,自动睁眼,4,回答正确,5,按吩咐运作,6,呼唤睁眼,3,回答错误,4,刺激能定位,5,刺激睁眼,2,语无伦次,3,刺激时躲避,4,不能睁眼,1,仅有声叹,2,刺激时屈体,3,不能言语,1,刺激时过伸,2,肢体无活动,1,BACK,分级,评分,分级,评分,睁眼动作,3两侧反应不一样,3,1自动睁眼,4,4大小不等,2,2言语呼唤睁眼,3,5无反应,1,3刺痛睁眼,2,脑干反射,4刺痛后不睁眼,1,1全部没有消失,5,言语反应,2睫毛反射消失,4,1有定向力,5,3角膜反射消失,3,2对活混乱,4,4头眼及眼前庭反射消失,2,3不适当用语,3,5上述反射均消失,1,4不能理解语言,2,抽搐,5无语言反应,1,1无抽搐,5,运动反应,2局部性抽搐,4,1能按吩咐做肢体活动,6,3阵发性大发作,3,2肢体对疼痛有局部反应,5,4持续性发作,2,3肢体有屈曲逃避反应,4,5松弛状态,1,4肢体有异常屈曲,3,自主呼吸,5肢体伸直,2,1正常,5,6肢体无反应,1,2周期性,4,对光反射,3中枢过度换气,3,1正常,5,4不规则或低换气,2,2迟钝,4,5无,1,Glasgow-Pittsburgh,评分表,引起昏迷的脑部病变部位和常见病因,脑部病变部位,昏迷常见病因,局限性病变,幕上,半球病变,颅内血肿（硬膜外、下；脑内血肿）；脑梗死；,中线病变,脑肿瘤；脑脓肿脑寄生虫（囊肿、肉芽肿）,幕下,脑干局限性病变,脑干梗死；脑干出血；脑干肿瘤,颅后窝占位病变,小脑出血；小脑脓肿；小脑肿瘤,弥,漫,性,病,变,颅内,颅内感染（脑膜炎、脑炎）、脑震荡、广泛性脑损伤蛛网膜下腔出血、EP发作后昏迷、脑部变性病,代谢性脑病,缺血、缺氧、低血糖、辅酶缺乏,；,体温调节障碍,；,内分泌疾病,（如糖尿病昏迷）；,水电解质代谢障碍；癌性脑病；内源性中毒：,尿毒症；肝性昏迷；肺性脑病等；,外源性中毒：,CN抑制剂；麻醉剂；CO；酒精；氰化物等。,BACK,昏迷病人的重点观察及检查内容,判断意识障碍的程度,对痛的刺激、言语的反应及回答、自发动作与会话等,眼球,瞳孔大小、对光反应、眼球运动，尤其是眼脑反射、眼前庭反射等,生命体征,呼吸、血压、脉搏、体温等,颅内压增高,眼底、血压、脉搏、脑压等,EEG、脑干听觉诱发电位等,CT、脑血管造影,血液化学检查,血气、pH、电解质、糖、BUN、肝功等,腰穿检查脑脊液,其它,ECG、中心静脉压、血分析、尿分析、血中药剂浓度的测定等,BACK,五、昏迷的治疗,病因治疗,对症治疗,病因治疗,颅内病变,全身病变,大脑皮层&,发生高度抑制,苏 醒 剂,脑代谢赋活剂,循环衰竭,昏 迷,脑水肿,抗休克 脱水剂 呼吸支持 对症治疗,呼吸衰竭,水电解质紊乱,营养,缺氧,抽搐,体温调节异常（高温或低温）,褥疮,口腔炎、结膜炎,吸入性肺炎,并发感染大小便失禁或潴留,一、,病因治疗,是治疗昏迷的根本措施。,如颅内细菌感染应积极控制感染；脑脓肿，应选用致病菌,敏感的抗生素,并适时地反复穿刺、导管引流、脓肿切开引流或,脓肿摘除；结核性脑膜炎应尽快给予抗TB治疗；霉菌引起的脑,膜炎（隐球菌性脑膜炎），应积极给予抗霉菌药物（如两性霉,素B）治疗。,如颅内肿瘤、外伤性血肿，明确诊断后应积极手术治疗或,并用化疗或放疗；,如低血糖应给于高张葡萄糖（50%葡萄糖液）等。糖尿病,酸中毒所致，应给予胰岛素治疗和补液。,水电质和酸碱平衡失调所致的意识障碍，应迅速给予纠正。,急性中毒所致，应及时查明中毒原因，采取有效的清除毒物,和解毒措施等。,及时针对病因进行有效治疗，可明显改善预后，有的可获得,良好的康复。,二、对症治疗,A、抗循环衰竭,B、抗呼吸衰竭,C、脑保护剂,D、促醒剂,E、脱水剂,F、高压氧治疗,G、加强护理对症、减少合并症,窒息,呼吸与窒息,（一）呼吸,生命的基本特征是新陈代谢。新陈代谢过程需要不断地消耗氧并产生二氧化碳。人体为了维持正常的新陈代谢，就需要不断地从外界环境摄取氧和排出体内的二氧化碳。这个过程，就称为呼吸。,呼吸全过程包括三个环节,1外呼吸即肺呼吸:是指外界环境与血在肺部进行的气体交换。它包括肺与外界空气的气体交换；肺泡与血液之间的气体交换两个过程。,2.血液的运输:氧和二氧化碳由血液进行运输。,3内呼吸即细胞呼吸：指血液或组织液与组织细胞之间的气体交换。,（二）窒息,由于呼吸过程的障碍，使体内缺氧和二氧化碳蓄积，引起人体生理机能的紊乱状态称为窒息。因窒息而导致的死亡称为窒息死。,根据呼吸过程不同环节的功能障碍可将窒息分为外窒息和内窒息。,外窒息：即外呼吸发生障碍，空气中的氧气不能吸入肺泡，以致血液无法从肺泡中摄取氧气。同时，血液中的二氧化碳又不能排入肺泡，以致空气和血液无法在肺泡中交换气体，从而发生窒息，称为外窒息。多见于呼吸道受压迫和堵塞所引起的呼吸功能障碍。,内窒息：即血液运输或内呼吸发生障碍，血液携氧能力下降导致供给组织细胞的氧气不足；或者血液中氧气虽然充足，但组织细胞不能摄取利用时，导致组织细胞无法从血液或组织液中摄取足够的氧气、同时细胞产生的二氧化碳无法排出至血液，从而发生的窒息，称内窒息。主要见于某些毒物中毒、严重贫血、组织内血液淤滞等情况。,据窒息的原因、机制和病理过程，一般可将窒息分为以下六类：,1机械性窒息：机体因机械性外力的作用下，阻碍外呼吸过程而产生的窒息。如：压迫颈部或胸腹部，异物堵塞呼吸道等引起的窒息。,2缺氧性窒息：此种情况常见在高山、高空的空气稀薄处，或在塌陷的坑道，密闭的房室内，因氧气不足而引起窒息。,3中毒性窒息：由于毒物作用于机体，可以使人体中的血红蛋白变性或功能障碍，或使呼吸肌、呼吸中枢功能障碍，或细胞内氧化酶功能降低，或改变细胞膜的通透性，引起红细胞对氧气的运输能力及组织细胞对氧的摄取和利用障碍等，从而导致窒息。,4电性窒息：电流作用于人体，使呼吸中枢受抑制或呼吸肌痉挛而引起的窒息。,5病理性窒息。由于机体内在疾病而引起的窒息，如呼吸道疾病、心血管疾病、血液病、尿毒症或某些传染病都可以引起窒息。,6新生儿窒息。新生儿由于母体子宫收缩过强，致使胎盘供血障碍；脐带受压、胎盘早期剥离等，从而使胎儿在子宫内缺氧。娩出后一分钟以后仅有心跳而无呼吸，此为新生儿窒息。,（二）外窒息常见病因,1.舌后坠,睡眠时上气道狭窄，软组织及舌根松弛、后置，使气道阻塞而发生窒息，多见于肥胖者和有鼻部疾患者睡眠时。,2.喉梗阻,喉的急性炎症、外伤、肿瘤、异物、药物过敏等，可使喉腔受压变窄、腔内阻塞或喉头水肿而发生窒息。,3.气管阻塞,大咯血病人、严重的反流误吸、气道的异物、压迫气道的临近组织器官肿瘤、肺部感染及肺水肿时壅塞于气道的分泌物（泡沫痰）、溺水时气道内的海水、河水等均可导致气道阻塞而发生窒息。,4.掩埋,由矿井坍塌、塌方等意外事故，及雪崩、地震房屋倒塌等自然灾害造成掩埋引起的窒息。,外窒息临床特点：,有明显的呼吸困难；,频死感、昏迷；,口唇、皮肤青紫；,气道高位梗阻，吸气可见“三凹征”,诊断1.病史询问,误吸？,异物？,呼噜？,排痰？,炎症？,外伤？,诊断2.临床表现,（1）症状：典型的症状为突然出现剧烈呛咳、气急、憋闷、出汗、吸入性呼吸困难、濒死感、黑矇、昏厥、严重者抽搐、昏迷等。,（2）体征：患者面色青紫或苍白，可有“窒息痛苦表情”，即表情十分痛苦，用手掐住自己的颈部。,（3）辅助检查 纤维喉镜或支气管镜,鉴别诊断,1.支气管哮喘：有长期反复发作病史；主要表现为呼气性呼吸困难；两肺布满哮鸣音；支气管解痉剂有效。,2.心源性哮喘：既往有心脏或高血压病史；有诱因可循如劳累、情绪激动、用药不当或突然停药等；坐位、利尿、血管扩张剂有效可检查到心脏病的相应体征。,3.自发性张力性气胸：呼吸困难发作前，往往有肺内压力增加的诱因，如剧烈咳嗽、屏气、大笑等；一侧突发胸痛；气胸体征：望诊患侧胸廓饱满；触诊气管向健侧依偎、语颤减弱或者消失；听诊呼吸音减弱或消失。,急救原则,迅速通畅呼吸道,改善肺的通气和换气功能,纠正缺氧,挽救生命,舌后坠窒息处理,1.立即托起下颌，打开气道，施行口对口人工呼吸。,2.口咽通气、气管插管，必要时人工呼吸机辅助呼吸。,3.病因治疗 采用便携式通气机于家中长期使用；减肥；积极治疗鼻咽部疾病等。,咽喉梗阻窒息的处理,1.急性喉炎、药物过敏所致喉头水肿者 选用有效抗生素、应用糖皮质激素及抗过敏药物减少粘膜水肿，仍无改善则采用环甲膜穿刺、气管插管或气管切开及通畅呼吸道。,2.异物卡喉：,海姆立克,(Heimlich),手法,3.喉及邻近组织器官肿瘤 一旦出现喉梗阻，则应先行气管切开，再行病因治疗。,气管阻塞窒息的处理,1.血液、血凝块、呕吐物致气管阻塞窒息,（1）体位引流：急救人员立即将窒息者置于俯卧体位，使上半身与地面呈4590，另一个人托起头部向背部屈曲，同时拍击背部，倒出气道及肺内积存物。,（2）清除呼吸道内积存物：开口器或压舌板撬开窒息者牙关，手缠纱布后直接挖掏口腔、咽部积血或呕吐物；粗导管接吸引器刺激气道引起咳嗽反射，使气道内积存物咳出或直接将气道内容物吸出。,（3）必要时行紧急气管插管或气管切开。,一,、应用于成人,1.,抢救者站在病人背后，用两手臂环绕病人的腰部,。,2.,一手握拳，将拳头的拇指一,侧放在病人胸廓,上和脐上的腹部。,3.,用另一手抓住拳头、快速向上重击压迫病人的腹部。,4.,重复以上手法直,到异物排出。,用于无意识的病人：使病人仰平卧，抢救者面对病人，骑跨在病人的髋部用你的一手置于另一手上，将下面一手的掌跟放在胸廓下脐上的腹部，用你的身体重量，快速冲击压迫病人的腹部，重复之直至异物排出。,二、应用于婴幼儿,拍背法：,救护人员将婴幼儿的身体骑跨在一侧的前臂上，同时手掌将其后头颈部固定，头部低于躯干。用另一手固定婴幼儿下颌角，并将其头部轻度后仰，打开气道。两手的前臂将婴幼儿固定，翻转呈俯卧位，将支撑婴幼儿头、胸部的手臂支撑在自己的大腿上方，用另一只手拍击婴儿两肩胛骨之间的部位，迅速拍击次，使其吐出异物。,胸部或腹部推击法：,在拍背之后，将婴儿翻转，面朝上，托住其头部、背部，可将婴幼儿抱坐在抢救者膝上，用两个手指尖按压胸部或腹部次。,反复的交替进行拍背法和胸部或腹部推击法，直至异物排出。连续数次进行拍背法和胸部推击法后，将手指放进小儿口腔内舌上方，仔细观察口腔内有无异物，必须在见到异物后，才能轻柔地扫动手指，把异物抓住拿出。,四.溺水窒息,（1）通畅呼吸道：立即清除口鼻腔内泥沙、水草等阻塞物，保持呼吸道通畅。,（2）将呼吸道及胃内的水倒出：方法有：医生取单膝跪位，将溺水者腹部置于医生膝部，使头向下，用前臂挤压其背部使呼吸道及胃内的水倒出；将溺水者腹部置于医生肩上，抱住其两腿，快步奔跑，将积水倒出；从溺水者后面抱住其要腹部，背向上，头下垂，摇晃挤压，以利排水。,（3）心肺复苏：对心跳呼吸停止者，应立即行心肺复苏。,护理观察,