浅谈无效输血.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,浅谈无效输血,武威市中心血站 邢志勇,内容提要,红细胞无效输血：,临床医生与无效输血：,输血前三项试验与无效输血,填写输血申请单的注意事项,临床医生在红细胞输血中的几个误区：,不科学计算用血量,Rh(-),患者的科学输血,红细胞无效输血,临床输血实践中，不少医生发现，某些患者输注红细胞后，,H b,升高不理想,个别患者甚至不升高或降低,但又未发现继续失血、溶血性输血反应等体征，临床上无法解释输入的红细胞到哪里去了？于是就提出了红细胞无效输注（无效输血）的概念。,定义,广义的无效输血：输红细胞后，,Hb,升高不到理论值。包括两种情况：,原因明确：继续失血、急性溶血、大量输液稀释血液等。,未发现明确的原因：,狭义的无效输血：输血,24,小时后,Hb,升高低于理论值,排除继续失血、血液稀释，未发现临床溶血体征，视为无效输血。,无效失血的判断标准,标准：每次输红细胞,3,袋,无输血反应记录,无继续失血,无输液稀释,输血后,24,小时内复查,Hb,升高不到预期值。,Hb,升高预期值：,供者,Hbg,/,L,输血量,ml,Hb,（,g,/,L)=,90,患者血容量,ml,输入红细胞的去向,正常代谢：,Hb,溶血：免疫破坏,继续丢失：,渗出血管外：,脏器扣押：肝、脾,机械破坏：,水肿稀释：补液太多,武威地区无效输血回顾性调查,对象选择：武威地区,5,所医院,2010,年,7,月,-2011,年,7,月住院输血病历，其中三甲,2,所，二甲,1,所，二甲以下,2,所。,输注效果的判定,:,所有患者均输注,ABO,、,Rh(D,),同型、凝聚胺交叉配血相合的红细胞悬液，输注,24,小时后复查,Hb,并与输血前比较，若,Hb,未达到预期值，视为红细胞无效输注。,武威地区无效输血回顾性调查,各级医院无效输血的发生率,输血例数 输血量,U,无效输血例数,(%),无效量,U,(%),三甲（,2,所）,707 2971 171(24.21)530(17.85),二甲（,1,所）,199 539 9(4.62)325.93),二甲以下（,2,所）,371 1069 16(4.31)87(12.28),合计,1277 4579 196(15.34)649(14.17),武威地区无效输血回顾性调查,从上面的表中可以看出，无效输血在各级医院都存在，且各级医院的发生率差异有统计学意义，这可能与大医院的危重病人多且输血量大有关系。,从上面的表中还可以看出，无效输血不管从输血例数和输血量上都达到了,14%-15%,，这与全国无效输血研究协作组在,中国输血杂志,上报道的无效率,14%,是一致的，说明结果可信。,武威地区无效输血回顾性调查,输血后，,Hb,升高达不到预期值,要问,:,输入的血到哪里去了,?,有多少医生这么问过,?,不追查原因,继续申请输血,-,欠妥,!,重视无效输血,浪费血液,14%,左右，惊人！,延误治疗,增加病人负担,无效输血的原因,免疫因素：,稀有血型误定,/,漏检：如,ABO,、,Rh,亚型漏检。,实验技术的限制,不规则抗体筛选,/,交叉配血漏检。,自身抗体。,非免疫因素,：,感染发热,非溶血性输血反应,如过敏,肝脾肿大,未知因素（待研究）,输血前三项试验与无效输血,输血前三项试验：,ABO,、,Rh,（,D),血型鉴定,;,抗体筛选,;,交叉配血。,ABO,、,Rh(D),血型鉴定与无效输血：,正常,ABO,一般不会误定,凡误定多为责任事故。,ABO,亚型误定,:A,2,A,3,A,m,A,x,.B,5,B,x,.O,h,.,A,2:,医科院输血所,(,陈稚勇,),上海血站,(,赵桐茂,).,我国十六个民族的血型调查报告,.,中华血液学杂志,1980.1(5):261,汉族,0.69%(11/1606),蒙族,0.99%(11/1112),维族,2.71%(41/1513),总之,ABO,亚型应不少于,1%,我们每年做出的有几例,?,有无漏检,?,ABO,亚型误定的表现,“少定”或“有定无”：如,A,x,误定,O;,“,多定,”,或“无定有”：如,A,x,误定,A;,ABO,亚型,:,即抗原弱，高效价试剂血清都漏检，配血几乎全漏检。,ABO,亚型误定对输血的影响,患者少定：,ABO,亚型误定,O,型,因其抗原弱,接受大量,O,型血浆或全血,(,含,ABO,抗体,),不一定发生明显的输血反应,但可能发生,无效输血,。,患者多定：,ABO,亚型误定正常,ABO,型,(,操作不规范,如凝血块上打下红细胞作正定型,;,血浆作反定型,试剂不标准,离心力不标准,MF,压集为,+,），接受正常,ABO,型红细胞,不一定发生明显的输血反应,但可能发生,无效输血,ABO,亚型误定对输血的影响,供者“少定”：,ABO,亚型,(,如,A,2,),误定,O,型,因其,A,抗原弱,配血漏检,输血给,O,型患者,(,含,ABO,抗体,),可能因亚型抗原弱,反应不明显,但可能发生,无效输血,.,供者,“,多定”,:ABO,亚型,误定,“,正常”,ABO,型,一般不发生反应或无效输血,如供者,A,2,误定,A,输给,A,型人,(,无抗,-A,2,).,RH(D),定型对输血的影响,RH(D),抗原分,5,种,:,增强,D;,正常,D;,弱,D(D,U,);,极弱,D(Del,);,部份,D.,初筛,Rh,血型（,IgM/IgM+IgG,),抗,D,盐水法只能查出增强,D,正常,D,其它都可能漏检误定,Rh,(-).,必须排除弱,D,和极弱,D,因为它们的红细胞上有少许,D,抗原,(,质,?/,量,?),它们的红细胞输给真正的,Rh,(-),病人，病人有被免疫的风险；它们接受,Rh,阳性红细胞，自己又有被免疫的风险。,RH(D),定型对输血的影响,常规定型,RH(D),阴性者，还需要进一步检查,/,排除：弱,DIgG,抗,D;,极弱,D,氯仿,/,三氯乙烯吸收放散,.,弱,D,、极弱,D,在汉族中约占,1/3,(,中国实验血液杂志,2005:13(1):130/2005:13(3):509),献血者视为,D(+),受血者视为,D(-).,RH(D),定型对输血的影响,供者如为弱,D/,极弱,D,只作,D,初筛误定,RH(-),输血给,D(-),患者,(,如果含抗,D),可能发生,无效输血,。,患者如为弱,D/,极弱,D(,可能含针对某,D,表位抗体,),样本,/,试剂,/,操作不规范误定,RH(+),接受,Rh,(+),可能发生,无效输血,。,讨论,临床输血技术规范,规定输血前试验只作,ABO,、,Rh(D,),定型，因此常规输血不涉及其它血型的误定。,临床输血技术规范,没有规定要检测,ABO,亚型、,Rh(D,),亚型,/,变异体，,ABO,亚型、,Rh(D,),亚型,/,变异体误定,/,漏检的责任,/,性质很难界定：从,规范,角度说，没有责任从学术、科学角度来说，误定血型，不管是否造成不良后果，都是差错事故。,讨论,ABO,亚型、,Rh(D,),亚型,/,变异体误定,/,漏检输血导致三种表现,/,后果：产生抗体；输血反应；无效输血。,医生与,ABO,亚型、,Rh(D,),亚型,/,无效输血,:,ABO,、,Rh(D,),亚型,/,变异体不是常规检查项目；,可能导致无效输血；,输血有无效果，医生知道，输血科不知道,发生无效输血，医生必须与输血科沟通，在输血申请单上特别注明检查亚型,/,变异体。,抗体筛选与无效输血,什么是抗体筛选：检查病人（样本血清）有无不规则抗体。交叉配血与抗体筛选是不同的概念。,血型抗体分：,（,1,）规则抗体：,ABO,抗体,有规律出现,.,(2),不规则抗体,:ABO,亚型抗体,其它非,ABO,血型系统抗体,如,Rh,抗体,.,抗体筛选与无效输血,不规则抗体是引起无效输血和临床输血反应的主要原因之一,!,为什么要作抗体筛选,?,规范,17,条规定,:,输血反应史,;,妊娠史,;,配血不合史,;,短期内,(,几天,),需要多次,(2,次,),输血者,必须做抗体筛选,.,安全输血,:,不规则抗体引起溶血性输血反应,.,有效输血,:,不规则抗体导致红细胞无效输血,.,抗体筛选与无效输血,医生与抗体筛选,/,无效输血,:,规范,并未规定每例患者都作抗筛,抗筛不是法定常规,.,只有医生才知道患者有无,规范,规定必须作,(,注意,:,必须做,),抗体筛选的四种情况,输血科不知道,.,规范,明确规定属“四种情况”“必须”作抗体筛选。因此未作抗体筛选，不规范。,交叉配血不合者未作抗体筛选，责任在血库；有输血反应史、妊娠史或短期内需要多次输血者，医生在配血申请单上未注明抗体筛选，责任在医生。,交叉配血与无效输血,输血前“三保险”试验中，交叉配血是关键。,相合,%,随机,64,ABO 99.4,RH 99.8,抗筛,99.94,交叉配血,99.95(,关键,),自身输血,100,交叉配血与无效输血,任何实验,/,配血方法都不可能是,100%,准确,都有假阴、假阳性；如不规则抗体效价,2,，积分,5,，配血可能漏检，虽不至于发生输血反应，但可引起,无效输血,。,常用配血方法的弊端：,凝聚胺：由于凝聚胺仍是介质配血法，并不能检出所有,IgG,类血型抗体，另外在检测部分,IgM,抗体时偶有漏检现象。通过散在,/,回顾性报告，漏检,Kell,抗体，漏检,Rh,-E,抗体,漏检唯酶,Rh,抗体；未见系统研究假阴,/,阳,%,？,交叉配血与无效输血,影响凝聚胺试验的因素：,抗凝剂和药物：如肝素和止血敏。,血清蛋白：,加样比例：,温度、凝集素：出现假凝集。,细菌污染：出现假阴性。,主观因素：,交叉配血与无效输血,酶：常用的是木瓜酶。因为它是解冻后一次使用，解冻的温度和方法都可以影响结果，使之出现假阴,/,阳性，且比较费时。,抗球蛋白法：最适稀释度，前带现象？充分洗涤和末次洗涤控干水份？操作复杂，时间长。,配备卡：原理同“抗球蛋白法”，优点：保存证据。价格昂贵。,所以，任何一种方法配血相合，仍可能发生,无效输血,或,输血反应！,输血申请单的有关问题,如发生无效输血，医生要在输血申请单上注明查,ABO,、,R,h(D,),亚型或变异体,.,抗体筛选：不是法定输血常规检查项目，但发生无效输血或有不规则抗体时要查。,医生未开抗体筛选，责任在医生；,医生未开抗体筛选，但配血时发现不合，血库未报告医生或未补充作抗筛，责任在血库；,医生开列抗体筛选，血库未作，责任在血库。,交叉配血：发现疑难血型、无效输血、输血反应史、抗筛（,+,）,医生要在配血单上注明两种配血方法（凝聚胺,+,抗球蛋白、凝聚胺,+,酶,),。,临床医生在输血中的误区,不科学计算用血量,输注红细胞提升,Hb,的理论值,:,输注,1,U,的红细胞,可提升,Hb5g/L,输注,2,U,的红细胞,可提升,Hb10g/L,。,临床医生应该：,(1),患者现在,Hb?(2),根据临床经验需要把,Hb,提高到？,(3),计算出需要输注多少袋红细胞？,(4),一次“足量”输够。,问题：,(1),心中无数，“随手”开几袋；,(2),零敲碎打，一次不足量；,(3),人休约,5000ml,血，红细胞寿命,120,天，机体造血代偿能力,6-8,倍，（理论上）机体每天可造血约,300ml,如果一次只输,1,袋红细胞，达不到治疗目的还冒传染病风险，得不偿失，不如让机体自己造血。,临床医生在输血中的误区,Rh(-),患者的科学输血：,(1),医生的误区：误认为,Rh),患者，无论在什么情况下（如无抗,-D,、急诊抢救），都必须输,Rh(-),血。,Rh(-),患者的输血政策：,临床输血技术规范,第,10,条：对于,Rh(-),和其它稀有血型患者，应当采用自身输血、同型输血和配合型输血。,注意,：三种方式输血都符合政策，没有规定,Rh(-),患者必须输,Rh(-),血。,临床医生在输血中的误区,(2),临床输血技术规范,第,15,条：,急诊抢救患者紧急输血时,Rh(D),血型检查可除外,注意,：急诊抢救病例可不查,Rh(D),血型，根本就不知道,Rh(D),血型，就无从谈起,Rh,阴性病人无论什么情况都必须输,Rh(-),血了！,临床医生在输血中的误区媒体的误导：各地广播、电视，甚至中央台多次反复报导，某地有,Rh(-),危重病人，急需输血抢救（注意：凡此类数例从来不提是否有抗,-D),，向各地寻求,Rh(-),血液（熊猫血,),。误导社会，认为无论什么情况下,Rh(-),患者都必须输,Rh(-),血，否则就要死人。,注意：,Rh(-),患者如果危重，且没有抗,-D,时,可以输,Rh(+),血,!,临床医生在输血中的误区,Rh(-),患者输,Rh(+),产生的后果：,(1),可能产生抗,-D,（概率约,1/3,）,;,(2),下次必须输,Rh(-),血；,(3),生育妇女可能,HDN,。,临床医生在输血中的误区,Rh(-),患者的科学输血原则：,(1),有抗,-D(,约,1/3,），必须输,Rh(-),血；,(2),无抗,-D,尽量,/,最好输,Rh(-),血（非急诊，可以等待寻找到,Rh(-),血后再输血，避免患者产生抗,-D);,(3),无抗,-D,紧急情况抢救生命时,如果没有,Rh(-),血，应该采用两种方法的,ABO,同型的配合性输血（不管,Rh(D),血型,只要求配血相合,),。同时应：报告医务科；告知患者病情，并在输血同意书上注明，患者家属要签字。输血申请单注明至少两种配血方法。,临床医生在输血中的误区,(4)Rh(-),红细胞，可用于,Rh(+),患者；非常安全！绝对安全！,(5)Rh(+),血浆，无残留红细胞，可用于,Rh(-),患者。,(6)Rh(-),血浆，抗筛阴性，才能用于,Rh(+),患者。,临床医生在输血中的误区,Rh(-),患者输注血小板（除,ABO,同型外,),的原则,:,(1):,患者如有抗,-D,非急诊,尽量输注,Rh(-),血小板；,(2):,患者如有抗,-D,急诊抢救,没有,Rh(-),血小板，输机采洗涤或冰冻的,Rh(+),血小板（红细胞,0.3ml);,(3):,患者如无抗,-D,非急诊,尽量输注,Rh(-),血小板,;,(4):,患者如无抗,-D,急诊抢救,没有,Rh(-),血小板,;,可输注,Rh(+),血小板。,请各位老师指正！,谢谢！,