第五章输血.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,第五章 输血,输血曾经是促进外科发展的三大要素（麻醉、无菌术、输血）之一。,主要作用,：补充血容量，改善循环，增加携氧能力，提高血浆蛋白，增进凝血功能。,第一节 适应征、技术和注意事项,一适应症：,大量失血,，主要是补充血容量，治疗因手术、严重创伤或其他各种原因所致的低血容量休克。,补多少？,凡一次失血低于总血量10%（500ml）者自身代偿。,凡一次失血达总血容量1020%,（5001000ml），病人可表现为活动时心率增快，出现体位性低血压，血细胞比容（hematocrit,HCT)常无变化。输入适量晶体液，胶体液或少量血浆代用品。,凡一次失血量达总血容量20%,（1000ml)时，出现。明显血容量不足或血压不稳定和HCT下降。通常以HCT3035%作为出现缺氧的临界值。输入晶体液或胶体液补充血容量、还应输入浓缩的红细胞（CRBC），以提高携氧能力。,当失血量超过50%，,大量输入库存血时，还应及时补充特殊成分，白蛋白、血小板及凝血因子。,原则：,失血在30%以下不输全血，超过30%可输全血与CRBC各一半，再配合晶体及血浆以补充血容量。,贫血或低蛋白血症：,手术前如有贫血或血浆蛋白过低，应予纠正。贫血病人应输血或CRBC，使血红蛋白提高到90100g/L。,低蛋白血症，可输入血浆或白蛋白，使血浆总蛋白纠正到6g、白蛋白不低于3g%，以提高手术耐受力。,严重感染：,输血可输入抗体、补体等增强抗感染能力。采用多次少量输鲜血的方法。也可输浓缩粒细胞。,凝血异常：,输新鲜全血或新鲜冰冻血浆预防和治疗因凝血异常所致出血。血友病输因子或抗血友病因子（anti-hemophilia factor,AHF);纤维蛋白原缺乏输纤维蛋白原；血小板减少症或血小板功能障碍输血小板。,二,输血技术：,途径,周围静脉穿刺常用，通常采用重力点滴输入。,必要时中心静脉置管或静脉切开输血。,速度,：成人控制在510ml/分，老年人或心功能差1ml/分；小儿10滴/分。急性大出血时，加压输血。,三,注意事项,：,输血前,：必须仔细核对病人和供血者姓名、血型、交叉配血单。检查血袋是否渗漏、血液颜色有无异常及保存时间。除生理盐水外，不向血液中加入任何药物和溶液，以免产生溶血或凝血。,输血时,：严密观察病人询问有无不适症状；检查体温、脉搏、血压及血液颜色。发现问题及时处理。,输血完毕后,：须观察病情，及早发现延迟型输血反应；血袋应保留2小时，以便必要时化验检查。,第二节输血的并发症及其防治,（一）,发热反应,：最常见早期输血并发症之一，,发生率约210%。多发生于输血开始后15分钟2小时内。,原因,：,致热源：输血器具或制剂被致热源（如蛋白质、死菌或细菌代谢产物等）污染而附着于贮血器具内，随输血入体内后引起发热反应。目前少见。免疫反应：经产妇或多次输血者，体内有白细胞或血小板抗体，当再次输血可与输入的白细胞或血小板发生抗原抗体反应而发热。细菌污染和溶血。,表现,：,畏寒、寒战和高热，体温高达 3940。,头痛、出汗、恶心、呕吐、皮肤潮红，症状持续30分钟至2小时后逐渐缓解；血压多无变化,。,预防,：,输血器具严格消毒，控制致热源。,多次输血或经产妇病人应输不含白细胞和血小板的成分血（洗涤的红细胞）。,治疗,：首先分析原因。轻者减慢速度，严重者立即停止。注意保温，给予退热镇静剂：安痛定2ml、肌注，异丙嗪25mg或哌替啶50mg、肌注。,二,过敏反应,原因：,过敏体质,，对血中蛋白类物质过敏或过敏体质的供血者随血将其体内的某种抗体转移给病人，当病人再次接触该过敏原时，即可发生过敏反应。此类反应的抗体常为IgE型。病人因,多次注血浆制品输,，体内产生多种抗血清免疫球蛋白的抗体，尤以抗IgA抗体为主。或有些免疫功能低下的病人，IgA低下或缺乏，当输血时便对其IgA发生过敏反应。,临床表现,：多发数分钟后，发生率3%。,轻者，,皮肤局限性或全身性瘙痒或荨麻疹。,预防：,加强输血、配血过程中的核查工作。严格按照输血的规程操作，不输有缺陷的红细胞。尽量行同型输血。,治疗：,当疑溶血反应，,立即停止输血,。,核对受血与供血者姓名和血型，抽静脉血离心后观察血浆色泽，若为粉红色即证明有溶血。尿潜血阳性及血红蛋白尿也有,诊断,意义。,收集供血者血袋内血和受血者输血前后血样本重作血型鉴定、交叉配血实验及细菌涂片和培养，以查明,溶血原因,。,治疗措施包括：,抗休克、保护肾功能、DIC肝素治疗及血浆交换治疗。,四,细菌污染反应,发生率不高，但后果严重。病人反应程度依细菌污,染种类，毒力大小和输入的数量而异。,原因,：,由采血、贮存环节无菌技术有漏洞致污染。,表现,：,烦躁、寒战、高热、呼吸困难和发绀、,恶心、呕吐和腹痛。休克、血红蛋白尿、急性肾衰,和水肿致病人短期死亡。,预防,：,严格无菌制度,，按无菌要求采血、贮血。,血液保存期内和输前定期按规定检查，颜色改变、透,明度变浊或气体增多等任何有受污染之可能，不得使用。,治疗,：,立即终止输血并将血袋内血作细菌学检,查。采用有效抗生素和抗休克治疗。,五 循环超负荷,原因,：,主要两方面，一方面输血速度过快，短时间血容量上升超心脏负荷能力。另一方面原有心肺功能不全，对血量增加承受能力小，引起心衰和肺水肿。,表现：,主要为输血中或输血后突发心率加快、呼吸急促、发绀或咳吐血性泡沫痰。颈静脉怒张、静脉压升高、肺内闻大量湿性罗音、胸片见肺水肿征象。,预防,：,根据病人情况严格控制输血速度和量。,治疗,：,立即停止输血。吸氧、使用强心剂和利尿剂，以除去过多的液体。,六疾病传播,：,病毒和细菌性疾病可经输血传播，如：,肝炎病毒,、HIV、布氏杆菌病、梅毒、,疟疾,等。,重在预防,：严格掌握输血适应症。严格进行输血员体检。再血制品生产过程中采用有效手段灭活病毒。自体输血等。,七 大量输血的影响,24小时内库存血细胞置换病人全部血容量或数小时内输入血量超过4000ml可出现：低体温：因输入大量冷藏血。碱中毒：因枸橼酸钠在肝脏转化成碳酸氢钠；暂时性低血钙：因大量含枸橼酸钠的制品；高血钾：一次输入大量库血所致；凝血异常：凝血因子被稀释和低体温所致。总之大量输血后注意以上变化，及时纠正。,八其他,：,输血相关的急性肺损伤、输血相关性移植物抗宿主病、免疫抑制等。,第三节自体输血,收集病人自身血，在需要时回输，优点既节约库存血又减少输血反应和疾病传播。目前常用方法有三种。,（一）,回收式,：,是将收集到的创伤后体腔内积血或手术过程中的失血，经抗凝、过滤后再回输给病人。,主要适于外伤性脾破裂、异位妊娠破裂等出血。,目前多采用血液回收机收集，经自动处理，可得到HCT达5060%的浓缩红细胞，然后再回输。,（二）,预存式,：,适于择期手术病人，估计术中出血量较大需要输血者。对无感染且血细胞比积（HCT）30%的病人，可根据所需的预存血量，从择期手术前一个月开始采血，每34天一次，每次300400ml,直到术前3天，存储采得血液以备手术之需。,（三）,稀释式,：指麻醉前从病人一侧静脉采血，同时从另一侧静脉输入为采血量34倍的电解质溶液，或适量血浆代用品等补充血容量。,采血量取决于病人状态和术中可能失血量，每次可采 8001000ml，血细胞比容不低于25%，白蛋白30g/L以上，血红蛋白100/L左右为限。,禁忌证,：血液受胃肠液污染；血液可能受癌细胞沾污；肝、肾功能不全病人；已有严重贫血；有感染的病人；胸、腹开放损伤超过4小时。,第四节血液成分制品,血细胞,血浆,血浆蛋白,（一）血细胞：红细胞、白细胞和血小板,红细胞制品：浓缩红细胞：适于急性失血、,慢性贫血及心功能不全。,洗涤红细胞,：适于对白细胞凝集素有发热反应者及肾功能不全不能耐受库存血中之高钾者。,冰冻红细胞,：适应症同洗涤红细胞和自身红细胞的储存。,去白细胞的红细胞,：适于多次输血后产生白细胞抗体者和预期需要长期或反复输血者。,白细胞,（浓缩）制剂：输后合并症多，现较少用。,血小板制剂,：适于再生障碍性贫血和各种血小板低下及大量输库存血或体外循环手术后血小板锐减病人。,（二）,血浆成分,：新鲜冰冻血浆（fresh frozen plasma,FFP)、冰冻血浆(frozen plasma FP)和冷沉淀三种。,FFP和FP,：两种血浆区别FP中因子和因子及部分纤维蛋白原含量低。均适于多种凝血因子缺乏症、肝胆疾病引起凝血障碍和大量输库存血的出血倾向。,冷沉淀,（cryoprecipitate,Cryo)是FFP在4融解时不融的沉淀物，因故得名。每袋2030内含纤维蛋白原（至少150mg）和F（80120U以上）及血管性假血友病因子（vW因子）。主要用于血友病甲、先天或获得性纤维蛋缺乏症。,（三）,血浆蛋白成分,：,白蛋白制剂,：5%、20%和25%三种浓度。常用20%的浓缩白蛋白，稀释成5%溶液不但能提高血浆蛋白水平，且可补充血容量，效果与血浆相似；直接应用有脱水作用，适于治疗营养不良水肿、肝硬化等。,免疫球蛋白,：正常人免疫球蛋白（肌注）、静脉注射免疫球蛋白和针对各种疾病的免疫球蛋白（抗乙肝、抗破伤风及抗牛痘等）。,浓缩凝血因子,：,包括：血友病因子（AHF）、凝血酶原复合物（因子复合物）、浓缩、因子等复合物、抗凝血酶和纤维蛋原制剂，用于治疗血友病及各种凝血因子缺乏症。,第五节血浆代用品,（血浆增量剂）,6%右旋糖酐等渗盐溶液,是常用多糖类代用品。,中分子量（平均75000）渗透压较高，体内维持612小时，用于低血容量休克、输血准备阶段代替血浆。,本品有覆盖血小板和血管壁而引起出血倾向，本身不含凝血因子，故24小时不应超过1500ml。,6%羟乙基淀粉代血浆,：玉米淀粉制成，维持时间较长（24小时尚有60%）。目前作为低血容量休克的容量治疗及术中扩容常用制剂。电解质组成与血浆相近似并含碳酸氢根，除维持胶体渗透压外，还能补充细胞外液的电解质和提供碱储备。每天最大剂量为2000ml。,明胶类代血浆,：是由各种明胶与电解质组合。含,4%琥珀酰明胶,的血浆代用品，其胶体渗透压可达6.2kP,a。,能有效增加血容量，防止组织水肿，有利于静脉回流，并能改善心输出量和外周组织灌注。又因其相对粘稠度与血浆相似，故有血液稀释、改善微循环并加快血流速度的效果。,小 结,严格掌握适应症，注意事项要记清。,输血发应有多种，发热过敏最常见。,溶血污染后果重，防治方法要掌握。,细胞血浆和蛋白，成分输血是趋势。,