1、 .
灌云县**学校
辍
学
档
案
班级：_____________
姓名：_____________
辍学学生“一人一档”目录
学生姓名： 家庭住址：
序号
资料名称
页码
备注
1
辍学学生档案登记表
2
辍学原因及情况说明
3
劝返工作方案（责任人中必须有一人为学校中层以上干部）
4
辍学学生劝返通知书（有存根）
5
劝返工作记录（每生须有三次以上亲访记录）
2、
6
劝返图片（三张以上并附有简要文字说明，例：×年×月×日到××学生家劝其返校图片）
7
劝返结果及情况说明（劝返简要过程及结果说明）
8
其他说明材料
辍学学生档案登记表
姓 名
性别
民族
出生年月
原就读学校
班级
身份证号
学籍号
是否残疾
残疾类型
是否有证
是否留守儿童
户主姓名
与学生关系
是否建档户
家庭住址
家长联系
电话
联系教师
联系电话
辍学时间
辍学原因
家庭情况
教育资助情况
3、
备 注
辍学原因及情况说明
学生基本信息
学校及班级
学生姓名
性别
出生年月
辍学时间
责任教师
家庭详细住址
家庭基本信息
家长或监护人姓名
联系电话
是否贫困户
家庭基本情况
情况说明
（含辍学原因、摸底情况、劝返情况
）
家长签名：
劝返存在的
困难
下步应对的
策略
学校负责人
签章
责任教师签字
辍学学生劝返工作记录表
学生姓名
班 级
辍学原因
劝返时间
4、地 点
包保人员
过
程
记
录
结果
包保老师、包保领导签字：
辍学学生劝返工作记录表
学生姓名
班 级
辍学原因
劝返时间
地 点
包保人员
过
程
记
录
结果
包保老师、包保领导签字：
辍学学生劝返工作记录表
学生姓名
班 级
辍学原因
劝返时间
地 点
包保人员
过
程
记
录
结果
包保老师、包保领导签字：
灌云县**学校辍学学生劝返通知书（存
5、根）
监护人：
你们的被监护人于 年 月 日辍学。按照《中华人民共和国义务教育法》第五条、第十一条“适龄儿童、少年的父母或者其他的法定监护人应当依法保证其按时入学完成义务教育”和“父母或者其他法定监护人应当送其入学并完成义务教育”的规定。请你们在接到劝学通知书5日内，送被监护人复学（此通知书一式二份，学校、监护人各一份）。
监护人签名： 灌云县**学校（盖章）
年 月 日 年 月 日
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6、
灌云县**学校辍学学生劝返通知书
监护人：
你们的被监护人于 年 月 日辍学。按照《中华人民共和国义务教育法》第五条、第十一条“适龄儿童、少年的父母或者其他的法定监护人应当依法保证其按时入学完成义务教育”和“父母或者其他法定监护人应当送其入学并完成义务教育”的规定。请你们在接到劝学通知书5日内，送被监护人复学（此通知书一式二份，学校、监护人各一份）。
监护人签名： 灌云县**学校（盖章）
年 月 日 年 月 日
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