常见危急重症评估及处置讲义.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,常见危急重症评估及处置,病情评估定义,患者病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。,病情评估的范围,患者病情评估的重点范围包括但不限于：门诊评估、住院时患者评估、手术前评估(重点范围、手术风险评估）、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估（包括手术后评估、转科评估、出院前评估等）,危急重症判定遵循原则,“ABCDE”法,气道（,A,irway,）,呼吸（,B,reathing,）,循环（,C,irculation,）,神经损伤程度（,D,isability,）,全身检查（,E,xposure,）,气道阻塞的原因、表现及处理,引起气道阻塞的原因,中枢神经系统的抑制、血液、呕吐、异物、创伤、感染、炎症、喉痉挛、支气管痉挛,气道阻塞的表现,说话、呼吸困难、窒息、呼吸急促、喘鸣、气喘、咕噜声、呼吸模式不稳定、辅助肌。,气道阻塞处理,开放气道、简单的辅助、前沿技术（喉罩以及气管导管）、吸氧（鼻导管、面罩）,B breathing 呼吸,assessment评估,Information sought信息搜集,Possible resultant可能的措施,B,Breathing adequacy,呼吸充分,Respiratory rate呼吸频率,Chest expansion胸部扩张,Use of accessory muscles辅助肌肉收缩,Palpation 触诊,Percussion叩诊,Ausultation听诊,Spo2 and fio2血液氧分压和吸氧浓度,Administer high-flow oxygen appropriately合理使用高流量氧气,Support breathing with BMV as necessary必要时采取面罩通气,Reassess重新评估,Summon expert help专科会诊,引起呼吸问题的原因,呼吸驱动减弱,中枢神经系统抑制,呼吸运动减弱,肌无力、神经损伤、限制性胸部缺陷、肋骨断裂引起的疼痛,肺部疾病,气胸、血胸、感染、,AECOPD,、哮喘、肺栓塞、急性呼吸窘迫综合征,发现呼吸问题,LOOK,呼吸窘迫、辅助肌、呼吸频率、胸部畸形、意识水平,LISTEN,呼吸音,FEEL,扩张、叩诊、器官位置,呼吸问题的治疗,气道,吸氧,处理关键因素 例如导出胸腔积液,在呼吸不足的情况下提供支持呼吸（球囊面罩、呼吸机）,引起循环问题的原因,主要原因,急性冠脉综合征，心律不齐，高血压心脏病，瓣膜病，药物，先天性心脏病，电解质酸碱异常,其他原因,窒息，血氧过低，失血，体温降低，感染性休克,认识循环问题,脉搏 心动过速 心动过缓 外周灌注,-,毛细血管回流时间,血压,器官灌注,胸痛 精神状态 尿量,出血 液体损失,循环问题的治疗,气道、呼吸,氧气,静脉，中心静脉，骨通道补液,输血,找出病因,溶液冲击,血流动力学监测,正性肌力药物等治疗心脏病,D disability,神经损伤程度,assessment评估,Information sought信息搜集,Possible resultant可能的措施,D,Disability(conscious level),神经损伤程度,（意识层面）,AVPU清醒程度,Interaction with surroundings与周围环境的互动,Posture and muscle tone姿势和肌张力,Pupil size and reactivity瞳孔大小与反应性,Reconsider A and B management as conscious level在意识层面重新考虑A和B的处理措施,Estabilsh bedside glucose建立临床血糖监测,Reassess重新评估,Summon expert help专科会诊,神经损伤程度,认识,AVPU,（,AVPU,是指,:A-,清醒,自主睁眼、讲话,;V-,对语言刺激的反应,执行指令性动作,;P-,对疼痛的反应,对疼痛刺激有反应,;U-,没反应）,or GCS,瞳孔,治疗,ABC,气道 呼吸 循环方案,处理主要病因,血糖,GCS评分,睁眼反应：主要是对觉醒状态的观察,言语反应：主要是对意识内容的观察,运动反应：是对大脑皮质和脑干功能的观察,以觉醒程度改变为主的意识障碍,嗜睡：是意识障碍的早期表现。患者表现为睡眠时间过度延长，但能被叫醒，醒后可勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后患者又继续入睡。,昏睡：是一种比嗜睡较重的意识障碍。患者处于沉睡状态，正常的外界刺激不能使其觉醒，须经高声呼唤或其他较强烈刺激方可唤醒，对言语的反应能力尚未完全丧失，可作含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又很快入睡。,昏迷：是一种最为严重的意识障碍。患者意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的活动不能自发睁眼。,1）浅昏迷：意识完全丧失，但仍有较少的无意识自发动作。对周围事物及声，光等刺激全无反应，对强烈刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然存在。生命体征无明显改变。,2）中昏迷：对外界的正常刺激均无反应，自发动作很少。对强刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁。此时生命体征已有改变。,3）深昏迷：对外界任何刺激均无反应，全射肌肉松弛，无任何自主运动。眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失，大小便多失禁。生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降。,以意识内容改变为主的意识障碍,意识模糊：表现为注意力减退情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。,谵妄：是一种急性的脑高级功能障碍，患者对周围环境的认识及反应能力均有下降，表现为认知、注意力、定向、记忆功能受损，思维推理迟钝，语言功能障碍，错觉，幻觉，睡眼觉醒周期紊乱等，可表现为紧张，恐惧和兴奋不安，甚至可有冲动和攻击行为。病情常呈波动性，夜间加重，白天减轻，常持续数小时和数天。,谵妄的分型,活动亢进型、活动抑制型（安静型）、混合型,正常直径24毫米，双侧等大等圆对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。,瞳孔,E exposure全身检查,去掉全身衣服，彻底检查防止低体温,英国国家早期预警评分,分数,3,2,1,0,1,2,3,体温（）,35,35.1-36,36.1-38,38.1-39,39.1,心率（次/分）,40,41-50,51-90,91-110,111-130,131,呼吸（次/分）,8,9-11,12-20,21-24,25,收缩压（mmHg）,90,91-100,101-110,111-219,220,氧饱和度（%）,91,92-93,94-95,96,是否吸氧,是,否,意识,清楚,其他,NEWS评分,NEWS评分危险分层,NEWS评分,危险分层,0-4分,低危,任一单项指标达3分,5-6分,中危,7分,高危,NEWS评分触发的临床应答,NEWS评分,监测频率,临床应答,0分,12h,继续NEWS评分监测,1-4分,4-6h,护士评估病情；决定是否提高监测频率,分或单项评分为分,1h,护士通知医生；医生评估病情；监护病,房治疗,7分,持续监测,护士通知高年资医生；医生评估病情；提高护理级别或转至ICU病房,诊断思路应从重症到轻症,把最致命疾病放在首位!,不要按概率排序!,腹痛：血管内脏破裂（宫外孕 肝脾破裂 胃穿孔 主动脉夹层等），坏死性胰腺炎，化脓性胆管炎，肠系膜动脉栓塞；,AMI,胸痛：,AMI,，肺栓塞，气胸，主动脉夹层，心包填塞，食道穿孔,头痛：颅内感染，脑血管病，,CO,中毒，青光眼,呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性左心衰，重症哮喘,急诊病人的病情分诊,种类,定义,分诊,类,(,危急,),生命体征不稳定，必须立刻进行抢救,呼吸心跳骤停,有或需要紧急气管插管,休克,昏迷（GCS,9）,惊厥,多发伤,明确心肌梗死,进入抢救区域,类,(,危,重,),生命体征不稳定，有潜在生命危险状态,不明原因胸痛伴气促，给予,NTG,不缓解,呼吸窘迫,非,COPD,患者,SaO2,90%,活动性出血,监护生命体征，,优先就诊,10,分钟,类,(,紧,急,),生命体征稳定,有状态变坏，有潜在风险,如哮喘发作，但血压、脉搏稳定,剧烈腹痛,安排急诊流水,优先诊治,30,分钟,类,(,半紧,急,),生命体征稳定,有急诊情况但病情稳定,如扭伤，但沒有骨折出現,安排急诊流水顺序就诊,护士每30分钟评估病情,除非病情变化，,否则继续候诊,常见危急重症处置推荐意见,评估ABC（气道、呼吸、循环）,评估生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、氧饱和度）,报告上级医师值班领导,通知麻醉科、ICU,就地抢救！,开放气道,保持呼吸道通畅,吸氧,建立静脉通道,心电监护,病情相对平稳,病情不平稳,继续观察评估,本科室治疗,病情不平稳,