血栓性疾病与抗血小板治疗.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,血栓性疾病与抗血小板治疗,张光运,西京医院神经内科,卒中,10%,5.5m,CHD,13%,7.2m,癌症,12%,7.1m,外伤,9%,5.2m,Resp.,infections,7%,2.8m,其他,27%,15.6m,HIV/AIDS,5%,2.8m,Malaria,2%,1.2m,Tuberculosis,3%,1.6m,Diarrhoeal,3%,1.8mPerinatal causes,4%,2.5m,COPD,5%,2.7m,World Health Organization.Atlas of Heart Disease and Stroke.www.who.int/cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/,血栓性疾病,-,人类健康的主要威胁,血栓性疾病,卒中：显著缩短公众人群期望寿命,*数据来自弗莱明翰心脏研究,健康人,有心血管病史者,有急性心梗史者,有脑卒中史者,Peeters,et al.,Eur Heart J,2002;23:45866,60,岁时的平均剩余生存期,(,男性,),0,4,8,12,16,20,年,-9.2,年,-7.4,年,-12,年,心脑血管事件共同发病土壤：血栓形成,血栓形成,抗血小板药物分类及作用机理,GP IIb/IIIa,GP IIb/IIIa,血小板,5-羟色胺,肾上腺素,PAF,凝血酶,ADP,TXA,2,胶原,纤维蛋白原,GP IIb/IIIa拮抗剂,抵克力得,氯吡格雷,新型,ADP,阻滞剂,阿司匹林,腺苷,ADP,AMP,前列环素,潘生丁,西洛他唑,摄取,血小板活化途径与抗血小板药物,沙雷格酯,血栓性疾病抗血小板治疗的循证医学证据,小剂量阿司匹林安全性良好,患者比率,阿司匹林,安慰剂,P=NS,%,N Engl J Med 1989,321:129-35,出血性卒中和胃肠道不良事件发生率未增加,女性健康研究,Womens Health Study(WHS),主要终点：首次严重心血管事件（包括心肌梗死、卒中和心血管原因死亡）,39876名,健康女性,10年心血管危险2.5%,阿司匹林组：,100mg/,次,1次/隔日,n=19934,随机化分组,0 随访期 10年,安慰剂组：,1,次/隔日,n=19942,证明阿司匹林预防女性心脑血管事件有效的里程碑研究,N Engl J Med 2005,352:1295-1304,*糖尿病亚组,RR 95%CI P,脑卒中,0.83 0.69-0.99 0.04,脑梗死,0.76 0.63-0.93 0.009,脑卒中*,0.46 0.25-0.85 0.01,脑梗死*,0.42 0.22-0.82 0.01,女性健康研究阿司匹林显著降低女性脑卒中,/,脑梗死危险,利于阿司匹林,利于安慰剂,1,0,0.5,女性健康研究,N=39876,ASA100mg/,隔日,vs.Placebo,10yrs,Womens Health Study,N Engl J Med 2005,352:1295,抗血小板药物：卒中二级预防的必需治疗,1.,Antithrombotic Trialists Collaboration.,BMJ,2002;324:7186.,*血管事件,=,心肌梗死、脑卒中或者血管性死亡,类别,%,比值下降,急性心肌梗死,30,（,4,）,急性脑卒中,11,（,3,）,先前的心肌梗死,25,（,4,）,先前的脑卒中,/,短暂脑缺血发作,22,（,4,）,其他高度危险,26,（,3,）,所有研究,22,（,2,）,1.0,0.5,0.0,1.5,2.0,对照组更好,抗血小板治疗更好,抗栓协作组荟萃研究,(,Antithrombotic Trialists Collaboration),氯吡格雷,GP IIb/IIIa,GP IIb/IIIa,血小板,5-羟色胺,肾上腺素,PAF,凝血酶,ADP,TXA,2,胶原,纤维蛋白原,抵克力得,氯吡格雷,腺苷,ADP,AMP,前列环素,摄取,在体外无活性,肝内形成的活性代谢产物,不稳定,对血小板的作用不可逆,停药后几天仍能检测到,特异性拮抗血小板,ADP,受体，抑制血小板活化,H,2,SO,4,S,H,Cl,N,COOCH,3,波立维（氯吡格雷）：,血小板,ADP,受体拮抗剂,-,目的,:,-,比较,氯吡格雷75mg/天,和活性对照,阿司匹林 325 mg/天,的有效性和安全性,-,方法,:,-,双盲、随机、多中心、前瞻性研究,(,16,个国家的,384,个中心,),-,人群,:,-19,185,位患者,:,缺血性卒中,6,个月,心肌梗死,(MI),35 天,外周动脉病,随访,1,-,3,年,(,平均,=1.9,年),-,综合主要终点,:,-,缺血性卒中、心梗和血管性死亡的总和,1.CAPRIE Steering Committee.,Lancet,1996;348:13291339,CAPRIE:,Clopidogrel,versus,Aspirin,in,P,atients,at,R,isk of,I,schemic,E,vents,氯吡格雷对比阿司匹林用于高危缺血事件患者的疗效与安全性研究,Teri J M,c,Dermott CMI 2003,冠心病,脑血管病,外周动脉病,24.7%,3.8%,11.8%,29.9%,3.3%,7.4%,19.2%,CAPRIE:,与阿司匹林相比，波立维,75mg,显著性降低缺血性事件发生率，具有更优的长期效益,累计事件发生率,(,心肌梗死,缺血性脑卒中 或,血管性死亡),随访月数,总体,相对危险度,降低,8.7%,*,0,4,8,12,16,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,33,36,累计事件发生率,(%),p,=0.043,氯吡格雷 75,mg(n=9,599),1.,CAPRIE Steering Committee.,Lancet,1996;,348:,13291339.2.,Antiplatelet Trialists Collaboration.,BMJ,2002;,324:,7186.,*,意向治疗分析,阿司匹林,(,n=9,586),CAPRIE,研究证实:波立维,75,mg,的安全性至少与阿司匹林相当,已除外对阿司匹林耐受性差的患者,临床表现较严重导致早期中断治疗,1.,CAPRIE Steering Committee.,Lancet,1996;,348:,13291339.2.Harker LA,et al,.,Drug Safety,1999;,21:,325335.,不良反应,严重的消化道出血,1,颅内出血,1,严重腹泻,1,胃炎,2,消化性溃疡,2,严重皮疹,1,粒细胞减少,2,阿司匹林,(,n=9,586),氯吡格雷,(,n=9,599),p,值,0.05,无显著差异,无显著差异,0.001,0.001,0.05,无显著差异,0.71%,0.49%,0.11%,1.32%1.15%,0.10%,0.17%,0.49%,0.35%,0.23%,0.75%,0.68%,0.26%,0.10%,Haffner SM,et al.,N Engl J Med.,1998;339:229-234,糖尿病：严重增加缺血性事件,(,含卒中,),的发生风险,卒中,心梗,心血管死亡,无糖尿病，无心梗史,无糖尿病，有心梗史,II,型糖尿病，无心梗史,II,型糖尿病，有心梗史,1.Wijk van,et al.Lancet 2005;365:2098 2104.,风险比：存在风险的患者与不存在风险的患者相比,糖尿病,是卒中再发风险的,最强,风险因素,1,高血糖无需环氧合酶即可产生大量血栓素,和环内过氧化物。,血糖升高可导致高血压、高脂血症，影响,血管壁特性。,糖尿病患者血小板活化途径有多种,糖尿病患者炎症反应上调,糖尿病增加卒中后再发风险的原因,1,1.Michele Sacco et al.Diabetes Care,2003;26(12):3264-3271.,阿司匹林不能显著降低糖尿病患者的血管事件,Primary Prevention Project,（,PPP,）研究,无糖尿病的患者中，阿司匹林使严重血管事件发生下降,40,；,糖尿病患者中，阿司匹林仅使严重血管事件发生下降,10,RRR:10%NS,RRR:41%,p140mmHg,120-139/80-89,240,或我不清楚,200-239,200,糖尿病,是,临界,否,吸烟,在吸烟,在偿试吸烟,不吸烟,房颤,有,我不清楚,无,饮食,超重,轻微超重,正常,运动,从不运动,偶尔运动,经常运动,家族史,家族成员无卒中病史,不清楚,无,谢谢,大家！,比阿司匹林更有效的疗效,:,缺血性事件相对危险度降低（,RRR,）比阿司匹林多,8.7%(,p,=0.043),波立维,75mg,对于更高危的患者表现出更多的治疗益处,:,对于非糖尿病患者，波立维比,ASA,多预防,9,事件,/1000,人，而对使用胰岛素治疗的糖尿病患者，波立维,75mg,比,ASA,多预防,38,事件,/1000,人,良好的安全性,:,胃肠道出血和相关住院例数显著少于阿司匹林组,胃肠道安全性和耐受性比阿司匹林更好,波立维,75mg,对,ASA,在胃肠道出血的安全性优势可能由于排除标准的缘故被低估,CAPRIE Steering Committee.Lancet 1996;348:1329?9.Antiplatelet Trialists?Collaboration.BMJ 1994;308:81?06.,Gent M.Circulation 1997;96(Suppl):I?67.,波立维,75mg,能带给患者的利益,波立维,75mg提供他们所需要的强化抗血小板治疗,!,如果您遇到,合并糖尿病,的缺血性卒中病人,缺血性卒中是一种严重的动脉粥样硬化血栓形成（,atherothrombosis,，,AT,）事件,Adapted from:Drouet L.,Cerebrovasc Dis,2002;13(suppl 1):16.,短暂性脑缺血发作,(TIA),心绞痛,:,稳定,不稳定,缺血性脑卒中,心肌梗死,外周动脉疾病,:,间歇性跛行,静息痛,坏疽,坏死,Antithrombotic Trialists Collaboration.,BMJ,.2002;324:71-86.,0 0.5 1.0 1.5 2.0,利于抗血小板治疗 不利于抗血小板治疗,22 2,13.2,10.7,所有试验,25 2,14.8,11.7,所有（除外急性卒中）,26 3,10.2,8.0,其他高危因素,11 3,9.1,8.2,急性卒中,22 4,21.4,17.8,既往卒中,/TIA,30 4,14.2,10.4,急性心梗,25 4,17.0,13.5,既往心梗,机会降低,%,对照组,%,抗血小板,治疗,%,分类,二级预防：疗效毋庸置疑,*荟萃分析,287,项随机临床对照研究,超过,300000,研究人群,P,.0001,缺血性卒中患者容易再发缺血性事件,*,突然死亡的定义是记录到的1小时内的死亡，且因冠心病,(CHD),所致;,只包括致命性,MI,及其它,CHD,死亡,;,不包括非致死性,MI,1.Kannel WB.,J Cardiovasc Risk,1994;,1:,333339.2.Wilterdink JI,Easton JD.,Arch Neurol,1992;,49:,857863.3.Adult Treatment Panel II.,Circulation,1994;,89:,13331363.4.Criqui MH et al,.N Engl J Med,1992;,326:,381386.,与一般人群相比，风险升高（%）,心肌梗塞,卒中,57,倍,3,34,倍,1,23,倍,1,9,倍,2,4,倍,(,只包括致命性,MI,及其它,CHD,死亡,),4,23,倍,2,缺血性,卒中,心肌梗塞,外周动脉疾病,