1、工程名称
施工负责人
作业地点
安全监护人
作业时间
年月日至年月日
作业人数
技工人，普工人，共人
作业内容及人员配置：
作业人员变动情况：
危
险
点
控
制
措
施
□1.物料提升机搭设须按照已经批准的专项施工方案进行施工作业，并在施工前应对操作人员进行技术交底，在施工过程中严格遵照执行。
□2.物料提升机必须由专业单位搭设，在搭设完成后必须经检测和验收合格后方可使用。
□3.搭设施工现场应设定安全警戒区域，并应设专人负责监护，操作人员必须佩带安全带。
□4.安装作业前应检查地锚的位置、附墙架
2、连接埋件的位置是否正确和埋设牢靠，架体和缆风绳的位置是否靠近或跨越架空输电线路，必须靠近时，应保证最小安全距离，并应采取安全防护措施。
□5.安装架体时，应先将地梁与基础连接牢固。每安装2个标准节，应设置临时缆风绳。
□6.架体各节点的螺栓必须紧固，螺栓应符合孔径要求，严禁扩孔和开孔，更不得漏装或以铅丝代替。
□7.物料提升机架附墙的应采用刚性支撑与建筑物牢固连接，附墙杆不得附着在脚手架上。
□8.安装龙门架时，两边立柱应交替进行，每安装2节，除将单肢柱进行临时固定外，尚应将两立柱横向连接成一体。
□9.物料提升机架体顶部的自由高度不得大于6米，
□10.高度为10～15米的井架应
3、设缆风一组（4～8根）；每增高10米加设一组缆风绳，上端要用吊耳和卸扣连接，并用3只以上的绳卡紧固。
□11.物料提升机运输通道宽度不小于1米，搁置点必须牢靠，通道两边必须装设防护栏杆，并装有安全门或安全栅栏。
□12.提升机吊篮必须装有防坠装置，冲顶限位器和安全门；吊篮两侧装有安全挡板或网片，高度不得低于1米，防止手推车等物件滑落：吊篮的焊接必须符合规范。
□13.提升机底层周围及通道口，必须装设隔离防护栅；如无法设置隔离棚，则提升机必须挂安全网，安全网应三面包满。
□14.提升机必须装设可靠的避雷和接地装置；卷场机应单独接地并装设防雨罩。
□15.搭设和拆卸作业宜在白天进行，因故
4、中断作业时，应采取临时稳固措施。如遇强风、雨、雪等特殊气候，不得进行搭设作业。
补充危险点控制措施：
以上交底内容本人已清楚（参加交底人员签名）。
执
行
监督检
查记录
主要检查内容：（在相应□内是打“√”否打“ⅹ”）
□工作人员精神状态良好。
□人员着装符合要求。
□特种作业人员具备上岗资格、持证上岗，工作人员经过安全教育考试合格。
□安全施工作业票已宣读。
□人员分工、配置合理。
□施工现场布置符合工艺要求。
□安全工器具齐全、符合合理。
□劳动保护用品齐全，使用正确。
□施工现场无“三违”现象。
□针对“人、机、环”等特殊情
5、况，已采取措施。
安全监护人月日
安全施工情况小结
1.安全措施、劳动力的组织、机具的使用及管理情况：
2.施工中存在的安全隐患及处置情况：
3.安全施工的要求与建议：
施工负责人月日
安全施工作业票使用说明：
1.本作业票应由施工负责人填写、施工项目部技术员和安全员审查，施工项目经理签发，施工负责人向全体作业人员交底后实施。作业地点、作业内容及作业人数等应如实填写。
2.应根据工程作业项目实际情况，可从本作业票“危险点控制措施”中选择有针对性的控制措施项，并在选择项前打“√”，未选择项前打“×”；如需要补充控制措施的可在“补充危险点控制措施”栏中进行补充完善该施工作业项目危险点控制措施内容。
3.施工负责人经向全体作业人员交底并交底内容已清楚后，全体施工人员必须在作业票上履行本人确认签字手续。
4.一张施工作业票只能填写同一作业地点的同类型作业内容。对于施工周期超过一个月或重复施工的施工项目，应根据机械（机具）、环境等条件的变化情况，完善措施，重新报批，重新办理作业票，重新交底。
5.作业任务完成后，安全施工作业票应由施工项目部保存备查。
6.本作业票仅作为变电站工程项目现场作业班组的安全施工措施内容,并在班前站班会时交底使用。凡涉及到与电力生产运行设备交叉接口、搭接部分的工作内容，应同时执行电力生产运行的相关规程、规定。
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