甲亢病人护理-课件.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,甲状腺机能亢进症,甲 状 腺 机 能 亢 进 症简称甲亢，该病是指甲状腺功能增高，甲状腺素分泌过多，导致代谢率增高的一种自身免疫性疾病，临床表现甲状腺肿大，代谢亢进和突眼。,第一页，共62页。,第一页，共62页。,甲亢的分类,一、甲状腺性甲亢：,弥漫性甲状腺肿伴甲亢（突眼性甲状腺肿，Gravas病），毒性弥慢性甲状腺肿，为甲亢中最常见的一种。,自主性高功能性甲状腺瘤：（毒性结节性甲状腺肿等），此种结节不受TSH调节，以T3型甲亢较多。,第二页，共62页。,第二页，共62页。,多结节性甲状腺肿伴甲亢（毒性多结节性甲状腺肿），常见于先患甲状腺多结节，多年后发生甲亢，多见于中老年。,新生儿甲亢：母亲患甲亢生下新生儿就有甲亢，23个月后消失。,碘源性甲亢：地方性，胺碘酮。,滤泡性甲状腺癌。,第三页，共62页。,第三页，共62页。,病因和发病机理,一般认为，患者免疫监视和调节功能有遗传性缺陷+精神刺激或感染,B细胞增生,产生甲状腺刺激性免疫球蛋（,TSH95%甲亢患者血清中检出）,与甲状腺滤泡细胞膜上的受体结合,激活腺苷酸环化酶,环磷酸腺苷升高,甲状腺素增多。甲亢治疗停药后如TSH持续阳性可导致复发。TSH能通过胎盘引起新生儿甲亢。,第四页，共62页。,第四页，共62页。,临床表现,男:女=1:46，以2040岁为多见，起病缓慢，典型病例有三组症状，即：T3T4升高及高代谢症候群、甲状腺肿大、突眼。,一、甲状腺素分泌过多症群,（一）高代谢症群：,T3、T4升高,促进三大物质代谢,产热与散热均明显增多,怕热多汗、皮肤温暖潮湿、低热、体重下降.,第五页，共62页。,第五页，共62页。,（二）神经系统：,T3、T4升高,神经系统兴奋性升高,神经过敏、易激动、烦躁、失眠、多语多动、舌、手细颤、腱反射活跃。,。,第六页，共62页。,第六页，共62页。,（三）心血管系统：,1、心动过速 常为窦速，90120次/分，休息和睡眠时仍快，为本病的特征之一。,2、心律失常 早搏较常见，房性为主，可为房颤，偶有房室传导阻滞。,3、心音和杂音：心尖部S1增强SM 级，偶可闻及舒张期杂音。,4、心脏肥大和扩大 ,可发生心衰。,5、血压变化 脉压增大，可有周围血管征。,第七页，共62页。,第七页，共62页。,（四）消化系统：,食量，肠蠕动加快,消化吸收不良,大便频数,脂肪泻。营养失调+T3、T4升高,肝,肝肿大、GPT升高、黄疸。,（五）运动系统：,T3、T4升高,氮负平衡,骨胳肌、心肌、眼肌萎缩,甲亢性肌病,周期性麻庳。总之，运动系统的异常有：急慢性甲亢性肌病、重症肌无力、周期性麻痹，还可有骨质疏松。,第八页，共62页。,第八页，共62页。,第九页，共62页。,第九页，共62页。,（六）生殖系统：,月经减少、闭经、阳萎、生殖能力下降,二、甲状腺肿大,双侧对称性肿大，随吞咽上下移动，质软、有震颤及,血管杂音,、胸骨后甲状腺肿，可不大。,第十页，共62页。,第十页，共62页。,第十一页，共62页。,第十一页，共62页。,第十二页，共62页。,第十二页，共62页。,三、眼征：,有良性突眼和恶性突眼。,良性突眼：轻，小于18mm仅有眼征而无眼部症状，眼球突出，眼裂增宽；,特殊眼征：,少瞬目和凝视上睑挛缩；,辐辏能力减弱；,向上看时不能皱额；,向上看时上脸不能下垂。,第十三页，共62页。,第十三页，共62页。,恶性突眼：重大于19mm除眼征外，具有眼部症状：怕光、复视、视力下降、异物感、胀疼、刺疼、流泪、高度突眼,不能闭合,睡不瞑目,感染。,第十四页，共62页。,第十四页，共62页。,第十五页，共62页。,第十五页，共62页。,第十六页，共62页。,第十六页，共62页。,第十七页，共62页。,第十七页，共62页。,第十八页，共62页。,第十八页，共62页。,特殊临床表现,一、甲亢危象,原因：术前未充分准备。感染及各种应激。碘治疗早期。,表现高热，心动过速、心律失常、烦躁不安、大汗淋漓、消化道症状：厌食、恶心、呕吐、腹泻、脱水。休克、昏迷、可有心衰及肺水肿。,第十九页，共62页。,第十九页，共62页。,二、,甲亢性心脏病,一般认为具有下列情况之一者排除其它心脏原因时，可考虑甲亢心：,1、心律失常（主要指房颤）；,2、心脏增大；,3、心力衰竭；,4、二尖瓣脱垂；,5、心绞痛；,6、显著心电图改变并以循环系症状为主。,第二十页，共62页。,第二十页，共62页。,三、淡漠型甲亢,见于老年人，起病隐袭，神志淡漠、嗜睡、反应迟纯、明显消瘦、恶病质、有时仅有消化道症状或不明原因的心律失常。,四、T3型甲亢,血清中T4正常，T3一般病情较轻。五、局限性胫前粘液性水肿,皮肤大多呈对称性，早期呈皮肤增厚，粗而变韧，皮肤如桔皮样或树皮样。,第二十一页，共62页。,第二十一页，共62页。,第二十二页，共62页。,第二十二页，共62页。,第二十三页，共62页。,第二十三页，共62页。,实验室检查,一、血清甲状腺素测定,1.FT4：是生物活性部分，能直接反映甲状腺功能，且不受TBG影响，但含量极微，测定较困难，平均正常值为925pmol/L。,2.TT4：血液中与甲状腺激素球蛋白结合的甲状腺素，是判断甲状腺功能最基本的筛选指标，TBG影响因素：妊娠、雌激素、病毒性肝炎；雄激素，低蛋白血症。,第二十四页，共62页。,第二十四页，共62页。,3TT,3,，正常值100150mg/dl，早期往往升高较早而快，约4倍于正常，是早期诊断的敏感指标，对T3型意义更大，治疗中作为疗效观察，很敏感。,4.血清反T,3,（rT,3,）rT,3,是T4在外周血液的降解产物，部分病例发病初期或复发早期仅有rT,3,升高，可作为较敏感的诊断甲亢的指标,第二十五页，共62页。,第二十五页，共62页。,二、,TSH 免疫放射分析,灵敏度高，甲亢时常测不出。,三、促甲状腺激素释放激素（,TRH）兴奋实验：,甲亢时血清T3、T4升高，反馈抑制TSH，故TSH不受TRH的兴奋。当静脉注射TRH200微克后，无TSH升高反应。,第二十六页，共62页。,第二十六页共62页。,四、甲状腺吸,131,I率测定,正常值：3h 525%,24h 2045%,甲亢时：3h25%，24h45%，高峰前移。,符合率：90%,假阳性：缺碘性甲状腺肿、长期服用避孕药。,假阴性：食物及含碘药物、抗甲状腺药、溴剂、利血平、保素松、PAS、D860等均可使吸碘率降低，测定前12个月要停药。,禁忌：孕妇，哺乳期。,第二十七页，共62页。,第二十七页，共62页。,五、甲状腺素抑制试验（或T3抑制试验）,用于鉴别缺碘性甲状腺肿和甲亢。,方法：,首先测定基础吸131碘率。,测定后服甲状腺片60mg tid 8天，然后,再测定吸131I率。,计算抑制率：抑制率（%）=（首次吸,131碘率第二次吸131碘率）第二次吸,131碘率100,意义：抑制率50%非甲亢,抑制率50%甲亢,第二十八页，共62页。,第二十八页，共62页。,六、,甲状腺刺激性抗体（TSI）,测定：及TSH测定：,甲亢病人血清中TSI阳性率可达8095%，不但有早期诊断意义，对判断病情是否复发也有价值。,第二十九页，共62页。,第二十九页，共62页。,诊断要点,典型病例在详细询问病史的基础上，结合临床表现即可拟诊。,早期轻症、小儿及老年人表现为不典型甲亢，则有赖于甲状腺功能检查和其他必要的特殊检查方可确诊，还要排除其他原因所致的甲亢。,第三十页，共62页。,第三十页，共62页。,治疗要点,1一般治疗 适当休息和各种支持疗法，补充足够热量和营养，以纠正本病引起的消耗。精神紧张不安；失眠者可给予镇静剂。,第三十一页，共62页。,第三十一页，共62页。,2甲状腺功能亢进症的治疗,包括药物治疗、放射性碘治疗及手术治疗三种,(1)抗甲状腺药物治疗,1)适应证,病情轻、甲状腺轻度至中度肿大者；,年龄在20岁以下，或孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾疾病等而不宜手术者；,术前准备；,甲状腺次全切除术后复发而不宜用131I治疗者；,作为放射性131I治疗前后的辅助治疗。,第三十二页，共62页。,第三十二页，共62页。,2)常用药物,常用的抗甲状腺药物分为硫脲类和咪唑类两类。,硫脲类有甲硫氧嘧啶(MTU)及丙硫氧嘧啶(PTU)；,咪唑类有甲巯咪唑(MM，他巴唑)和卡比马唑(CMZ、甲亢平)。,PTU还有阻滞T4转变为T3以及改善免疫监护等功能。故严重病例或甲状腺危象时作为首选用药。,第三十三页，共62页。,第三十三页，共62页。,3)剂量与疗程,长期治疗分初始期、减量期及维持期，按病情轻重决定剂量。,初治期：甲磂氧嘧啶或丙磂养嘧啶300-450mgd，至症状缓解或血TH恢复正常召p可减量。,减量期：约2-4周减量一次，MTU或PTU每次减50-100mg，直至症状完全消失，体征明显好转再减至最小维持量。,维持期：MTU或PTU50-100mgd，维持152年。疗程中除非有较严重的反应，一般不宜中断，并定期随访疗效。,第三十四页，共62页。,第三十四页，共62页。,(2)放射性131I治疗,1)适应证,中度甲亢、年龄在25岁以上者；,对抗甲状腺药有过敏等反应而不能,继续使用长期治疗无效，或治疗后复发者；,合并心、肝、肾等疾病不宜手术，或,术后复发，或不愿手术者；,某些高功能结节者；,非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿者。,第三十五页，共62页。,第三十五页，共62页。,2)禁忌证,妊娠、哺乳期妇女；,年龄在25岁以下者；,严重心、肝、肾功能衰竭或活动性肺结核者,外周血白细胞在3X109以下或中性粒细胞低于15X109L者；,重症浸润性突眼症；,甲状腺危象；,甲状腺不能摄碘者。,第三十六页，共62页。,第三十六页，共62页。,3)并发症,甲状腺功能减退，早期由于腺体破坏，后期由于自身免疫反应所致；,放射性甲状腺炎，见于治疗后7-10天，个别可诱发危象；,可能导致突眼恶化。,第三十七页，共62页。,第三十七页，共62页。,(3)手术治疗,甲状腺次全切除术的治愈率可达70以上，但可引起多种并发症。,1)适应证,中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者；,甲状腺巨大，有压迫症状者；,胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；,结节性甲状腺肿伴甲亢者。,第三十八页，共62页。,第三十八页，共62页。,2)禁忌证,较重或发展较快的浸润性突眼者；,有较严重心、肝、肾、肺等合并症，不能耐受手术者；,妊娠早期(第3个月前)及晚期(第6个月后)；,轻症可用药物治疗者。,第三十九页，共62页。,第三十九页，共62页。,3)并发症,可发生创口出血、呼吸道梗阻、感染、甲状腺危象、喉上与喉返神经损伤、暂时性或永久性甲状旁腺功能减退、甲状腺功能减退及突眼症恶化等。,第四十页，共62页。,第四十页，共62页。,3甲状腺危象的防治,去除诱因，积极治疗甲亢是预防甲状腺危象的关键，尤其是防治感染和充分的术前准备工作。一旦发生需积极抢救。,（）抑制TH合成,首选PTU，首次剂量600mg，口服或胃管注入，继而口服PTU200mg，每日3次。症状缓解后减至一般治疗量。,第四十一页，共62页。,第四十一页，共62页。2)抑制TH释放,服PTU后1-2h用复方碘口服溶液，首剂3060滴，以后每6-8h5-10滴。,(3)降低周围组织对甲状腺素的反应,可以加用普萘洛尔30-50mg，每6-8h口服一次，或1mg经稀释后缓慢静注，视需要可间歇给药35次；氢化可的松100mg加入510葡萄糖盐水中静滴，每68h一次。,第四十二页，共62页。,第四十二页，共62页。,(4)拮抗应激，,可给氢化可的松100mg加入液体中静脉点滴，每68h一次。,（5）降低血TH浓度,上述治疗效果不满意时，可选用血液透析、腹膜透析或血浆置换等措施降低血TH浓度。,(6)对症支持治疗,在监护心、脑、肾功能的条件下，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，补充热量和多种维生素，降温、给氧、防治感染，积极治疗各种合并症和并发症。,第四十三页，共62页。,第四十三页，共62页。,4浸润性突眼的防治,严重突眼不宜行甲状腺次全切除术，慎用131I治疗。,(1)保护眼睛，防治结膜炎和角膜炎。适量使用利尿剂减轻球后水肿。,(2)早期选用免疫抑制剂及非特异性抗炎药物。泼尼松1020mg，每日3次，症状好转后减量，1个月后再减至维持量，每日10-20mg，而后逐渐停药。,(3)对严重突眼、暴露性角膜溃疡或压迫性视神经病变者，行球后放射或手术治疗。,第四十四页，共62页。,第四十四页，共62页。,(4)使用抗甲状腺药控制高代谢综合征。,(5)左甲状腺素(L-T4)每日50-100g或干甲状腺，每日60-120mg，与抗甲状腺药合用，以调整下丘脑-垂体-甲状腺轴的功能。,(6)生长抑素类似物奥曲肽，据报道有抑制眼球后组织增生作用。,第四十五页，共62页。,第四十五页，共62页。,护理评估,1病史,(1)询问病人患病的起始时间，主要症状及其特点，有无家族史，既往及目前的检查治疗经过。女性病人询问月经有无异常及生育史。,(2)评估病人患病后对日常生活的影响。评估病人的心理状态。病人及家属对疾病知识的了解及其程度。,第四十六页，共62页。,第四十六页，共62页。,2身体评估,(1)意识精神状态 注意病人有无幻想、等表现或神志淡漠、嗜睡、反应迟钝等2)营养状况 有无消瘦、贫血貌等。,(3)皮肤和粘膜 有无潮热多汗、黄疸。有无胫骨前粘液性水肿的表现。,(4)眼征 有无眼球突出、眼裂增宽、瞬目减少。有无视力疲劳、畏光、复视、视力减退、视野变小。,第四十七页，共62页。,第四十七页，共62页。,(5)甲状腺 是否呈弥漫性、对称性肿大，有无震颤和血管杂音。,(6)心脏 有无心界扩大、搏动增强、心率增快、心尖部收缩期杂音、心律失常等。,(7)消化系统 有无腹胀，粪便是否呈糊状含大量不消化食物等。,(8)骨骼肌肉 是否有肌无力、肌萎缩、骨质疏松和杵状指等。,第四十八页，共62页。,第四十八页，共62页。,3实验室及其他检查,(1)血清TH有无升高。,(2)甲状腺摄131I率是否增高，T3抑制试验是否示甲状腺摄131I率不能被明显抑制。,(3)血中TSAb及其他自身抗体是否阳性。,第四十九页，共62页。,第四十九页，共62页。,常用护理诊断,1营养失调：低于机体需要量 与代谢率增高导致代谢需求大于摄人有关。,2活动无耐力 与蛋白质分解增加、甲亢性心脏病、肌无力等有关。,3个人应对无效 与性格及情绪改变有关。,4有组织完整性受损的危险 与浸润性突眼有关。,5潜在并发症 甲状腺危象。,第五十页，共62页。,第五十页，共62页。,护理措施及依据,1营养失调：,低于机体需要量,(1)体重监测 每日测量体重，评估病人体重的变化。,(2)饮食护理 为满足机体代谢亢进的需要，,给予高热量、高蛋白、高维生素及矿物质、低纤维素的饮食,。两餐之间增加点心。每日饮水2000-3 000ml。,禁止摄人刺激性的食物及饮料，如浓茶、咖啡等。,第五十一页，共62页。,第五十一页，共62页。,(3)用药护理 不可自行减量或停药，并密切观察药物副作用，及时处理。使用抗甲状腺药物的常见,副作用有：粒细胞减少，严重者可致粒细胞缺乏症。,如伴发热、咽痛、皮疹等症状时，须立即停药。若发生中毒性肝炎、肝坏死、精神病、胆汁淤滞综合征、狼疮样综合征、味觉丧失等，应立即停药抢救,第五十二页，共62页。,第五十二页，共62页。,2活动无耐力,(1)休息与活动 评估病人目前的活动量，活动和休息的方式，与病人共同制定日常活动计划，做到有计划地适量活动。病情轻者可下床活动，以不感到疲劳为度。病情重、心力衰竭或合并严重感染者应卧床休息。,第五十三页，共62页。,第五十三页，共62页。,(2)环境安排 保持环境安静，避免嘈杂。因病人基础代谢亢进，怕热，应安排通风良好的环境，保持室温凉爽而恒定，使病人得到充分的休息。,(3)生活护理 协助病人完成日常的生活自理，如洗漱、进餐、如厕等，减少其活动度，增加休息时间，缓解疲乏。对大量出汗的病人，应随时更换浸湿的衣服及床单，防止受凉。,第五十四页，共62页。,第五十四页，共62页。,3个人应对无效,(1)心理护理 鼓励病人表达出内心的感受，理解和同情病人。解释病情时注意态度平静而耐心。向病人家属和同室病友解释病人紧张易怒的行为是暂时性的。限制探视时间，提醒家属勿提供兴奋、刺激的消息。指导和帮助病人正确处理生活突发事件。,(2)病情观察 观察病人精神状态和手指震颤情况。,第五十五页，共62页。,第五十五页，共62页。,4有组织完整性受损的危险,(1)眼部护理 采取保护措施，预防眼睛受到刺激和伤害。,配戴有色眼镜，复视者戴单侧眼罩。,经常以眼药水湿润跟睛，避免过度干燥；睡前涂抗生素眼膏。,睡觉或休息时，抬高头部。,指导病人当眼睛有异物感、刺痛或流泪时，勿用手直接揉眼睛。,第五十六页，共62页。,第五十六页，共62页。,(2)用药护理 遵医嘱使用利尿剂，限制钠盐摄人。,(3)病情观察 观察球后水肿消长情况。定期眼科角膜检查以防角膜溃疡造成失明。,第五十七页，共62页。,第五十七页，共62页。,5潜在并发症 甲状腺危象,(1)避免诱因 指导病人自我心理调整，避免感染、严重精神刺激、创伤等诱发因素。,(2)病情监测 观察神志、体温、呼吸、脉搏、血压变化。若原有甲亢症状加重，并出现严重乏力、烦躁、发热(体温39)、多汗、心悸、心率达140次分以上、伴食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、脱水等应警惕甲状腺危象发生，立即报告医师并协助处理。,第五十八页，共62页。,第五十八页，共62页。,(3)紧急处理配合,1)绝对卧床休息，呼吸困难时取半卧位，立即给氧。,2)及时准确按医嘱使用PTU和碘剂。,3)密切观察生命体征和病情变化，准确记录24h出入量。,(4)对症护理 体温过高者给予冰敷或酒精擦浴以降低体温；躁动不安者使用床栏保护病人安全；昏迷者防止压疮、肺炎的发生。,第五十九页，共62页。,第五十九页，共62页。,其他护理诊断,1知识缺乏 缺乏药物治疗知识及自我护理知识。,2体液不足 与多汗、呕吐、腹泻有关。,3性功能障碍 与内分泌功能紊乱有关。,4自我形象紊乱 与突眼、甲状腺肿大有关。,第六十页，共62页。,第六十页，共62页。,保健指导,1嘱病人保持身心愉快，避免过度劳累和精神刺激。,2教导病人有关甲亢的疾病知识和跟睛的保护方法，使病人学会自我护理。指导病人上衣领宜宽松，避免压迫肿大的甲状腺，严禁用手挤压甲状腺以免甲状腺激素分泌过多，加重病情。,第六十一页，共62页。,第六十一页，共62页。,3指导病人坚持长期服药，并按时按量服用。服用抗甲状腺药物者每周查血象一次，每隔1-2个月做甲状腺功能测定，每日清晨起床前自测脉搏，定期测量体重。若出现高热、恶心、呕吐、腹泻、突眼加重等，应警惕甲状腺危象的可能，及时就诊。,4妊娠期甲亢病人，指导其避免对自己及胎儿造成影响的因素。宜用抗甲状腺药物控制甲亢，禁用131I治疗，慎用普萘洛尔。,第六十二页，共62页。,第六十二页，共62页。,