bobath技术][1]课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Bobath,疗法,一理论基础与基本观点,二评价,三治疗技术与治疗原则,一.理论基础与基本观点,(,一,),理论基础,(,二,),对于偏瘫本质的认识,(,三,)Bobath,疗法的基本观点,（一）理论基础,运动是人类固有的特性，运动的感觉可以通过后天不断的学习而获得。,强调在治疗中把病人作为一个整体来治疗，不仅治疗瘫痪肢体，更重要的是鼓励病人积极参与治疗，去体会和掌握肢体运动时的感觉，而不是运动时的动作本身。,Bobath,技术主张按照正常个体发育的顺序，通过利用正常的自发性姿势反射和平衡反应来调节肌张力，诱发正常的运动反应。,先学习并掌握基本的姿势与运动模式，然后逐渐转变为日常生活中复杂的功能性、技巧性动作。而技巧性动作则以姿势控制，调正反应，平衡反应及其他保护性反应，伸手、抓握与放松等基本动作模式为基础。,1.,肌张力异常,肌张力指肌肉的紧张度，肌张力正常是维持各种姿势和正常运动的基础。肌张力的大小因人而异，取决于当时所处情况的活动要求。,在正常情况下，肌张力与正在进行的活动相匹配；做被动运动时，肢体随之自如运动；被动运动停止并将肢体置于抗重力位时治疗师移开双手，此时肢体不会落下即保持在原位置不动，此现象为“滞空现象”。,肌张力异常时将严重干扰正常运动模式的出现。,脑卒中患者在急性期，患侧躯干和肢体弛缓，肌张力低下，滞空现象消失。急性期过后偏瘫侧躯干和肢体肌张力逐渐增高，出现痉挛。,偏瘫肢体的痉挛模式：偏瘫肢体的肌张力增高程度在各肌群分布不一致上肢屈肌比伸肌肌张力高，下肢伸肌比屈肌肌张力高。此外，由于伸、屈肌，旋前、旋后肌肌张力分布异常，致使偏瘫患者姿势出现痉挛模式，即上肢肩关节内收、内旋，肘关节屈曲，前臂旋前，腕关节掌屈尺偏，手指屈曲；下肢髋关节内收、内旋，膝关节伸展，踝关节跖屈内翻，足趾屈曲。,2.,姿势控制能力丧失,姿势控制是指维持姿势和平衡的能力，是进行正常运动和功能活动的基础。这一系统包括各种姿势反应、调正反应、平衡反应和肌群姿势变化的自主调整。,调正反应（,righting reactions,）：是为了维持头在空间的正常位置（颜面部与地面呈垂直位），与躯干共同为修正和保持这种位置关系而出现的自主反应。,平衡反应（,equilibrium reaction,）：是人体平衡受到威胁如出现跌倒危险时出现的修正和保持平衡的自主反应。在身体重心发生变化即使是细微的变化时，人体通过肌张力的变化进行适应调整。,这种反应与调正反应（如头的控制，躯干和骨盆旋转）相结合，形成人体防止跌倒的第一道防线。当身体失衡时，为了防止头、面部的损伤，上肢保护性伸展反应构成了第二道防线,。,各种姿势反应正常与否有赖于躯干、骨盆及肩胛带肌的控制能力，有赖于身体重心在各个方向转移和负重的能力在正常的运动过程中，各种姿势调整和反应自发地出现而不受层层控制。,偏瘫患者的姿势控制系统受到破坏，丧失了姿势控制力。调正反应、平衡反应以及肌群对姿势变化的自主调整等各种保护性反应均丧失。,患者被控制在一种固定的、刻板的、静止的异常姿势模式之中，表现为不能向侧方移动肢体，不能向各方向进行躯干运动和重心转移；,3.,运动协调性异常,(1),正常运动中，上下肢的主动肌、拮抗肌以及协同肌之间相互协调产生平滑、省力而又有效的运动模式,:,肢体近端肌群为远端进行功能活动提供稳定性保证,;,上下肢肌群根据功能活动的需要，按照一定的兴奋顺序将手、足正确地移动到指定位置,;,主动肌和拮抗肌群之间的交互抑制确保了肢体进行平滑的运动。,各种肢体运动只有伴随着躯干的姿势反应才能达到动作的最佳状态,正常运动中各肌群活动的协调不需要有意识注意的参与。,肌肉在错误的时间兴奋。由于肌肉在不应该兴奋时兴奋，因而产生异常的肢体运动模式。如偏瘫患者进行进食动作时，其提胛肌及肱骨外展肌错误地用力收缩，引起肩关节上抬，同时外展、外旋，致使动作不能完成。,出现同时收缩。主动肌群和拮抗肌群同时收缩导致肢体僵硬而不能完成选择性运动。对于大多数人来说，进行患侧肢体运动需有意识地注意和主观努力，如患者步行时必须注视患侧下肢等。,（,3,）脑卒中患者功能活动异常：,丧失了身体两侧协调活动的能力，不仅使患者粗大运动功能受到破坏如翻身、起立及行走，也干扰患者独立完成日常自理活动，即使是健侧肢体，也不能以正常的方式完成功能活动。,患者虽然可以通过学习单手操作技术来代偿患侧丧失的功能，但由于代偿技术是将患者的注意力集中在健侧，因此过早采用代偿技术可能加重姿势的不对称性和忽略患侧肢体。,综上所述，脑卒中患者常见问题总结如下：,与中枢神经系统损伤有关的问题包括异常肌张力、异常肢体运动模式以及不对称性姿势。,与姿势及运动控制有关的问题包括躯干控制障碍、平衡功能下降、保护性反应减弱或消失，以及偏瘫侧髋关节负重能力差。,某些运动和功能性活动能力丧失，如独立地翻身、坐起、行走、穿衣及洗澡等。,（三）,Bobath,疗法的基本观点,Bobath,疗法所反对的观点：,反对代偿性训练，认为此训练忽视偏瘫肢体恢复正常功能的潜力。,认为被动牵张和增强某一块肌肉的力量无益于缓解或改善异常肌张力和运动协调性障碍，因此,被动牵张和肌力增强训练对于脑卒中后偏瘫患者没有任何治疗价值。,对,Brunnstrom,技术提出了否定，认为,Brunnstrom,疗法既强化了异常的反射活动又加重了偏瘫侧肢体的痉挛程度。,Bobath,疗法的基本观点：,Bobath,强调所有脑卒中患者的偏瘫侧肢体都具有重获正常的运动模式和实用功能的潜力，因此重新获得偏瘫侧躯干和肢体的正常运动模式应是偏瘫患者康复治疗目标。,Bobath,疗法正是用于缓解痉挛和纠正协调性异常，改善患侧躯干和肢体控制能力的治疗技术,与,Rood,疗法及,Brunnstrom,疗法不同，,Bobath,治疗技术并非以发育顺序为基础，而是在分析各种运动和功能活动的重要成分或因素（如肌张力、姿势控制、运动模式等）的基础上进行选择设计。,Bobath,疗法的训练程序：,在训练运动功能之前，治疗师首先必须改变异常肌张力或使肌张力正常化并消除不必要的肌肉活动。,然后，应及时引入并训练躯干和肢体正常的运动模式。,正常运动模式的训练包括诱发各种姿势反应以及对偏瘫肢体肌肉进行负重和非负重功能状况下的再教育。,肌肉的再教育可以在单一肌群（如腕关节伸肌）或协同肌（如腕关节伸肌、肩关节和肘关节屈肌以及手指屈肌协同收缩完成手握牙刷送到口中的动作）水平上进行。,Bobath,认为，惟有患者主动地以正常的协调运动模式移动患侧肢体时，痉挛才可能减轻；惟有患者运用正常的运动模式进行功能活动时，才意味着其最大潜力被挖掘出来。,二评价,评价目的：,确定异常肌张力是否存在及其分布,确定有无异常运动模式,寻找运动反应障碍点,分析患者完成功能性运动能力水平,评价方法：,随意运动模式质量评价,平衡反应,上肢保护性伸展和支撑的评价,（一）,.,控制关键点,定义,:,该手法是指治疗师控制患者的身体，改变其运动模式、肌张力和运动质量方法,。,关键点,(key point),是指人体的某些特定部位，这些部位对身体其他部位或肢体的肌张力具有重要影响,。,治疗中治疗者通过在关键点上的手法操作来抑制异常的姿势反射和肌张力，引出或促进正常的肌张力、姿势反射和平衡反应。,对关键点的控制是,Bobath,技术中手法操作的核心，常与反射性抑制综合应用。,人体关键点包括中央关键点如头部、躯干、胸骨中下段；近端关键点如上肢的肩峰，下肢的髂前上棘，它们分别控制肩胛带和骨盆；远端关键点如上肢的拇指，下肢的拇趾；分别控制手和下肢、足。,远端关键点与近端关键点相互配合可控制肢体的运动。,方法：,根据患者存在的问题和治疗师所期望易化的运动模式选择关键点。,急性期或弛缓期时，通过对患者近端关键点的控制，治疗师可以控制躯干、骨盆和肩胛带，诱发出患者的正常姿势及其运动。,当治疗师感觉到患者的躯干运动和平衡能力有所提高时手的位置应向远端移动，使患者提高独立控制躯干和肩胛带的能力。,治疗成人偏瘫：,通过控制胸骨的关键点，可以降低躯干肌肉的痉挛。,病人可取坐位或站立位。治疗者面对病人或站在病人背后，一手放在胸骨中下端，一手放在背部相应水平。操作时，让病人身体放松，放在胸骨上的手向后推，放在背部的手向前推，两手一推一松，病人相应地塌胸、挺胸，重复数次，即可降低肌张力。,对手部肌肉痉挛，可以通过控制拇指的关键点。治疗者一手握住患手拇指，使其伸直，外展，一手握住其余四指，持续片刻。,实施手法：,节奏要缓慢，使患者有时间去理解正在进行的运动并考虑应如何做出反应。,在应用手法的过程中，治疗师应通过观察肌张力的变化和患者有无出现主动运动来判断肌肉活动是否正常。,强而有力的手法用于延长痉挛肌的长度（缓解痉挛）；轻柔的手法用引导患者躯干或肢体以正常的模式进行运动，使患者体会正常运动的感觉，诱发出主动反应。,当出现主动反应时，治疗师应逐渐减少控制，通过反复实践，最终重获正常的运动模式,。,（二）.抑制技术,1.,纠正异常的对线关系,2.,抑制痉挛,3.,阻止,(,或,),破坏异常的运动模式,4.,自主抑制训练,定义：,抑制技术是手法和各种运动模式相结合用以降低肌张力和阻断异常运动模式的治疗技术。,Bobath,早期曾采用被动体位，即反射抑制性姿势（reflex inhibiting postures,，,PIP,）用以延长痉挛的肌肉，缓解痉挛。,1990,年,Bobath,在其第三版,成人偏瘫的评价与治疗,一书中指出，尽管这些模式对于暂时缓解痉挛是重要的，但这种体位并非有助于改善或提高患者的功能活动能力或运动质量。,随着,Bobath,疗法的不断发展和完善，静止性姿势的抑制手法被淘汰，取而代之的是动态手法，即反射抑制运动模式。,反射抑制运动模式（,reflexinhibiting movement patterns,）是指在抑制异常肌张力的同时易化主动运动反应的训练方法。这种训练是在痉挛状态下，易化与抑制同时或交替进行训练。因此，既可以减少痉挛，又能为主动运动做好准备。,综上所述，,Bobath,的抑制技术具有纠正对线关系、缓解痉挛、阻止（或破坏）异常运动模式和使患者掌握自主抑制（,autoinhibition,）的要领等作用。,1.,纠正异常的对线关系,方法：患者取坐位，治疗师采用近端控制点，一手置于胸骨，另一手置于肩胛骨下角平行的棘突上，利用双手的合力下压、上提同时令患者挺胸坐直。矫正后令患者维持正常姿势，经反复训练可收到良好效果。患侧躯干的痉挛也会得到改善,。,2.,抑制痉挛,方法：,脊柱的旋转运动可使躯干、肩胛带和骨盆的痉挛得到缓解；,通过分离运动的练习实现抑制痉挛的目的,在无体重负荷的情况下，如在肩关节屈曲和肘关节伸展条件下做腕关节的分离运动（腕关节背伸）是非常困难的，治疗师可将肢体近端固定协助患者保持上肢的抗重力位，远端的痉挛即可得到抑制。,利用各种运动模式抑制痉挛，如双手交叉将上肢上举的运动模式可以用健侧上肢和手抑制患侧上肢肩关节屈曲、内收、内旋，肘关节屈曲，手指内收的痉挛模式。,这些训练方法要根据患侧的具体情况由治疗师进行设计、实施。由于这类技术的特点是将痉挛模式予以破坏而使运动沿着与痉挛模式相反的方向进行，因此归为抑制技术。,3.,阻止,(,或,),破坏异常的运动模式,方法：如偏瘫患者用患手摸嘴的动作，由于受到屈肌联带运动的影响，表现出在肩关节屈曲的同时伴有外展、外旋，前臂旋后和腕关节掌屈、尺偏的异常运动模式，因而使动作失败。治疗师可以利用上肢近端和远端控制点相结合的方法，使肩关节屈曲的同时内收、内旋，前臂旋前，腕关节伸展，用以破坏异常运动模式。通过反复训练使新的正常组合的运动模式将异常运动模式取而代之。,4.,自主抑制训练,定义：,通过患者学习并掌握一些动作要领，用自我训练的方法达到抑制联合反应、痉挛等障碍的过程称为自主抑制训练。,如偏瘫患者上肢多伴有屈肌痉挛，为患者站立、行走带来诸多不便。可以教给患者以下动作，通过长时间反复地练习，达到抑制痉挛的目的。,具体方法：,患者取坐位，躯干前倾，双侧上肢肘关节伸展并下垂。然后双侧上肢持续震荡、摇摆。,在此基础上，逐渐伸展躯干，达到站立位开始练习时患者为了完成躯干前倾和双上肢的动作，可能头部出现下垂，要在完成以上动作的过程中逐渐将头抬起。,在可以保持立位后练习步行。,如果肘关节再次出现屈曲，可将躯干重新前倾直至肘关节伸展。通过反复练习，可以逐渐缓解上肢屈肌的痉挛。,（三）易化技术,1,定义：,易化（促进）技术是运用各种手法或通过运动帮助患者诱发出正常或接近正常的肌张力、姿势反应及运动模式的治疗技术,。,促进的基本内容：,除在,PIR,后可利用促进方法引出一些正常运动外，重点是促进翻正反应、上肢伸展性防护反应和平衡反应，尤以后者为重点中的重点。,2,促进的基本原理：,中枢神经对一些反射和反应的控制是分层次的，翻正、伸展防护和平衡反应均属于中脑、皮质控制，尤其是平衡和视翻正反应，基本上是由大脑皮质控制的，这些反应在脑损伤后也和随意运动同时减弱或消失。,但由于上述反应是在种族发生上长期形成的，因此在大脑皮质上的运动程序编码建立得比随意运动的较为牢固，因而有可能较易恢复。,另一方面，这些反应对坐、站、走等基本运动功能都是基本的和重要的，因此要先促进这些反应的出现，然后将运动由反应性质向随意性质引导，逐步促进随意运动的恢复。,痉挛有让步于运动的倾向，上述反应是由多种运动组成，因此引出上述反应，有助于减轻痉挛。,3,易化的作用：,直接刺激肌肉使其完成等长、等张性收缩；,通过按正确的运动模式（含启动方式和顺序）移动肢体，使患者体会和把握正常的运动感觉；,在进行运动练习时维持对线和姿势的稳定性；,进行正常运动模式的再教育；,教给患者使用患侧进行过渡性运动或功能性活动；,易化技术对于弛缓性和痉挛性偏瘫患者均适用,4,促进的方法：,Bobath,认为，在促进中要充分利用一些关键点（,key point,，,KP,）。身体近端的,KP,有头颈、肩、前胸胸骨柄处、脐与耻骨联合连线的中点、髋等；身体远端的,KP,有拇、指、踝、趾等，并认为对于小儿，对头的控制尤为重要。因操纵头可引起下列多样的变化,。,（,1,）诱发弛缓肌的等长、等张性收缩,对于弛缓期的偏瘫患者，易化技术可以与强刺激手法相结合增强肌张力和产生主动的肌肉收缩。,Bobath,设计的刺激技术，即是通过运用触觉性和本体感觉性输入来增加肌肉收缩的强度和持久性，可直接作用于肌肉或关节附近部位以刺激关节周围肌收缩。,刺激技术应在正常对线关系建立的基础上实施，并直接刺激可能影响正常运动模式的关键部位。例如：刺激偏瘫痪肌肉收缩时，应首先建立肩胛骨与肩肱关节的正常对线关系，然后在患者进行肩肱关节负重时，对三角肌和冈上肌肌腹进行叩打刺激，以增强关节周围肌肉的收缩力。,使用刺激手法时要特别注意避免被刺激肌肉发生异常反应。一旦肌肉出现收缩时，治疗师应反回到引导运动的手法，利用该肌肉收缩诱导完成一种运动模式。,（,2,）易化正常的姿势反应,姿势反应是人体运动的基本保证。中枢神经系统损伤时，姿势反应会有不同程度的破坏。,为了提高患者的运动功能水平，必须首先将破坏的姿势反应诱发出来。如依坐位、膝手位、跪位、立位的顺序将患者的平衡反应诱发出来等。,只有具备了正常的姿势控制能力，才能进行各种功能活动。,下面叙述各种反应的促进方法,：,翻正反应的促进：,.,头翻正反应：多用于小儿。,抓住小儿双足，头朝下地提起，再缓缓向垫子上放向俯卧位。在此过程中，脊柱和髋伸展，由于头翻正反应，小儿应伸颈、抬头。,治疗者跪坐着，将小儿面对面地坐在治疗者股上，用手抓住小儿向前伸直的双上肢向小儿后方送，使小儿慢慢向后抑倒。由于头翻正反应，小儿将屈颈抬头。让小儿右侧坐在治疗垫上，治疗者抓住小儿伸直的左上肢将他向右侧推，小儿头应向左侧屈曲翻正等。,.,躯干对头的翻正：亦多用于小儿。,如让小儿俯卧伸颈，治疗者位于小儿头端，一手横托其颏，指尖指向左（或右），另一手横放小儿头后，指尖指向左（或左），两手缓慢轻柔地向相反方向作搓球状运动，使小儿头沿身体长轴旋转，小儿身体将随头的转动方向旋转，直到身体和头的方向一致为止。,平衡反应的促进：,定义：平衡反应是当人体突然受到外界刺激而致重心位置改变时，四肢、躯干出现下意识的、自发的运动以恢复原有安定状态的一种反应。,训练原则：在治疗师监护下，先将患者被动向各个方向移动到失衡或接近失衡的点上，然后让他自行返回中位或平衡的位置上。,训练方法：训练可在肘撑俯卧位、手膝位、跪立位和站位上进行。平衡反应的训练可在床、椅、地面等稳定的基础上进行；也可在摇板（下方为下凸的半月形，上方为平面）、摇椅、圆塑料滚筒、大的体操球等活动的基础上进行。一般先在稳定基础上，以后再在活动的基础上进行。,训练注意事项：要从前面、后面、侧面或在对角线的方向上推或拉患者，让他达到或接近失衡点；要密切监控以防意外，但不能把患者扶牢，否则患者不必作出反应；一定要让患者有安全感，否则因害怕紧张而诱发全身痉挛。,防护反应的促进,主要以上肢为主，分徒手训练和器械的训练见平衡功能训练。,（,3,）易化正常的运动模式,在治疗的早期阶段，治疗师应帮助患者建立正常的对线关系，并以正常的运动模式引导患者的躯干与四肢活动。,通过手法的引导，使患者体验正常的运动感觉和正确的肌肉协调运动模式。,鼓励患者在辅助下尽量进行主动运动。,随着患者控制能力的提高，治疗师应逐渐减少控制或辅助量，直至患者在不同的治疗阶段中都能获得独立的移动能力。,具体方法：,利用反射抑制运动模式替代静止的姿势控制是易化出自发的自主运动（,active automatic movement,）和随意运动（,voluntary movement,）的重要手段。,在治疗师的辅助下，患者进行反射性抑制运动时将正确的运动模式导入并在中枢神经系统形成运动记忆，通过大脑发出正确运动指令，在抑制异常运动的同时执行正常的运动模式。,如偏瘫患侧上肢在受到屈肌联带运动影响时，肩关节屈曲的同时出现外展、外旋，肘关节屈曲、前臂旋后，造成诸多日常生活动作不能完成。为此要在治疗师的辅助下训练肩关节屈曲的同时内收、内旋、肘关节屈曲时前臂旋前的分离运动模式。,一旦掌握了这种正常的运动模式，就可以为患者练习进食、洗脸、刷牙、梳头等打下良好的基础，此类技术在偏瘫康复治疗中被广泛应用。,（,4,）自主易化训练,正常运动模式的掌握需要反复地练习。因此，自我训练是功能重建的重要手段。,自主易化训练是在掌握正确方法的前提下，患者自己在病房中或家中反复进行，使正常的运动模式得到强化和提高的自我训练方法，如双手交叉技术、床上搭桥训练等。,Bobath,式握手 让患者双掌心相对，十指交叉地握手，病拇在健拇上方。目的是防止臂旋前，使病拇有较大的外展，使病指在掌指关节处伸展，促进伸腕指。,（四）触觉和本体感的刺激,基本内容：,触觉和本体感觉刺激主要包括轻拍、肢体负重和关节压缩、肢体定位放置和控住几种。,基本原理：,轻拍无疑是应用了触、压觉刺激；,肢体负重和关节压缩刺激了皮肤、皮下和关节的压力和本体感受器；,定位放置和控住均与运动控制能力和位置觉有关。,除肢体负重和关节压缩可用于痉挛尚未完全消失的阶段外，其余各法均只适用于痉挛已完全消失，留下肌力不足的情况，而且进行中不能过度用力，更不允许诱发痉挛,。,基本方法：,1,、肢体负重和关节压缩：,作用：,增加患者对病肢的感知，有助于患者对它的控制；,在肢体一侧出现肌痉挛时，负重可改善伸屈肌间的平衡，增加肢体的稳定性；,使骨负重可防止骨质疏松等合并症的出现。,关节压缩是在因故不能负重时采用的一种替代办法，但亦可在肢体负重时为加强刺激而附加地应用。,具体方法：,促进对病侧上肢的控制：患者取坐位，病侧上肢外旋、外展、伸肘、前臂旋后、伸腕指，支托在床面上负重，术者在病者肩上沿上肢长轴施加关节压缩，并让患者在负重情况下轻微地伸、屈肘关节,改善站、走时膝的不稳定：让患者坐在靠背椅上，伸病腿，术者一手托住病踵，用托踵的手沿病侧下肢的长轴作关节压缩，如力量不足，可用术者膝顶住托踵的手背协助以增加压力。在加压的情况下，让患者膝作,510,的小范围伸屈。,为下肢站立作准备,;,让患者坐着,屈膝,90,，足平放地板上，术者在患者膝上加垂直向下的力以进行关节压缩。,2,、定位放置和控住：,在患者由于肌张力低对肢体控制不良时很有用。,定位放置：是按要求将肢平稳地控制在空间的指定位置上的一种活动，初期可能因控制不良而致肢体逐步下落，此时术者可在肢体下方向上施加轻拍，使之返回规定的位置上。,控住：是肢体位置在空间确定后，患者设法控在这一位置上，使之维持一段时间，在些期间肢体肌肉实际上是进行一种等长收缩。,轻拍：常辅助应用，已见于定位放置段。另在患者走路前后平衡不佳时，术者可站在患者侧面，一手靠近其胸前，一手靠近其背后，当患者前倾时，靠近胸的手向后轻拍；向后倾时，靠近背的手向前轻拍，这是使之保持平衡的一种好方法,。,（五）,ADL,训练,在促进正常姿势反应和运运之后，如肌张力已接近正常，可进行这种活动。其实所有抑制和促进技术都可用来发展有功能的技能。,治疗原则：遵循翻身、从卧到坐、用肘支撑起上半身的俯卧、手膝位、膝跪立位、从坐到站等顺序，但不要僵化地遵循。,设计要求：玩耍和,ADL,活动要设计得与儿童运动发育能力和智力发育相适应。在平衡和防护反应方面，也要遵循在手膝位上将体重转移到各肢体上、坐着向后仰用手支撑在床上、坐直后的躯干平衡、在跪立位上将体重从一膝转移到另一膝、在站位上将体重从一足转移到另一足、在站位上训练平衡和上肢伸展防护反应的顺序进行训练。,（六）,Bobath,治疗技术注意事项,上运动神经元损伤患者的主要问题是异常的肌肉收缩和异常的姿势模式，治疗的主要目的就是缓解痉挛，导入选择性的运动模式。,我们所追求的是痉挛的长期减少和自动、随意地完成选择性运行动。,要想达到以上的治疗效果，不是将抑制技术、易化技术分别地孤立地进行，而是根据患者的具体情况如姿势模式、运动模式的质量及功能水平等设计康复的治疗计划。,举例：,哪些部位的肌张力应该减少？哪些部位的肌张力应该增强？应该提高哪些部位的稳定性？,应该抑制哪些姿势模式或运动反应？应该易化哪些姿势反应和运动模式？,哪些精细动作需要先行训练，以何种顺序和何种方法进行。,在全面评价的基础上选择抑制和易化技术并同时或交替进行，对弛缓期的患者应对触觉、本体感觉器进行刺激并与易化技术相结合，一旦出现痉挛则应将抑制与易化技术相结合，随着症状的变化及时调整,四、,Bobath,疗法的治疗原则,评价与治疗的一致性治疗师要根据患者对于训练的不同反应以及运动模式的变化等进行分析，不断地调整和修改治疗方法。,治疗中应避免采用可能增加患侧肌张力或异常反应的运动和活动。不得利用联合反应诱发患者的随意运动；不得强化联带运动，应及时破坏刻板的全身性运动模式。,治疗应以建立正常的姿势与运动模式为目标正常运动模式的训练不需要按发育顺序进行，而应根据其对于将来独立完成功能活动的重要性进行选择设计。,患侧身体参与治疗活动为重建躯干和肢体的对称性和增加其功能应用，偏瘫侧躯干和肢体必须参与所有的治疗活动。,正确选择治疗手法当痉挛和异常动作模式出现时，以抑制手法为主，同时也要交叉或配合易化训练，对痉挛的控制与简单的随意运动相结合。对弛缓状态和维持姿势有困难的患者，要以易化手法为主。,训练时要使患者精力集中在训练中，患者要认真地体会正常的运动感觉，在治疗过程中睡觉、哭、兴奋、聊天、考虑与治疗无关的事情等都会使治疗失去意义。治疗师在治疗前向患者交代训练目的，要对周围环境进行周密设计，使患者全神贯注地治疗。,五、,Bobath,疗法在偏瘫康复中的应用,Bobath,认为偏瘫患者的运动功能改善一般可分为以下三个阶段：弛缓阶段（,initial flaccid stage,）。痉挛阶段（,stage of spasticity,）。相对恢复阶段（,stage of relative recovery,）。,这三个阶段并不是截然分开的。处于痉挛阶段的患者可以同时具有上、下肢的部分分离运动，而某些部位又处于驰缓状态。,尤其是第三阶段（相对恢复阶段）的患者，在要求其完成某些困难的训练时，又出现了痉挛，痉挛的模式进一步限制了选择性运动的完成。,划分三个阶段的目的是便于理解患者主要的运动功能特征，分别设计训练计划。因此，在实施训练计划时，必须贯穿评价与治疗相结合，治疗师与患者之间的反馈及手法的调整等基本的治疗原则。,Bobath,疗法在偏瘫治疗中的三个阶段,（一）弛缓阶段（,initial flaccid stage,）,（二）痉挛阶段（,stage of spasticity,）,（三）相对恢复阶段（,stage of relative recovery,）,（一）第一阶段（迟缓阶段）的治疗,良肢位的设计,向健侧翻身及返回动作训练方法,患侧下肢屈伸控制训练,下肢负重的准备训练,坐位平衡反应诱发训练,患侧上肢负重训练,肩胛带活动度训练,1,、良肢位的设计,仰卧位方法：,头部放在枕头上，稍偏向健侧，面间朝向患侧，枕头高度要适当，胸椎不得出现屈曲。,患侧臀部下垫一个枕头使患侧骨盆向前突，用以防止髋关节屈曲、外旋。,患侧肩关节下方垫一个小枕头使肩胛骨向前突。,上肢肘关节伸展，置于枕头上，腕关节前伸，手指伸展。,下肢大腿及小腿中部外侧各放一砂袋防止髋关节外展、外旋，腘窝处垫一小枕头以防止膝关节过度伸展。,患侧在下方的侧卧方法,：,患伸肩胛带向前伸、肩关节屈曲、肘关节伸展、腕关节背伸、手指伸展。,患侧下肢伸展，膝关节轻度屈曲。,健侧下肢髋、膝关节屈曲，在其中下方垫一个枕头防止压迫患侧下肢。背部挤放一个枕头，躯干可依靠其上，取放松体位。,患侧在上方的侧卧方法：,患侧上肢向前方伸出，肩关节屈曲约,90,，下面用枕头支持，健侧上肢可以自由摆放。,患侧下肢髋、膝关节屈曲，置于枕头上。,健侧下肢髋关节伸展，膝关节轻度屈曲，背后挤放一个枕头，使躯干呈放松状态。,2,、向健侧翻身及返回动作训练方法,健侧足置于患足下方,患者双手交叉，双侧上肢向头的上方举（与床面垂直）。,双侧上肢肘伸展，在头的上方作水平摆动。,双上肢向健侧摆动的同时，利用惯性将躯干上部向健侧旋转。,治疗师协助骨盆旋转完成翻身动作。,返回仰卧位动作训练：治疗师一手将患侧上肢保持于伸展位，并嘱患者肩向前伸，患侧下肢外展并尽量向支撑面后方转移。治疗师的一只手协助患者的骨盆向后方旋转，增加躯干旋转的角度。在下部躯干旋转首先完成的前提下，逐渐完成躯干上部的旋转。,3,、患侧下肢屈伸控制训练,髋关节与膝关节同时屈曲和髋关节充分伸展状态下膝关节屈曲都是防止画圈步态的基本动作。,训练中要特别注意防止出现上肢的联合屈曲与肩的后撤、下肢屈曲时屈肌与伸肌的同时收缩和伴有伸肌痉挛的伸展。,具体方法：,患者取仰卧位，治疗师协助保持踝关节的跖屈位，在不伴有髋关节外展、外旋的状态下完成下肢屈曲。,诱导下肢进行不伴有联带运动模式的伸展，并可按治疗师的指示在关节任意角度控制运动。训练过程中治疗师的手不应有下肢体重的感觉，而是在患者伸展的过程中有轻的上抬控制感。,练习髋关节屈曲状态下膝关节维持各种角度的伸展。,练习髋关节伴有内收、内旋的屈曲运动。,4,、下肢负重的准备训练,患者取仰卧位，患膝屈曲，将小腿在床边下垂，治疗师用手将患者的足趾完全背伸，拇指在患者足背部向下压，抑制踝关节跖屈，解除膝屈曲的肌紧张，直至被动运动时无抵抗。,再令患者用自己的力量将患足抬起放回治疗台，维持膝关节屈曲位。必要时治疗师对膝关节给予辅助。,以上动作反复进行直至患者独立、协调地完成。,这样做可以有效地抑制下肢伸肌痉挛和联带运动模式，易化下肢负重及步行所必须的分离运动。,5,、坐位平衡反应诱发训练,患者取坐位，治疗师跪或坐在患侧，两手于患析健侧下肋部交叉，利用治疗师的双手和躯干的合力辅助患者完成患侧躯干伸展运动，以调整患者躯干正常的对线关系，抑制患侧躯干肌的痉挛。,当进行以上运动完全没有抵抗感时，治疗师一手插人患侧腋下辅助患侧躯干伸展，另一手从后方仲到健侧腰部诱导健侧躯干侧屈，并用健侧前臂支撑身体，治疗师利用对其头部或肩胛带的辅助诱发患者头和胸廓的调整反应，将身体恢复为正常的坐位，通过反复练习，可以使其患侧负重，提高坐位平衡反应的水平。,随着运动功能的改善，治疗师要及时减少协助，做到仅扶持患侧上肢保护肩关节，完成患侧躯干主动伸展运动。,对惧怕向前跌倒的患者，还应进行以髋关节为中心的身体前倾训练，或由治疗师固定双侧上肢予以保护，或用训练球辅助诱发躯干前倾的平衡功能。,该训练对患者的站立和行走都非常重要。,6,、患侧上肢负重训练,患者取坐位，上肢保持肩关节外展、外旋、前臂旋后位支撑于床面。,上肢伸展并支撑体重，身体重心向前后、左、右各方向移动。,当患侧上肢可以完成支撑后，治疗师从肩部垂直向下施加压力，让患者肘关节完成小范围的屈曲和伸展运动。,对上肢屈肌挛缩严重的患者，治疗师立于其身后，控制患者的双手，使上肢完成伸展、外旋以抑制上肢屈肌痉挛模式，诱发躯干及上肢的伸展动作。,7,、肩胛带活动度训练,弛缓期肩关节的被动活动范围要控制在正常活动度的,50,。,一手固定肱骨近端，另一手固定肩胛下角，被动地完成肩胛胸廓关节各方向的运动。,进行肩关节内、外旋运动时,一手固定肱骨近端，另一手固定腕关节,在,90,范围内活动。,当肩胛骨被动运动无抵抗时，取仰卧位训练上肢上举。在无痛的情况下，尽量扩大上肢上举的范围，并在此基础上配合肘关节屈伸的训练。,动,患者取仰卧位或健侧在下方的侧卧位，治疗师握住患侧上肢保持肘伸展位和肩关节外旋位，然后进行肩胛向前方、上方、下方的的运,（二）第二阶段,(,痉挛阶段,),的治疗,坐位和站起的准备训练,站起训练,步行训练,肘关节选择性运动训练,上肢运动控制训练,1,、坐位和站起的准备训练,并排放三把椅子，躯干前倾，患者双手交叉并向前下方伸出，抬起臀部并用臀部感觉寻找椅子的中心，依次坐到三把椅子上。,取坐位，双膝紧并，将双膝倒向健侧。,取坐位，足底着地状态下屈曲膝关节。,出现伸肌痉挛时，取坐位，下肢呈全屈曲位，令患者有控制地将下肢徐缓落地。,取坐位，将患侧腿跨在健侧腿上方。,2,、站起训练,双足并列或心足稍向后移。,患者双手交叉，双上肢尽量向前伸出,躯于前倾，抬头，目光平视前方。,重心移至双下肢上方，为加强患侧下肢负重的感觉，治疗师可用手在膝关节施加压力，缓慢站起。,3,、步行训练,步行控制困难的患者常见如下问题：,支撑期下肢伸肌与屈肌过度同时收缩抑制了肢体的运动，使之成为非可动下肢。这种下肢的非可动性，不但抑制了平衡反应，也将阻碍该下肢进入摆动期的运动。,摆动期下肢的髋关节控制能力差，小腿及患足随着膝关节的摆动而完成摆动期的运动，但因其运动为全屈曲运动模式或单纯伸展运动模式而使下肢缺乏稳定性，以致患肢难以在下一个支撑期时有效地支撑体重。,因此，在制订训练方案时，应对患者的支撑期与摆动期分别进行设计。,具体方法：,支撑期患肢负重能力训练：患者站在治疗台前，双足并拢，治疗师位于患侧，一手控制患侧肩胛骨，另一手控制肘关节，维持其伸展，让患者重心向患侧转移，然后健足练习前、后迈步，患肢负重。训练时躯干不得出现前倾和髋关节的屈曲。当患侧下肢能较好地负重后，在负重状态下反复练习膝关节小幅度的屈曲、伸展，掌握下肢负重状态下的稳定性与可动性。,摆动期训练 当患侧下肢在后方进入摆动期时，因伸肌张力高和伸肌联带运动的影响，难以完成迈步动作。,为了防止骨盆上抬的代偿动作，应进行膝关节选择性运动诱发训练，在控制骨盆稳定的前提下辅助膝关节出现屈曲的分离运动。,对完成较困难的患者可取俯卧位被动屈曲患侧膝关节，然后令患者主动伸展并保持在任意位置上。当患者可以独立完成髋关节伸展状态下膝关节屈曲的分离运动后，改为立位健侧下肢负重，练习患侧下肢髋关节内收、膝关节屈曲动作。,以上动作熟练后，练习背屈踝关节，向前方移动下肢，足跟慢慢着地。在反复练习膝关节屈、伸动作的同时控制踝关节背屈和患侧下肢的迈步动作。,4,、上肢运动控制训练,患者取立位，在治疗师辅助下保持患肢肘关节伸展状态，完成肩节外展动作。在完成外展后，进一步练习外展同时外旋的动作。,如患者上肢控制能力较差，可以由治疗师将上肢置于外展位，然后慢慢松手，完成一定范围的坠落，以诱发三角肌及冈上肌的牵张，促进肌肉收缩,(,注意控制痉挛,),。,由治疗师保持患肢肘、腕关节及手指的伸展，同时完成肩关节屈曲,90,度以上，应用“推”法，促使肘关节伸展和肩关节的固定作用。此手法可在侧方、前方、对角线等各种方位下讲行。,5,、肘关节选择性运动训练,取仰卧位，患侧上肢高举，令患者屈曲肘关节触摸头顶，再伸展肘关节恢复原位。,在卧位或坐位下依次进行触摸头顶恢复原位触摸对侧肩恢复原位对侧耳或对侧肩并下滑至前臂恢复原位的训练。,（三）第三阶段,(,相对恢复阶段,),的治疗,改善步态训练,上肢功能训练,1,、改善步态,基本条件：,为了改善步态，必须使患者的膝关节、踝关节及前足部获得良好的选择性运动。,踝关节及前足充分地背屈，足跟足尖相接的步行以及为了防止跌倒患侧单腿站立的平衡功能都是必不可少的基本条件。,具体方法：膝、踝关节选择性运动训练,（,1,）向前迈一步训练：,双腿平行站立。,患侧下肢负重，全足底着地，健侧下肢向前方迈出。,患侧膝关节屈曲，同时足跟离地，足前部着地使踝关节背屈。此时治疗师应注意避免出现足向外旋转和足跟向地面方向下压。再将患侧足跟着地，返回起始位，为了维持髋关节伸展，足跟不出现下压，腓肠肌和髋关节屈肌必须松弛。应反复练习这种交互运动，当下肢伸肌痉挛和足跟下压完全消失时再将患侧下肢向前迈出。,（,2,）向后退一步训练,双腿平行站立。,关节向前、后、侧方的运动。这种训练可以使患者体会到迈步的正常感觉，防止患足向下方用力常可收到良好的训练效果。,起步时，健侧下肢负重，患侧髋关节充分伸展、骨盆不上提、膝关节屈曲、踝关节背屈。以足跟为先导向后方退步。足尖、足跟先后着地。在做以上训练时可以利用小滑车，将患侧足踩在滑车上，进行髋关节和膝,（,3,）立位平衡训练,良好的立位平衡是步行的基本条件。,为了改善患侧下肢的平衡反应，可以根据患者的具体状况和设计训练方案。,原则是提高患侧下肢的反向控制能力，当患侧负重时，健侧可以自由活动。,训练时可令患者取立位，患足置于体重计上，观察负重情况，练习患侧支撑。也可以双足置于体重计上,(,使用两个体重计,),。,练习重心转移并观察重心转移的程度和身体正确的姿势，抑制反向负荷，提高平衡能力。,（,4,）肩胛带与骨盆旋转训练,骨盆与肩胛带的旋转是改善步行协调性的重要训练。肩胛带旋转可以促使上肢摆动，改善肩胛带下掣。骨盆的旋转可以抑制下肢痉挛和联带运动。躯干的旋转可以避免强化两侧的分离，促进双侧交互运动，使步态向正常化发展。,治疗时患者站立，在步行训练前做双手交替触摸对侧大腿的摆动动作。步行时治疗师位于患者后方持患者双肩，在行走中配合下肢运动进行摆动。,骨盆旋转训练时患者取立位，治疗师双手置于患者骨盆两侧，在原地辅助骨盆旋转。当治疗师手感出现阻力减小或消失后发出行走的口令，双手辅助骨盆交替旋转。如出现异常运动模式则停止步行，再一次练习原地旋转。,2,、上肢功能训练,偏瘫中有部分患者即使患侧上肢潜在的功能完全丧失。作业疗法治疗师也应在训练健侧手代偿能力的基础上，训练躯干及上肢的双侧活动。其目的是训：患者在初期建立患肢是自己身体一部分的意识，无论何时都要将患肢放在自己的面前，而不是忽略在身边，不予顾及，防止运动模式模常和患肢损伤。,对于有潜在功能的训练，应重点考虑患手操作性运动是丰富多彩的运动模式与多种选择性活动的组合。手的运动应当与肩关节、肘关节、前臂和腕关节的运动分离，因为单纯的运动功能难以产生实际应用的价值。如偏瘫患者手的抓握动作多在肘关节屈曲、前臂旋前时完成，手指的伸展需肘关节伸展、前臂旋后或是将上肢高举过头才能出现，诸如此类的运动都没有应用价值。为此，上肢训