α1受体激动剂围术期应用专家共识(2017)解读.pptx

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says,BMJ,在线论坛上，,75%,的医生认为循证医学正在,走向崩溃,循证医学体系正在被不恰当的解读,循证医学存在主观的检测难以精确的问题：方案设计的主观性、数据的主观性、文献重复性以及实际临床上的个体差异,循证医学的“普遍性”存疑,过度强调“证”而忽略临床经验、甚至对立,关于循证医学（,EBM,）困惑,01,撰稿主审,&,顾问,徐建国,黄宇光,王天龙,庄心良,撰稿人,俞卫锋,王天龙,郭向阳,陈,雷,徐铭军,徐世元,赵晓琴,赵丽云,徐,懋,张,伟,宁巧明,宋锴澄,张鸿飞,专家组成员,全国,50,名权威专家,强大的专业学术后盾,01,1,受体,激动,剂专家共识背景,1,肾上腺素能受体（,1,-AR,）激动剂（以下简称,1,激动剂）是临床常用的血管活性药物之一，但在围术期的应用缺乏规范。,01,中华医学会麻醉学分会,1,激动剂围术期应用专家组,在仔细,评价相关证据的基础上，提出关于,1,激动剂围术期规范化应用专家共识,。,1,受体激动剂专家,共识意义,凝聚智慧,共识,规范,第,1,部缩血管药专家共识,01,既往麻醉科医生在临床实践中，尚缺乏,GDFT,联合,1,肾上腺素能受体激动剂治疗的参考依据，,1,肾上腺素能受体激动剂围术期应用专家共识,汇集了全国,50,位麻醉学领域专家的智慧，结合大量的文献结果和多年的临床经验，形成了中国第一部缩血管药物围术期应用的专家共识。,2,1,激动剂,GDFT=,更优循环,管理,1,激动,剂,+GDFT,=,更,优循环管理,近年来，随着围术期容量治疗研究的深入，围术期容量管理由开放性或限制性补液策略转变为目标导向液体治疗（,goal-directed fluid therapy,GDFT,）,策略,与此同时，仍有部分患者需要给予,1,激动剂以维持适当的血管张力，达到维持血压和器官灌注的目的，并且在,GDFT,基础上限制性液体管理，改善,患者术,后转,归,02,胃肠道外科手术后快速康复方案,(ERAS),病理生理学基础,传统外科路径：,重要脏器灌注不足 内脏灌注不足 血管内容量正常,水肿,ERAS,外科路径：,维持血管内容量正常,外科手术中液体平衡,02,传统外科路径,按传统方案的患者，因为延长了禁食水及肠准备时间导致脱水,在术前及麻醉前患者血容量不足，间歇性的正压机械通气以及药物引起的更为深远的负效应导致内脏灌注不足,静脉输注液体恢复了血管内容量，然而在术后数天持续输注液体会导致相对高血容，以及肠水肿伴随肠梗阻,ERAS,外科路径,按,ERAS,方案的患者，开始手术前是处于正常血容量的“绿色地带”,术中由麻醉医生监测心搏量、维持血管内容量在最佳状态从而减少液体迁移,术后观察期，血管内容量维持在最佳比率以保持正常血容量，随即在开始进食后立即停止以避免盐与水过载,避免围术期液体过多及组织低灌注风险,ERAS,与传统围手术期液体管理区别,容量过,负荷影响,患者术后转归进程,02,Chappell et al.Critical Care 2014;18:538,麻醉意义,围术期维持血管内容量的,负平衡,比,正平衡,更有益于内皮细胞被膜保护,液体与容量治疗的指导,原则,近期的临床证据,表明：,开放性,与限制性输液管理均存在问题，理想的方式应该是目标导向液体治疗,02,Best Practice&Research Clinical Anaesthesiology 28(2014)249-260,液体管理是麻醉管理中重要组成部分，直接关系到患者术中安全及术后康复,补液过多会导致肠道水肿、增加肺间质体液量，导致并发症,麻醉医生根据容量监测指标如,SVV,、,PPV,等进行,目标导向容量治疗,，尽量,避免术中、术后过多的液体,输入,2015,思考,失去了这种监测“目标”的,手术,我们,的液体治疗应该怎么办,？,或者,，围手术期液体管理，可否复杂问题简单化？,大手术，有创监测指标确有价值！,但对于多数“健康”病人，预计出血量不超过,500ml,的手术，“高大上”有创操作是否合适？,目标导向液体：,小,目标与,大,目标,大,目标：导向,HR,、,BP,术前,20%,合适的,Hb,尿量不少于,0.5ml,-1,kg,-1,h,-1,CVP 68mmHg,SVO2 75%,，血乳酸,2mmolml,-1,SVV,13%,复杂,问题简单化,小目标：基本,HR,、,BP,术前,20%,合适的,Hb,尿量不少于,0.5ml,-1,kg,-1,h,-1,02,围术,期液体治疗,4,阶段,02,麻醉科：,早期扩容 优化容量,-,合理使用调节血管张力药物,I C U,：,维持容量 递减治疗（,包括脱水治疗,）,患者所处状态不同，容量治疗阶段不同，需要应对策略不同,早期扩容,优化容量,维持容量,递减治疗,围手术期生理指标目标导向的液体治疗：,中高危,患者的容量管理,图,.,根据最佳化心脏每搏量,(SV),指导输液后,Frank Starling,曲线变化（纵座标为围手术期死亡率风险，横座标为输液量,),复苏过低或过度均影响高危患者发病率与,死亡率,麻醉患者，相,较于容量治疗,，更,倾向,于,联合缩,血管药,（小剂量,1,受体,激动剂），,因为这是相对而不是绝对血容量,降低,缩,血管药纠正紧张与非紧张隔室之间容量的重新分配,，恢复血流动力学自我平衡,02,1,激动剂,+,GDFT,=,更优,循环管理,1,激动剂为缩血管药物，可对抗麻醉药物所致的扩血管,副作用,02,事实上无论是哪种类型的患者和手术，,1,激动剂联合适当的容量管理（GDFT），,均可在避免过度补液造成的危害同时，很好地维持组织器官灌注并改善预后,1,激动,剂,+GDFT,=,更,优循环管理,15.Legrand M,Payen D.Case scenario:hemodynamic management of postoperative acute kidney injury.Anesthesiology,2013,118(6):1446-1454.,16.Seymour CW,Rosengart MR.Septic shock:advances in diagnosis and treatment.JAMA,2015,314(7):708-717.,1,激动剂,GDFT,减少,并发症，改善预后,1,激动剂,联合容量管理维持,围麻醉期血流动力学稳定，改善预后,1,预防性持续,给予,1,激动剂,，,同时联合适量容量，显著降低住院期间及术后,90,天并发症率，并减少住院时间,1,激动剂联合容量管理改善围手术期临床状况,2,院内并发症发生率显著减少，且术后,90,天严重并发症减少，住院时间减少,1,激动剂联合容量管理对术中器官及微循环血流的影响不大,3,肝脏和肾脏血流不变；空、结肠微循环血流无差异,1.Anesthesiology 2014;120:365-77,2.Seminars and Original Investigations 33(2015)66.e2166.e24,3.,Anesthesiology 2011;114:55764,+,02,3,1,激动剂药理学特点,03,1,激动剂药理学特点,03,1,激动剂药理学特点,03,1,激动剂药理学特点,甲氧明使外周阻力增加、升高血压、反射性降低心率、减少心肌氧耗，同时增加心肌灌注压及冠脉血流量、增加心肌氧供,去氧肾上腺素是非选择性,1,激动剂，在收缩外周血管的同时，对冠状动脉产生收缩作用，对冠心病患者使用需谨慎,去甲肾上腺素,同时,激动,1,-AR,和,1,-AR,，,显著增加外周血管阻力,、,提高平均动脉压,、,增加心肌收缩力,、增加回心血量,，,被推荐作为休克治疗的一线升压药物,1,激动剂药理学特点,03,1,激动剂围术期使用原则和注意事项,围术期循环管理重在维持足够的器官灌注，最重要的是维持足够脏器灌注压。麻醉过程中在心输出量已达到最优化的前提下，,为保证足够脏器灌注压，应及时使用,1,激动,剂,03,有证据显示在适当的容量状态和心功能时，使用推荐剂量的,1,激动剂所引起的,缩血管作用不会对肾脏灌注及微循环血流产生显著不良影响,。对肾功能不全患者更应当避免过度补液，可,使用,1,激动剂维持肾脏灌注压。,最优氧供（,DO,2,）难于保障脆弱高危脏器的血流灌注,从大循环到微循环监测时代转变（,ESA,，,2016),脏器灌注压力十分重要,BP=COSVR10,CO,已经最优化情况下，脏器获得合适的灌注压力,需要优化全身血管张力,麻醉同时缩,血管药物,应用成为,常规,基于全身氧供需平衡的血流动力学管理,重要脏器的维护与血压要求,心脏功能：,舒张血压,50 mmHg,脑功能：,CPP=MAP-ICP,CPP70 mmHg MAP80 mmHg,肾功能：,MAP60,mmHg,肝功能：,血液,70%,门静脉、,30%,肝动脉,脆弱器官,-,需要维持更高血压,合并心脏疾病或肾脏疾病患者，维持更高的血压对血流灌注更为重要,维持血压的稳定对维持组织灌注有益,03,脆弱心功能,GDT,容量管理,基线心率,基线血压维持（心脑共保护,）,（,1,激动,剂）,脆弱,脑功能,血压维护：基线血压,+20%,（,1,激动,剂）,脆弱肾功能,慎用胶体溶液,目标导向,容量管理,基线血压,（,1,激动,剂维持血压,）,SVI/CI,维护,脆弱肝功能,慎用胶体溶液,目标导向容量管理,1,激动,剂维持血压,TEG,导向出凝血管理,脆弱脏器血流动力学管理,03,1,激动剂常用方法和推荐,剂量,全麻诱导前或者诱导同时给予,1,激动剂，也可以在椎管内麻醉的同时给予,1,激动剂，预防诱导后或椎管内麻醉后出现,低血压,03,甲氧明,持续输注：,1.54.0,gkg,-1,min,-1,IV,单,次剂量,：,12mg,，,IV,，,1min,起,效，持续,515min,术中维持血压和循环稳定,03,1血管内容量是否合适？,GDFT,是否达标？没有达标进行,GDFT,治疗,2,、,GDFT,达标，,MAP,低于基线血压,20%,给予,1,受体激动剂：,根据患者医学状况做合理选择，充分考虑血管张力因素,3,、达到,1,2,要求后，患者,SVI25 ml/beat/m,2,根据心脏疾病类型和医学状况做合理性优化选择,2015,2016,2015,在排除明确病因后,，血压,下降多,与血管,张力的快速丧失有关，可以,给予,连续,输,注,1,受体,激动剂,甲,氧明、,去氧肾上腺素或者去甲肾上腺素,等,甲氧明的临床应用,麻醉同时,预负荷,0.51mg,持续输注,1.54.0,gkg,-1,min,-1,03,配置：,20mg/50ml,4,1,激动剂,GDFT,在,6,类,中高危患者中共识推荐,1,激动剂,GDFT,在老年手术患者围术期应用,共识推荐,1,激动剂在老年手术,患者围,术期,应用,脏器,功能衰退以及并存的心脑血管疾病，导致麻醉状态下全身血管的调节能力明显,减退,血管,硬化，重要脏器的血流灌注对灌注压力的依赖性明显增强，维护血压对确保重要脏器的血流供应及氧供需平衡维持,至关重要,GDFT,联合,1,激动剂，更易达到限制性液体管理目标，改善,患者术,后转,归,04,1,激动剂在老年患者围术期应用的推荐,04,老年患者术中循环管理,对于缺乏,目标导向液体管理策略,监测设备的老年患者全身麻醉时预防性连续给予,甲氧明,1.52.0 g/(kgmin),，,可降低为维,持血流动力学平稳而对液体输注的过度依赖，为限制性液体管理方案的实施提供可能,推荐的常用浓度,甲氧明,1.5,4.0,g/(kg min),2014,老年患者围术期麻醉管理指导意见,04,1,激动剂,GDFT,在,心血管疾病患者手术,围术期应用,共识推荐,1,激动剂,在,冠心病,患者手术围,术期,应用,04,冠状动脉狭窄导致心肌供血不足，,合并高血压,时，左室肥厚和心肌缺血,加重,合并冠心病患者围术期快心率和低血压可加剧心肌缺血,，,1,受体,激动,剂可逆转该状况,Off-PUMP CABG,心脏体位变动导致血压下降,，,依赖补液无益且可能有害，必须给予,1,受体,激动剂,合理使用,1,激动剂，是纠正循环,障碍理想,药物,1,激动剂在,左心系统心脏瓣膜性心脏病,严重心脏二尖瓣狭窄（,MS,）,血,流进入左心室受阻，心率过快时左心室,充盈,受损,依赖,大量,补液,加重左心房,和右心,系统潴留,，加重肺,淤血,与肺高压,左心室,腔小，术后大量补液加重左心功能,损害,狭窄,解除,前，宜选,1,激动剂甲氧明,瓣膜,替换后心率特别慢，可选去甲,04,1,激动剂在,左心系统心脏瓣膜性心脏病,重度主动脉瓣狭窄（,AS,）,血流由左心室进入主动脉受阻，左心室增厚、心肌缺血；,通常,合并左心室舒张功能不全；,低血压,和心率过快加重心肌缺血，,快,心率同时加重舒张功能损害，左心室充盈不足致前负荷降低，,SV,下降,首选单纯,1,受体,激动,剂如甲氧明，,稳定心肌,/,其它重要脏器灌注压,04,1,激动剂在,慢性,心脏收缩功能不全急性失代偿,长期心功能不全,，,受体下调,，,1,受体表达稳定或增高,，兴奋,1,受体维持，心功能得到改善。但心衰时，,1,受体只有,10%,被去甲肾上腺素占领，因此，需要补充外源性的,1,受体激动,剂,冠状动脉,供血受到心肌收缩压迫（心肌收缩力）的影响，心肌收缩力增强而血压仍低时，冠状动脉灌注压下降，心肌供血明显,减少,低血压,使全身器官组织灌注压下降。,1,受体激动剂通过缩血管作用，维持正常血压，保证器官组织供血所需的灌注压，改善脏器,供血,04,04,1,激动剂在,心室,肥厚性舒张性心力衰竭,心室肥厚，心肌血流,的,氧,供需,不平衡，心肌缺血。血压下降使心肌缺血加重，,用,1,激动剂,甲氧明,维持,正常血压，保证心肌血流,灌注,收缩,功能正常，心肌缺血，不需选用增强心肌收缩力的,药物,心,腔小，通过补充容量提高血压的作用,有限,心率,过快加重舒张功能损害，不宜选用同时加快心率的血管活性,药,单纯,1,激动剂,是,较,佳,选择,1,激动剂,在,肥厚性梗阻型心肌病,SAM,征,：,心室,收缩期二尖瓣前叶的前向运动，加重左室流出道梗阻，出现收缩期二尖瓣返流，心脏前向血流明显减少，导致组织器官灌注,不足,加重,SAM,征的,因素,：,容量负荷,减少,；心肌,收缩力增强,；外周阻力,降低。心率过快将加重心肌缺血和,低血压,SAM,征的治疗原则：适当补充前负荷；增加外周血管阻力；避免增加心肌收缩力；避免心率过快,04,单纯,1,激动剂,是,治疗,SAM,征致器官低,灌注首选药物,1,激动剂,GDFT,在,孕产妇患者,手术,围术期应用,共识推荐,1,激动剂在孕产妇患者围术期,应用,椎管内麻醉后，交感神经被阻滞，外周血管扩张，低血压风险增加。,应给予,1,激动剂处理低血压，维持循环,稳定,妊娠,合并心脏,病先心病和瓣膜病为主，,由于麻醉因素可造成的外周血管阻力降低和,/或心肌抑制导致严重,低血压,合并上述心脏疾患,接受,剖宫产的产妇，,围术期管理的核心为维持体循环阻力，合理预防性地应用,1,激动剂,，避免心脏前负荷过多，必要时辅以适当正性肌力药物维护心功能,04,对妊娠期剖宫产手术患者，单纯液体治疗预防低血压证据不足，无需为了扩容而推迟麻醉，推荐,麻醉同时,根据理想体重补充液体,10 ml/kg,，,GDFT,联合,1,激动剂维持循环,稳定,，,如明确发生仰卧位低血压综合征，应将产妇右臀部垫起或使子宫左倾位,2030,04,1,激动剂在孕产妇患者围术期,应用,1,激动剂,GDFT,在,骨科,手术患者的围术期应用共识,推荐,1,激动剂在骨科手术患者的围术期应用,04,1,激动,剂,联合,GDFT,用于,循环,管理,1,激动剂,GDFT,在,胸科手术患者的围术期应用共识,推荐,1,激动剂在胸科手术患者的围术期,应用,04,1,激动,剂联合,GDFT,达到,限制性输液策略,1,激动剂,GDFT,在,腹部手术,患者的围术期应用共识,推荐,1,激动剂,在,腹部,手术,患者的围术期,应用,04,GDFT,同时推荐使用,1,激动,剂,总 结,从循证医学困惑反思,“医”为主导的专家共识价值,麻醉同时,1,激动剂联合,GDFT,更易达到,GDFT,下的容量管理,1,激动剂药理学特点,受体亚型不同，甲氧明更具优势,6,部分中高危患者围术期应用,共识明确推荐,1,激动剂联合,GDFT,两个未来研究方向,基于,GDFT,联合,1,激动,剂的治疗,，专家,共识进行了初步探讨,，在,没有,GDFT,监测下，如何,真正实现,1,激动,剂联合容量的理想治疗模式，期望,更多临床,证据和,积累,ERAS,的核心理念在于,减少应激反应。,麻醉医生如何,通过,围术期精,准容量调控,，,联合,1,激动剂,，维持,循环稳定，来对抗应激反应,，将,成为日后临床研究方向,之一,遵循专家共识,1,激动,剂优化,GDFT,