急性心肌梗死诊断及治疗进展.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心肌梗死（,MI）,心肌梗死（,MI）,心肌缺血坏死。在冠状动脉血供急剧减少或中断 心肌发生严重而持久地缺血、缺氧 心肌坏死。,临床表现有严重持久的胸痛，发热，心肌酶谱增高，特异性进行性,ECG,变化；亦可发生心律失常、休克、心衰,病因和发病机制,基本病变,：冠状动脉粥样硬化 管腔严重狭窄、侧枝循环尚未建立 心肌供血不足,在此基础上发生血供进一步急剧减少或中断1,h,心肌梗死,常见诱发血供进一步加重的情况,1、血供急剧中断:斑块破溃、出血、血栓形成、血管痉挛 冠脉急性闭塞,2、,CO,骤降 冠脉血流量减少：休克、脱水、出血、严重心律失常,3、左室负荷剧增、心肌氧耗量增加：劳累、激动、血压剧增,4、血液粘附性增高:饱餐（高脂肪餐）血脂增高，血粘度,，,血小板粘附性增高 血栓形成,病理,一、血管病变,血管狭窄75%以上，单支或多支,LAD,：LV,前壁、心尖部、下侧壁、前间隔、前组乳头肌,LCX,：LV,高侧壁、膈面，,LA,RCA,：LV,膈面、后间隔、,RV，SAN，AVN,二、症状,1、心前区疼痛特点：重、长、汗、怕。,注意：非典型部位的,AP，,老年人可为无痛性,MI（,休克，,HF）,2、,全身症状：发热（1周，38,）,3、,消化道症状：恶心、呕吐、上腹痛,4、,心律失常,（见于,7595%）24,h,内常见,前壁,MI：,室性；当伴,AVB,时表明梗死面广，病情重,下壁：传导阻滞,警告性室性心律失常，当有以下表现时：,频发室早（5次/分）、成对室早或短阵室速、多源性室早、,R-ON-T,室早,均有发生室颤、猝死可能。,5、,低血压和休克,表现：,疼痛缓解后收缩压仍80,mmHg；,伴有烦躁不安、皮肤湿冷，脉细速、多汗、少尿，神志迟钝,原因：,心肌坏死，,CO,下降*,神经发射，周围血管扩张,6、心力衰竭,原因：,心梗后心脏缩舒功能明显减弱，以及收缩不协调,表现：,主要表现为左心衰,当右室梗死可表现为右心衰，,BP,下降,三、体征,1、心脏体征：,心脏扩大，心率快，心包摩擦音，心尖部收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音,乳头肌功能不全，各种心律失常,2、血压：降低,3、,心衰、心律失常、休克体征,实验室和其他检查,一、,ECG：,1、,特征性改变：,宽而深的,Q,波,病理性,Q,波,坏死,ST,段抬高呈弓背向上型,损伤,T,波倒置,缺血,2、动态性改变,数小时内：高大,T,波，二肢不对称,数小时后：,ST,段抬高，弓背向上,数小时2天：病理性,Q,波，逐渐加深，,R,波减低,数日2周：,ST,段逐渐回落至基线，,T,波,平坦、倒置,数周数月：,T,波倒置呈,“,V,”,形,心梗,ECG,定位,前间壁：,V,1,V,3,前侧壁：,V,5,V,7,，AVL,广泛前壁：,V,1,V,5,下壁：,，AVF,高侧壁：,，AVL,正后壁：,V,7,V,8,二、放射性核素：,T,C,坏死心肌结合,热点,TI,与正常心肌结合,冷点,三、,UCG：,作用：了解室壁运动，左室功能,乳头肌功能，室壁瘤,四、实验室检查：,1、,WBC,增高，,ESR,增快,游离脂肪酸增高,2、血、尿肌红蛋白，肌钙蛋白升高,心肌标记物及动态改变*,心肌标记物,开始升高时间,高峰时间,持续时间,cTnT,或,I,312小时,24小时,512天,CK-MB,4小时,1624小时,34天,CPK,6小时,24小时,34天,GOT,612小时,2448小时,36天,LDH,810小时,23天,12周,并发症,1、乳头肌功能失调或断裂,轻者：,HF,顽固性,HF,重者：急性肺水肿，死亡,2、心脏破裂,游离壁破裂,心包积血、压塞，死亡,间隔穿孔,VSD,3、,栓塞：,A,栓塞,：,脑、肾、脾、四肢、,V,栓塞,：,肺动脉栓塞,4、室壁瘤,临床表现及征象：,心界左侧扩大，,心尖搏动广泛，反常搏动,心尖区收缩期杂音（粗糙）,ECG：ST,持续性抬高或恢复后再次抬高,UCG，,心室造影,确诊,临床后果：,顽固性,HF，,顽固性心律失常,5、心肌梗死后综合征,表现：,MI,后数周数月，反复发生心包炎、肺炎、胸膜炎，发热、胸痛症状,机制：,机体对坏死物质的过敏反应,治疗,原则：,保护和维持心脏功能,挽救频死心肌，防止梗死扩大,缩小心肌缺血范围,处理严重并发症,提高生存率，防止,SD,方法,TH+ABC,监护和一般治疗,1、休息：身心休息,2、吸氧：间断、持续,3、监护（,CCU）,4、,绝对卧床12周，23周后鼓励下床,活动,5、低盐低脂饮食,6、保持大便通畅、避免用力排便,二、解除疼痛,度冷丁 50100,mg,肌注,吗啡 510,mg,皮下注射,可待因 3060,mg,硝酸甘油,中医药,再灌注治疗 可极为有效地缓解疼痛,三、再灌注治疗,发病6小时内，使闭塞冠脉再通，心肌得,以再灌注，使,MI,范围缩小，改善预后,1、溶栓疗法：,静脉：尿激酶，20万静推，100150万,静滴（30分钟内）,冠脉：4万推入，3050万（3060分钟）,目前不主张。,重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（,r-tPA)：8mg,静推，42,mg,静滴（30分）,溶栓禁忌症,1、出血倾向,2、年龄70岁，75岁,3、近期内有手术、活动性出血史,4、难以控制的高血压160/110,mmHg,5、发病6小时，但来院时,ST,段仍抬高,6、肝肾功能严重损害,7、半年内有脑血管病史,再通指标,一、直接指标,冠状动脉造影,二、间接指标,1、,ECG,上,ST,段抬高于2小时内回降50%,2、胸痛2小时内基本消失,3、2小时内出现再灌注性心律失常,4、血清酶峰值提前（14小时）,2、经皮冠脉内成形+支架植入术（,PTCA+S）,适用于溶栓失败后或有溶栓禁忌症者,类型：,急诊,PTCA,补救性,PTCA,溶栓失败后,延迟性,PTCA,2,周内,择期,PTCA,三月内,四、消除心律失常,VPB,或警告性,VPB,利多卡因，胺碘酮,VT,：,利多卡因，胺碘酮，同步直流电律,Vf,：,非同步直流电复律,心动过缓,：阿托品,AVB,伴血液动力学障碍,：起搏（一般不需要）,快速室上性,：药物，同步直流电律,五、控制休克,补充血容量,应用升压药,主动脉内球囊反搏,六、心衰处理,参见心衰治疗,七、其他处理：,促进心肌细胞代谢、极化液疗法,-阻滞剂，,CCB，ACEI，,抗凝疗法,右室梗死的处理,右室,MI+,低血压，无左心衰表现时,1.扩容,24小时补液量36,L,PWP,达1518,mmHg,2.禁用利尿剂和扩血管药物,Although volume loading is a critical first step in the management of hypotension associated with RV ischemia,inotropic support(in particular,dobutamine hydrochloride)should be initiated promptly if cardiac output fails to improve after,0.5 to 1 L of fluid has been given.,预后,无并发症,较好,有并发症,较差,预防,预防动脉粥样硬化和冠心病,冠心病者应长期药物治疗,小剂量阿司匹林、双嘧达莫、或噻氯匹定对抗血小板聚集和黏附，预防梗死,应用他汀类药物保护内皮细胞功能、抗炎及降脂治疗,普及心肌梗死知识，及早发现和治疗,AHA,关于,MI,的新诊断标准（00年9月）,1、急性,MI：,1）,（1）,各种心肌标记物,CK、CK-MB、,肌球蛋白、,cTnT、cTnI,典型增高和逐步下降；,（2）同时至少具备下述一种者：,典型的心肌缺血损伤症状；,ECG,出现病理性,Q,波,缺血性,ST,改变；,最近作过再灌注治疗,2）病理学证实急性心肌梗死,2、确立,MI,的诊断标准为：,病理学发现有心肌坏死；,系列,ECG,出现新的病理性,Q,波。,新定义没有建议查总,CK、,转氨酶和,LDH,新标准使许多原不能诊断的,MI,而及早做出诊断,