伤寒CPPT.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,武汉大学人民医院感染科 陈晓蓓,伤 寒（,typhoid fever,）,1,东汉末年瘟疫流行，,“,家家有僵尸之痛，室室有号泣之哀,”,著名医学家张仲景著书,伤寒杂病论,伤寒顾名思义指为寒所伤而导致的一系列症侯群，包括了西医学一系列有畏寒发热症状的疾病,伤寒是一种古老的传染病，现考证可能属,“,伤寒论,”,中缓脉型伤寒,2,1907,年，厨师玛莉,马龙造成,伤寒玛莉,事件，可说是医学史上有名的案例,玛莉是位厨师，她所到之外都引发了伤寒的蔓延，尽管她本人并未患病，但却把所携带的病菌传染给了吃她食物的人,当最终被证实为传播病菌的人后，她被扣留并终生隔离,3,伤寒是由伤寒杆菌（,salmonella,typhi,）,引起的急性肠道传染病,病理改变主要是,全身单核巨噬细胞的增生性反应，尤其以回肠末段集合淋巴结和孤立淋巴结最为显著,持续发热，相对缓脉，神经系统中毒症状，消化道症状，玫瑰疹、肝脾肿大，白细胞减少,是其主要临床表现,夏秋季多见，病后常可获得持久免疫力,4,肠道杆菌沙门氏菌属,D,群,短杆状，有鞭毛，长 3.5,um,，宽 0.5,-,0.8,um,，,能运动,革兰氏染色阴性，无芽孢和荚膜,需氧及兼性厌氧菌，能在普通培养基上生长，含胆汁者生长更佳,病 原 学,5,菌体裂解后产生,内毒素不产生外毒素,有鞭毛,（,H,），,菌体,（,O,）,和表面,（,Vi,）,抗原,并能刺激机体产生相应抗体，有助于诊断,伤寒杆菌可用,Vi,噬菌体分型，已有,100,多个型,，,其中,M,1,有重要意义，带有耐药基因，此基因可由质粒传递，也可由染色体介导,病 原 学,6,世界性疾病，但以热带、亚热带发病率高,与社会经济状况及人们的生活习惯有关,我国、我省为高发区，我市全年均有发病,终年可见，夏秋季多见，发病高峰北方迟于南方,1-2,月,儿童和青壮年多见,流 行 病 学,7,传染源,病人和带菌者（潜伏期和恢复期带菌）,潜伏期病人,-,粪便排菌,病程第,1,周开始,-,尿中带菌,以病程的,2 4,周内传染性最大,约,2 5%,的患者持续排菌,3,个月以上（慢性带菌者）,流 行 病 学,8,传播途径,通过污水、食物、日常生活接触传播,苍蝇、蟑螂起重要媒介作用,水和食物污染是暴发流行的主要原因,流 行 病 学,9,1939 conceptual illustration showing various ways that typhoid bacteria can contaminate a,water well,(center),10,人群易感性,普遍易感,病后有较持久免疫力，再次患病者极少,伤寒与副伤寒之间无交叉免疫,流 行 病 学,11,antibiotics,12,图 伤寒的流行病学分布,Incidence,of typhoid fever,Strongly,endemic,Endemic,Sporadic cases,13,发病与否取决于,伤寒杆菌的,感染量、毒力及人体的免疫力,伤寒杆菌,内毒素,是主要致病因素,发 病 机 制,14,伤寒杆菌,污染水、食物,胃被杀灭,小肠,淋巴管,巨噬细胞吞噬 回肠集合淋巴结,孤立淋巴滤泡,繁殖 肠系膜淋巴结,胸导管,入血（第一次菌血症）,肝、胆、脾、胆囊、肾、骨髓,入血（第二次菌血症）,内毒素,临床症状,伤 寒 发 病 机 制,15,潜伏期：,7 23,日，一般,10,日左右,食物型暴发流行可短至,48,小时，水源型暴发流行可长达30,天,典型病例有四期经过，近年不典型病例较多,临 床 表 现,16,初期（侵袭期）,病程第,1,周,缓慢起病，发热，体温呈梯形上升，,5 7,天内体温可达,39 40,，可有畏寒，寒战少见，退热时出汗不明显,全身不适、食欲减退、乏力、纳差、咽痛、咳嗽,临 床 表 现,17,极期（典型表现期）,病程的第,2 3,周，出现伤寒的典型表现,发热：持续高热，稽留热型多见，少数呈驰张热、不规则热，持续,10 14,天消化系统症状,食欲不振、腹部不适、腹胀、便秘、少数病人可有腹泻，右下腹有压痛,临 床 表 现,18,神经系统症状,神志恍惚，表情淡漠，呆滞迟钝，听力下降,重者可有谵妄或昏迷，病理反射等中毒性脑病表现神经症状多随体温下降而逐渐恢复,临 床 表 现,19,循环系统症状,相对缓脉（体温每升高,1 ,，脉搏增加少于,15 20,bpm,）和重脉、中毒性心肌炎,肝脾肿大（肋下,1 3 cm,）,和肝功能异常,临 床 表 现,20,相对缓脉,21,皮疹,玫瑰疹 病程的,7 13,日,淡红色斑丘疹，直径,2 4 mm,，,压之褪色,多见于胸、腹、背部及四肢，,2 4,日消退,白痱,水晶型汗疹，多见于出汗较多者,临 床 表 现,22,玫瑰疹,23,玫瑰疹,24,缓解期,病程第,3 4,周,体温波动并渐下降,中毒症状减轻，食欲开始好转，腹胀逐渐消失,肿大的的肝脾回缩,该期仍有发生肠出血、肠穿孔的危险,临 床 表 现,25,恢复期,病程第,5,周,体弱、有慢性病，合并急性血吸虫病者病程较长,体温正常，食欲恢复，脱发,多种中毒症状消失,1,个月左右完全恢复健康,临 床 表 现,26,普通型：具有上述四期典型临床经过,轻 型：早期有效治疗、注射过疫苗，儿童多见,迁延型：发热持续不退，尤以合并血吸虫病,/,其它慢,性病患者多见,逍遥型：中毒症状轻，不易察觉，患者可照常工作，,部分病例以肠出血或穿孔为首发症状,暴发型：起病急骤，毒血症症状严重，如不及时抢救,常在,1 2,周内死亡,临 床 分 型,27,婴幼儿伤寒不典型,起病急，驰张热多见,恶心、呕吐、腹胀等胃肠症状明显,肝脾肿大常见,易合并支气管炎,/,肺炎，肠出血,/,肠穿孔少见,学龄期儿童症状与成人相似，多属轻型，病程较短,小 儿 伤 寒,28,发热不高，易虚脱,神经系统及心血管系统症状严重，常合并支气管肺炎和心力衰竭,常有胃肠功能紊乱和记忆力减退,病程迁延，症状不典型，恢复慢，病死率较高,老 年 伤 寒,29,复发（,relapse,）,有些伤寒病人热退后,1 2,周再次现临床症状，与初次发作相似，血培养再度阳性,其原因是病灶内的细菌尚未完全清除，当机体抵抗力下降时，细菌再度繁殖，并再次侵入血流有关,复发病情多较第一次轻，病程短，并发症少,30,再燃（,recrudescence,）,部分伤寒患者在进入恢复期以前，体温尚未降到正常而再度升高，,5 7 d,后方正常，血培养可阳性，称为再燃,再燃时症状加剧，其原因与菌血症尚未完全控制有关,31,肠出血,发生率,2 8%,病程的,2 3,周多见,出血量多少不定，出血量大者有失血性休克表现,饮食不当、腹泻为常见诱因,并 发 症,32,肠穿孔,发生率,3 4%,，多在病程的,2 3,周,好发于回肠末端,出血和急腹症的表现,肝浊音界消失和膈下游离气体,体温升高，白细胞总数及中性升高,并 发 症,33,中毒性肝炎 肝肿大，压痛，肝功异常,中毒性心肌炎,病程,23,周多见，多见于严重毒血症者,心律加快，奔马律，,BP,偏低，,P R,间期延长，,T,波改变，,S-T,偏移,并 发 症,34,溶血性尿毒综合征,病程,1 3,周，溶血性贫血，肾功能衰竭,纤维蛋白降解产物增加，血小板减少，,RBC,碎裂,由伤寒杆菌内毒素诱使肾小球微血管凝血所致,并 发 症,35,其他,中毒性脑病、支气管或支气管肺炎、急性胆囊炎、血栓性静脉炎、,DIC,等,并 发 症,36,一般检查,血象 白细胞数正常或下降，中性减少，嗜酸粒细胞减少或消失，其消长情况可视为判断疗效的指征之一,血小板计数一般正常,/,稍低,尿常规 轻度蛋白尿，偶见少量管型,粪便检查 肠出血时,OB,（,+,）,实 验 室 检 查,37,细菌学检查,血培养,1 2,周阳性率高，可达,80 90%,骨髓培养 在整个发热期间均可阳性，阳性率高于血培养，第,1,周高达,90%,，较少受抗菌药物的影响,大便培养 从潜伏期起可获阳性，,3 4,周高达,80%,，病后,6,周阳性率下降，,3%,患者排菌超过一年,小便培养,3 4,周阳性率较高，注意避免粪便污染,实 验 室 检 查,38,肥达反应（,Widals,reaction,）,原理：用已知的抗原检测未知的抗体,“,O”,抗体效价,1,：,80,，“,H”,抗体效价,1,：,160,为阳性,多次重复检查，凝集效价逐渐递增诊断意义更大,“,O”,抗体出现早，消失快，半年转阴,“,H”,抗体出现晚，可持续阳性数年,伤寒、副伤寒甲、乙、丙之“,O”,抗相同，但,“,H”,各异,实 验 室 检 查,39,评价肥达氏反应的注意点,单纯“,O”,升高，可能为病程早期,单纯“,H”,升高，可能为患过伤寒，或接种过伤寒疫苗,上述伤寒患者“,O”,及“,H”,始终阴性，可能感染轻或早期有效的抗菌治疗以及皮质激素的治疗使特异性抗体的生成受到影响,实 验 室 检 查,40,评价肥达氏反应的注意点,伤寒沙门氏菌与,A,群沙门菌的“,O”,、”,H”,抗原有交叉反应,血吸虫、败血症、结核、风湿及溃结可出现假阳性反应,机体免疫反应低下者可不形成特异性抗体,Vi,抗体的检测用于伤寒慢性带菌者的调查,实 验 室 检 查,41,其它免疫学检查,被动血凝试验（,PHA,）,对流免疫电泳（,CIE,）,协同凝集试验（,COA,）,免疫荧光试验（,IFT,）,酶联免疫吸附试验（,ELISA,）,实 验 室 检 查,42,分子生物学诊断方法,DNA,探针（,DNA probe,）,聚合酶联反应（,PCR,）,实 验 室 检 查,43,诊断依据,流行病学资料：流行季节、卫生习惯、伤寒病人接触史,临床表现：持续发热、相对缓脉、表情淡漠、肝脾肿大、玫瑰疹,实验室检查：,WBC,，,嗜酸性粒细胞消失、骨髓象中有伤寒细胞,诊 断 与 鉴 别 诊 断,44,血、骨髓、尿、粪便及玫瑰疹刮取物中，任一标本分离到伤寒杆菌,血清特异性抗体阳性，肥大反应,“,O”,抗体效价,1,：,80,，,“,H”,抗体效价,1,：,160,为阳性，恢复期效价增高,4,倍以上,诊 断 标 准,45,恶性疟疾：起病急，不规则高热，畏寒寒战，出汗，贫血，血涂片找到疟原虫,钩体病：疫水接触史，眼结合膜充血，全身酸痛，腓肠肌压痛明显,斑疹伤寒：虱咬史，冬季多见，起病急，脉快，结膜充血、头痛,诊 断 与 鉴 别 诊 断,46,粟粒性结核病：结核接触史，发热不规则，盗汗,革兰氏阴性杆菌败血症：原发病灶，全身中毒症状，白细胞不高，但中性高,恶性组织细胞病：高热，不规则热，出血，贫血，全血细胞减少，骨髓中找到恶组细胞,诊 断 与 鉴 别 诊 断,47,一般治疗,隔离与休息,护理与饮食,对症处理,治 疗,48,氯霉素,已用,40,年，功不可没,仍有价值,1.5 2,克,/,日,/,成人,部分病例有效，易获得、价廉、须密切观察血象等变化,但毒性大、耐药菌株增多、复发率较高,治 疗,49,50,喹诺酮类,简史 第一代 萘啶酸,第二代 吡哌酸,第三代 氟哌酸,机理 作用于,DNA,螺旋酶,种类选择：氧氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星,剂量 氧氟沙星,0.4 Bid,、,左氧氟沙星,0.2 Bid,、,环丙沙星,0.2,Tid,治 疗,51,喹诺酮类,疗程：,10 14,天，或热退后一周,疗效：,5,日左右退热，疗效可达,95 100%,复发：低于氯霉素,优点：抗菌谱广，耐药低，体内分布广，可口服,不良反应：胃肠不适、失眠、日光性皮炎、皮疹、跟腱炎等,治 疗,52,喹诺酮类,耐药问题 已有耐药报告，原因为,DNA,螺旋酶变异，多见于,A,亚单位基因，尤以第,83,、,87,位点为多发，这种耐药基因多有质粒携带，也可经染色体介导,禁忌 孕妇、哺乳妇女、儿童、严重的肝肾功能障碍、对本类药过敏者,治 疗,53,头孢菌素类,第二、三代均有效，但以第三代品种多，疗效好,疗程同喹诺酮类，疗效与之亦相似,缺点：部分菌株耐药，价格昂贵,治 疗,54,复方磺胺甲基噁唑,SMZ+TMP,复合制剂,400 mg+80 mg,不良作用：干扰叶酸代谢,疗程同前述药,不足之处：疗程较差，不良反应多，仅作辅助或备选,治 疗,55,肠出血,严格卧床休息、禁食,密切观察血压、脉搏、神志、便血等情况,止血、输血、对症、必要时外科治疗,肠穿孔的治疗,提高警惕，早期诊断、外科治疗,并 发 症 的 治 疗,56,中毒性心肌炎,支气管炎和支气管肺炎,中毒型肝炎,慢性带菌者的治疗,首选喹诺酮类,胆囊切除术,其他并发症的治疗,57,有效的抗菌治疗已使预后大为改观,老年、婴幼儿、营养不良者预后差,严重并发症，如肠出血、肠穿孔、心肌炎等预后差,预 后,58,控制传染源,切断传播途径,提高人群免疫力,预 防,59,Thank you for your attention,！,60,