护理文书1(学生).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,护理文书书写规范,内 容,护理文书的管理制度,体温单的记录要求,医嘱单的记录要求,护理记录的书写要求,1,2,3,4,护理病历,护理病历是护理人员在护理活动过程形成的文字，符号，图表等资料的总和。,主要包括首次护理记录单，体温单，医嘱单，护理记录单。,医疗事故处理条例,第十条：患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、,体温单、医嘱单、,化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、,护理记录,以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料,护理文件的管理制度,书写要求,管理要求,护理病历书写的基本规则和要求,书写,客观、真实、准确、及时、完整,护理记录,书写使用,蓝黑墨水笔,，,体温、脉搏,曲线用,蓝色及红色签字笔,使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文,文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用划双线在错字上,（在相对应行内签名），,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字,护理病历书写的基本规则和要求,病例书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用,24,小时制,记录。,按照规定的格式和内容书写，并由相应的护士签名。,实习期或试用期护士书写的护理病历，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅并签名,.,进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理病历。进修护士书写的护理病历必须由本院执业护士修改并签名,上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的护理病历的责任。修改和补充时用红笔，修改人员签名并注明修改日期。须保持原记录清晰、可辨,因抢救急危重患者，未能及时书写护理病历，有关护士应当在抢救结束后,6,小时,内据实补记，并加以注明,护理病历书写的基本规则和要求,建立护理记录质量控制标准，危重病人护理记录随时检查，保证记录真实性。,重视护理记录书写过程质量控制，护理记录重点是专科观察（疾病变化、治疗效果、用药效果）和护理行为（护理操作、安全措施等）。,住院病历是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止偷窃、抢夺病历资料。,管 理 要 求,病历在解决争议过程中负有举证责任，严格病历管理。严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历,住院病历：一般由医院管理，病人有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料在发生争议时，共同封存,门诊病历：在医疗机构建成由病历档案的门诊病人，由医疗机构保管，未建有病历档案，由病人自己保管,健全相关资料的保存制度，病人和家属知情和选择的证明材料，护理差错、意外的报告材料,管 理 要 求,护理资料的复印：可复印体温单、护理记录单,;,不可复印,医嘱治疗执行单、交班本等,护理记录必须按照,医疗机构病历管理规定,的要求严格管理，保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一并保存,治疗执行单各病区要妥善保管，,严格执行“谁执行谁签名”的规定,，各种执行单保管时间为一年，按照时间顺序放置，以利于查询,各护理记录单元可根据专科特点，提出修改护理文件书写格式的要求，经护理部同意后，方可在临床使用,管 理 要 求,体 温 单,体 温 单,楣栏及日期、日数、时间的填写要求：,楣栏：,姓名、年龄、性别、入院日期、病区、床号、住院号。入院日期的填写格式为年,-,月,-,日，例如,2008-6-6,。转科,/,床的填写格式：在楣栏原病区后加箭头“”并写上转至的病区,/,床。例如：病人从儿科转到小儿外科，病区：儿科小儿外科，床号,15,30,日期：,每页第一日填写格式为年,-,月,-,日（例如,08-6-6,），其余,6,天，只填写日期；如遇到新的月份，应填写月,-,日；如遇到新的年度，应填写年,-,月,-,日,住院日数：,从入院当天起填写，入院当天为第,1,天，连续写到出院,手术或产后日数（用红笔填写）：,手术当日写,0,，次日开始记数，连续填写,10,天；如遇第,2,次手术，则停写第,1,次手术日期，改为,-0,，依次填写至手术后第,10,天止,时间：,体温单绘制一般,4,小时为一间隔。如,2-6-10-2-6-10.,上午、下午隔开。绘制原则：就近不就远体 温 单,40,横线以上的填写内容（,用红笔填写,）：,在相应的时间内，纵向顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡，除手术不写时间，其他均应写出相应时间，要求具体到时和分，转入时间由转入病区填写。填写死亡时间要与医生一致。竖折号只占一格,入 手 出 分 转,死,院 术 院 娩 入,亡,九,十 一 二 四,时,时 时 时 时,十,十 十 十 五,分,分 分 分 分,患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应手续，护士方可在体温单上注明。擅自离院应写在护理记录单上。,转科：在楣栏病区后加箭号“”并写上转至的病区。例：如病人从消化内科转入胃肠外科，病区：消化内科胃肠外科,体 温 单,40,横线以下的内容填写：,体温记录法,脉搏记录法,呼吸记录法,体温记录方法,每小格,0.2,（摄氏）,蓝签字笔,填写，（,）口温，（,）腋温,（,）肛温,蓝线,相连，若体温在粗线上不必连接,物理降温,30,分钟测得的体温以,表示，用,红虚线,与降温前温度相连,(,红线吊灯笼,),体温低于,35,，在,35,以下用蓝笔写“,体温不升,”,复测体温在原体温上方用“,v,”（,verified,）表示核实,34,35之间用蓝笔写“,拒测,”、“,外出,”、“,请假,”,，前后两次体温断开不连接,脉搏记录方法,每小格表示,4,次,脉率，,心率，用红线相连,脉率与腋温重叠,（,）,；与肛温重叠,（,）,；与口温重叠,（,）,表示,脉搏短促患者同时测脉搏、心率，并在体温单上描绘结果，以,表示心率，,表示脉搏，头尾用红线连接,呼吸记录方法,护理管理工作指引中呼吸不做常规测量,呼吸次数用数字表示，用红笔在呼吸栏相应时间内填写，相邻两次之间上下错开，先上后下,人工辅助呼吸的病人用蓝笔在,35,以下，相应的时间格内写上,“,辅助呼吸,”,或,“,停辅助呼吸,”,20,20,20,20,20,20,20,20,体温单下栏记录方法,下栏内容包括：总出入液量、大便、血压、体重、皮试、其他等，因已注明单位，只填写数字即可,下栏各项除皮试阳性填写,（,+,）,外，其余各项均用蓝（黑）笔填写,总入液量、排出量记录法：每24,小时统计一次总量），并将总量填入体温单下栏的“总入液量”、“排出量”栏内。观察、测量和记录时，保证量和时间的准确,尿量记录法：导尿量以,ml/C,”（,Catheterization,C,）记录之。小便失禁用“,*,”表示,体温单大便的记录方法,大便次数,：,24,小时统计,1,次，,7am-7am,的大便次数，填写在相应表格内,大便失禁或假肛，则用,“*”,记录,灌肠后排便的记录法：,“,E,”,1.,灌肠后排便,1,次，记录为,1/E,（,Enema,，,E,）,2.,灌肠后无大便，记录为,0/E,3.,灌肠前有,1,次大便，灌肠后又有大便,2,次，记录为,1 2/E,4.,清洁灌肠后大便多次，记录为：*,/E,服泻药：,“,/D,”,2,E,体温单血压、体重的记录方法,入院当天应有血压、体重的记录，血压单位为“,mmHg”,入院时或住院期间因病情不能测量体重时，用“平车”或“卧床”表示,血压、体重每周至少记录一次,其他：根据医嘱或病情需要可将,24,小时痰量、呕吐量、身高、腰围、特殊治疗等记入其他栏内,皮试阳性如何记录？,在体温单、医嘱单、床头卡、一览表、病历夹作记录,例：正面：,PG-Na,（）,123456,背面：,青霉素钠皮试阳性,李 明,2010-6-25 9:20,医嘱和医嘱单,医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令,医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写,医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟,医嘱不得涂改。临时医嘱需要取消时，应当用红笔在医嘱第二个字上重叠书写“,取消,”字样并,在空白处,签名,一般情况下，医师不得下口头医嘱。因抢救急危重患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱,医嘱和医嘱单,医嘱单分长期医嘱单和临时医嘱单,长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名,长期医嘱内容的顺序为：护理常规，护理级别，病危或病重，隔离种类，饮食种类，体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法,临时医嘱单包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等,临时医嘱是医师根据病情随时决定的一次性治疗或抢救医嘱，包括出院带药。临时医嘱只执行一次，包括内服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和皮试等。,医嘱和医嘱单,医嘱的种类：,长期医嘱：有效时间在,24,小时以上，,医生注明停止时间后即失效。,临时医嘱：有效时间在,24,小时以内，应在短时间内执行，有的需要立即执行，一般只执行一次。,备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种。长期备用医嘱有效时间在,24,小时以上，须由注明停止时间,医嘱单书写要求,医嘱应当紧靠日期线书写，不得空格；同一患者若有数条医嘱，且时间相同，,只需第一行和最后一行写明时间,余项用直线连接,时间相同的多条医嘱，签名者,只需第一行和最后一行采用封头、封尾签名,，余项用直线连接；,临时医嘱注明执行时间、执行者签名,重整医嘱在,最后一项医嘱下面用,红笔划线,，表示以前医嘱一律作废；,线下正中,用蓝黑墨水笔标明,“手术后医嘱”、“转科医嘱”、“整理医嘱”,重整医嘱应抄录有效的长期医嘱及原医嘱起始日期和时间，医师签名,护理记录,护理记录是护士对住院病人在整个住院期间的病情观察、采取的护理措施以及护理效果的真实、客观、实时的记录。包括：,首次护理记录,表格式,病程护理记录,文字式,首次护理记录单,首次护理记录单是责任护士对新入院患者进行的首次全面评估的护理记录单,内容包括,:,一般资料、护理评估、入院告知、,入院处置,在本班内完成，如遇特殊情况不能及时评估时,可在患者入院,8,小时内完成,完成后须经上级护士审阅、修改、补充并签名,采取选项打“,”的方式填写，要求填写无漏项、准确,首次护理记录单,通用版首次护理记录单,表格式护理记录单,通用版,护理,记录单,病程护理记录单,病程护理记录是指对病人住院期间的护理过程的经常性、连续性的记录,由责任护士或当班护士书写,首次护理记录单和护理记录单页码按住院时间顺序连续编置,表格式的护理记录单融合了“一般护理记录”和“危重患者护理记录”，因此同一病人不用转换,表格式护理记录单,内容按真实情况填写,日期按照“,年,-,月,-,日”模式填写，首行日期分上下书写，上为年份，下为月,-,日,如,2011,6-7,相同年份只需在每月的起始书写，后续的日期只需书写“月,-,日”,多时间点记录时，除首次书写日期外，后续记录只需书写时间，必须具体到分钟（采用,24,小时制），如“,23:10”,表格式护理记录单,常规部分：,生命体征：在相应格内写数据，不须写单位，如血压栏内填,120/80,。,出入量：在相应栏内记录名称、量、性质。如腹腔引流淡红色液体,100ml,在“出”的栏内记录“腹腔引流”，性状栏内记录“淡红色”，“量”栏内记录,100,即可,特殊情况部分：根据医嘱和病情变化、指标或护理措施等，可在特殊情况”栏内作补充说明,表格式护理记录单,专科部分：,表格中未列出的项目，可在空格栏处添加。责任护士应该根据专科特点和实际患者的需要提出观察病情的重点项目，并在空白处添加，以指导其他各班的责任护士观察和关注患者的重点问题，保证护理工作的连续性。,护理记录范围,患者病情不稳定,病情随时发生变化,护士应密切观察做好记录,外科手术后,一级护理患者病情不稳定、特殊患者,责任护士应做好病情观察和护理措施,并做好记录,进行特殊浸入性的护理技术,操作者对评估、告知及效果应准确记录,护士对患者进行特殊检查后观察和护理措施到位,并做好记录,医嘱需要或护理组长以上人员认为需要记录的情况,护理记录的书写要求,原则：客观、真实、及时、准确、完整,日间、夜间均用蓝黑墨水笔记录,书写时间：特别强调,“,实时性,”,及时依时间顺序记录：病情变化、所采取的护理措施及效果,病程记录应当反映护理工作的连续性,护士必须签全名（,由老师审阅并签名：,学生,/,老师）？还是老师,/,学生,时间采用,24,小时制，具体到分钟,24,小时出入量总结：夜班护士早上,7,时记录,使用医学术语,护理记录单必须使用医学术语,拉肚子 腹泻,拉水 黄色水样便,脚肿 下肢水肿,口语,医学术语,几种情况的记录格式和内容,术前护理记录内容,：,术前一天应了解病人诊断，观察并记录生命体征、病情和心理状态,术前准备情况（备皮、配血、药物过敏试验术前健康教育执行情况,术前用药和病情变化（发热、月经）,术后护理记录内容：,重点记录麻醉方式、手术名称、返回病室时间、麻醉清醒状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况,术后医嘱执行情况,术后病情变化、康复指导、病人情绪变化、对护理的需求等,？术后回室：应记录回室时病人的情况，,不需记录手术过程的相关内容，,如：麻醉方式、手术名称等,出院病人护理记录内容：,出院病人不须写出院小结，只在护理记录上写“患者已办理出院手续，予出院指导”字样即可,手术专科护理单,术前准备单,手术安全核对单,手术护理记录单,专科护理记录单,专科护理记录单,专科护理记录单,例：表格式护理记录,手术专科护理单,专科护理单,一般资料：综合科、,10,床、张宁，男、,50,岁，住院号：,432780,2011,年,6,月,29,日上午,9,时,55,分入院,入院时情况：,BP:120/60mmHg,、,T:36.5,、,P:84,次,/,分、,R:18,次,/,分、体重：,50,公斤,6,月,30,日请假,7,月,1,日行术前准备：普鲁卡因皮试阴性、青霉素钠阳性,1pm T,：,37,、,P,：,80,、,R,：,16,7,月,2,日,10am,行手术，,2pm,返病房,术后情况：停留人工肛、尿管，,2pmT,：,37,、,P,：,88,、,R:20,6pm T,：,39,、,P,：,96,、,R:18,，予冰敷头部,6:30pm T,：,38.4,，,11pmT,：,38,，,P,：,90,、,R,：,16,7,月,2,日尿量共,2000ml,7,月,3,日出现脉搏短拙：,7am T:37 P:86/100 R:20,11am T:36.8 P:90/102 R:22,2pm T:37.2 P:84/106 R:24,6pm T:37 P:90/102 R:22,10pm T:37.1 P:90/104 R:20,7,月,4,日,9am,又行第二次手术；,7,月,5,日,11am20,分转,ICU,治疗,课后测验,谢谢大家！,