肝癌门脉高压.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,腹部疾病病人的护理,原发性肝癌,原发性肝癌是指自肝细胞或,肝内胆管细胞发生的癌肿，,是我国常见的恶性肿瘤之一，,分别占男、女恶性肿瘤的第,三、四位，高发于东南沿海,地区，以,40,49,岁男性多见,概述,病因及发病机制,可能与以,下因素有关,国际上公认的公式,HBV 0rHCV,肝 硬化,肝癌,大体分型,巨块型,结节型,弥漫型,病理分类,巨块型,结节型,弥漫型,癌块,大于,10cm,者，容易出血、坏死，引起肝破裂、易手术切除、愈后好,肿块直径在,5cm,左右，常伴肝硬化,少见、常伴肝硬化、常,因,肝功能衰竭死亡,组织学分型,肝细胞型,胆管细胞型,混合型,病理分类,我国以肝,细胞性为主,肝细胞癌,巨块型,肿块直径,2cm,者,肿块直径在,2,5cm,肿块直径在,5,10cm,病理分类,直径大小,微小肝癌,小肝癌,大肝癌,巨大肝癌,肿块直径大于,10cm,直接蔓延,膈肌、胸腔,血行转移,多为,肝内转移,，,最早也最常见，,侵犯门静 脉及分支并形成瘤栓。,亦可出现,肝外,血行转移至肺、骨、脑,淋巴转移：,肝门淋巴结最为常见,种植转移：,腹膜、卵巢,转移途径,肝脏转移瘤,肝癌的病理切面,肝癌结节破裂出血,急腹症表现,临床表现,肝区疼痛,多为首发症状，持续性钝,痛、刺痛、胀痛，夜间、劳累,后加重，可牵涉至右肩背部,肝肿大,为中、晚期肝癌最主要的,体征，肝进行性增大，质地较硬，表面高低不平，有结节或肿块，显著者右上腹或右季肋部明显隆起,其他症状,是癌组织产生某些内分泌激素物质所引起,，,自发性低血糖症、红细胞增多症、高血钙、高血脂等伴癌综合征。,并发症,肝性脑病，上消化道出血，癌肿,破裂出血及继发感染等,消化道症状,食欲不振、恶心呕吐、腹泻,全身症状,持续低热、或不规则性发热、抗生素无效、晚期体重进行性下降，伴有贫血、黄疸、腹水、出血、浮肿等恶病质表现,(,图,),肝癌并腹水,实验室检查,血清甲胎球蛋白（,AFP,）：,是当前诊断原发性肝癌常用且十分,重要,的方法,在排除妊娠和生殖腺胚胎瘤的基础上，,AFP,检查诊断肝细胞癌的标准为：,AFP,大于,500g/L,持续,4,周,AFP,由低浓度逐渐升高不降,AFP,在,200g/L,以上的中等水平持续,8,周,血清酶学及其他肿瘤标记物检查,辅助指标,辅助检查,影像学检查,B,超检查,CT,和,MRI,检查,放射性核素肝扫描,选择性动脉造影或肝动脉造影,细针肝穿刺细胞学检查,腹腔镜探查 必要时做,辅助检查,早期诊断、早期治疗，以,手术治疗,为主，辅以其他,综合治疗,处理原则,手术治疗是目前治疗肝癌最有效的方法，主要采用肝切除术（肝叶切除、半肝切除、肝三叶切除或局部肝切除等），不能切除可采用肝动脉结扎或肝动脉栓塞,后退,主要有放射治疗和化学药物治疗，化疗的方法有：全身化疗、肝动脉插管化疗、免疫治疗、局部注射无水酒精或抗癌药物等,疼痛 与癌肿进行性肿大，肝包膜张力增加有关,恐惧 与担心疾病预后有关,营养失调（低于机体需要量）与癌肿消耗有关,体液不足 与肝功能障碍、腹水有关,潜在并发症,出血，肝昏迷，胆汁瘘，膈下感染,护理诊断,术前护理,一般护理 加强营养、鼓励饮食,疼痛护理 止痛、术后,48,小时半卧位,心理护理,护理措施,术后护理,一般护理,病情观察,体液平衡的护理,引流管的护理,预防感染,肝性脑病的预防和护理,对此类病人应注意：避免肝性脑病的诱因；禁用肥皂水灌肠；口服新霉素或卡那霉素；使用降血氨药物；给与富含支链氨基酸的制剂肝昏迷者限制蛋白质摄入；便秘者可口服乳果糖,护理措施,上消化道出血、高蛋白饮食、感染、便秘、应有麻醉剂、镇静催眠药剂手术,肝动脉插管化疗病人的护理,向病人解释肝动脉插管化疗的目的及注意事项。,做好导管护理,拔管后，加压压迫穿刺点,15,分钟病卧床休息,24,小时，防止局部形成脓肿,健康教育 避免进食霉变食物，特别是豆类，积极治疗肝炎，肝硬变。,护理措施,健康教育,避免进食霉,变食物，特,别是豆类，,积极预防治,疗肝炎，肝,硬变。,门静脉高压病人的护理,正常门静脉压力,:,13,24cmH,2,O,。,门静脉血流受阻，血液瘀滞，,门静脉压力持续升高,24cmH,2,O,时，称为门静脉高压症。,门脉解剖概要,门静脉主干由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成。脾静脉,收集肠系膜下静脉的血液。,在肝门处门静脉分支，其小分支和肝动脉小分支的血流汇合于肝小叶的肝窦，然后流入肝小叶的中央静脉、肝静脉，进入,下腔静脉,。,肝脏血供,70,75,来自门静脉，,25,30,来自肝动脉，由于肝动脉压力和含氧量高，门静脉和肝动脉对肝的供氧比例各占,50,。肝是人体唯一享受,双重,血液供应的器官。正常肝血流量,1500ml/min,，,约是心输出量的,20%-25%,。,无瓣膜，其压力通过流入的血量和流出阻力形成并维持。,门静脉和肝动脉之间关系密切：当门静脉血流增加，肝动脉血流就减少；如门静脉血流减少，肝动脉血流即增加。,门静脉特点,门静脉系统,和腔静脉之,间有四个交,通支。,即胃底、食管,下段交通支,直肠下端、,肛管交通支,前腹壁交通支,腹膜后交通支,食管静脉丛,门静脉,附脐静脉,肠系膜上静脉,肠系膜下静脉,直肠静脉丛,主要由肝硬变引起,90%,以上,南方地区主要是血吸虫性肝硬化,其他地区主要是肝炎后肝硬化,病因及病理,病因,门静脉系统无静脉瓣，其压力通过流入的血量和流出阻力形成并维持。门静脉血流阻力增加，常是门静脉高压症的,始动因素,。,主要有以下病理改变：脾肿大，脾功能亢进；交通支扩张；腹水。,病因及病理,病理,脾肿大,，,70%-85%,可出现,500-1000g,脾功能亢进,：贫血、白细胞和血小板减少,呕血和黑便,腹水,其它,肝肿大、黄疸、前腹壁静脉曲张、痔,、,蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育等,临床表现,肝脏是人体性激素代谢的调节和灭活器官，特别是由人体性器官分泌的,雌,激素，必须经过肝脏后才能使功能减弱或使活性消失。当肝脏发生病变时，对,雌,激素的灭活能力下降，结果造成,雌,激素在体内大量堆积，,引起体内小动脉扩张。,肝掌,蜘蛛痣,海蛇头,血常规,肝功能检查,影像学检查,B,超,食管吞钡,X,线检查和内镜检查,腹腔动脉或肝静脉造影,辅助检查,食管下段静脉曲张,虫蚀样改变,处理原则,食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗,非手术治疗,常规处理 绝对卧床休息；立即建立有效的静脉通路；维持呼吸道通畅 药物止血 应用内脏血管收缩剂（垂体后叶素）,内镜治疗,三腔管压迫治疗,经颈静脉肝内门体分流术,手术治疗 有分流术和断流术两种手术方法,门体分流术,将门静脉系统,血流，通过血,管吻合，引人,体静脉系统，,降低门静脉压,有利于上消化,道出血的控制,和预防,肠系膜上,-,下腔静脉“桥式”分流术,中心性脾,-,肾静脉分流术,远端脾,-,肾静脉分流术,门,-,腔静脉,“桥式”分流术,断流术,贲门周围血管离断术,1.,胃支,2.,食管支,3.,高位食管支,4.,异位高位食,管支,5.,胃短,V,6.,胃后,V,7.,左膈下,V,腹水的外科治疗：肝移植、,TIPS,（肝内门体分流术）,单纯脾肿大，脾功能亢进的外科治疗,脾切除术，伴有食管、胃底静脉曲张破裂出血病史，脾切的同时作贲门周围血管离断术,肝移植,处理原则,护理诊断,体液不足,体液过多,营养失调,潜在并发症：上消化道大出血，术后出血，肝性脑病，静脉血栓形成,知识缺乏,护理措施,护理措施,非手术治疗病人的护理,一般护理,（,1,）绝对卧床休息,（,2,）心理护理,（,3,）口腔护理,恢复血容量,止血,（,1,）局部灌洗,（,2,）药物止血,（,3,）三腔管压迫止血,（,4,）手术,病情观察,三腔管压迫止血的护理,预防肝性脑病：服用新霉素、链霉素,心理护理,三腔管,压迫止血,原理：,利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，以达止血目的；,适应证：,对血管加压素或内镜治疗食管胃底静脉曲张出血无效的病人；,构造：,一腔,通圆形气囊，充气后压迫胃底；,一腔,通椭圆形气囊，充气后压迫食管下段；,一腔,通胃腔，经此腔行吸引、冲洗和注入止血药。,将食管气囊和胃气囊注气约,150ml,和,200ml,三腔管,压迫止血,准备：,检查,解释,插管方法：,管壁涂石蜡,经一侧鼻孔或口腔插入,嘱,病人吞咽,插入,50,至,60cm,抽得胃液,向胃气囊注入空气,150200ml,钳夹管口,向外提拉管端悬以,0.5kg,重物,观察若仍有出血再向食管气囊注入,100150ml,气体；,置管后的护理：,卧位,松紧适度,观察并记录引流液量、色,床旁备剪刀,拔管,术前,23,天口服肠道不吸收的抗生素，以减少肠道氨的产生、预防术后肝性脑病；,术前,1,日晚作清洁灌肠，避免术后因胀气而致血管吻合口受压；,脾肾分流术前要明确肾功能是否正常；,手术治疗病人的护理,术前准备,术后护理,（,1,）一般护理,卧位与活动,饮食,（,2,）病情观察,（,3,）引流管的护理,（,4,）保护肝 吸氧、护肝片,（,5,）并发症的观察及预防,肝性脑病（最危险）,静脉血栓的形成,分流术后,48,小时取平卧位，,2,至,3,日改半卧位，需卧床一周,术后勿用维生素,K,等止血药,若血小板超过,60010,L,行抗凝治疗,9,向病人说明休息、饮食与门静脉高压症的发病有密切的关系，避免劳累和较重的体力活动。,禁酒、烟，少喝咖啡、浓茶，避免粗糙、干硬、过热、辛辣食物，以免损伤食管和胃粘膜，诱发出血。,注意自我保护，用软牙刷刷牙，避免牙龈出血；防外伤。,按医嘱服用保肝药物，定期复查肝功。,保持心情舒畅，避免情绪波动诱发出血。,健康教育,作 业,1.,肝癌病人的,临床表现,2.,门静脉高压,病人术后护理,胃底、食道下段交通支,:,门静脉血流经胃冠状静脉，胃短静脉通过食道静脉丛与奇静脉相吻合；血流入上腔静脉。直肠下端、肛管交通支,:,门静脉血流经肠系膜下静脉，直肠上、下静脉与肛管静脉丛吻合，流入下腔静脉。腹壁交通支,:,静脉经脐旁静脉与腹壁上、下深静脉吻合，血流入上、下腔静脉。腹膜后交通支,:,肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉支吻合。,1,胃短静脉,2,胃冠状静脉,3,奇静脉,4,直肠上静脉,5,直肠下静脉、肛管静脉,6,脐旁静脉,7,腹上深静脉,8,腹下深静脉。,门静脉与腔静脉之间的交通支,胃底、食道下段交通支,:,门静脉血流经胃冠状静脉，胃短静脉通过食道静脉丛与奇静脉相吻合；血流入上腔静脉。直肠下端、肛管交通支,:,门静脉血流经肠系膜下静脉，直肠上、下静脉与肛管静脉丛吻合，流入下腔静脉。腹壁交通支,:,门静脉经脐旁静脉与腹壁上、下深静脉吻合，血流入上、下腔静脉。腹膜后交通支,:,肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉支吻合。,门静脉与腔静脉之间的交通支,