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急诊外科培训系列-急腹症的处理课件.ppt

1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急 腹 症,ACUTE ABDOMEN,定 义,急腹症是指以急性腹痛为主要表现,需要早期诊断和紧急处理(手术)的腹部疾病的总称。,急腹症的特点,发病率高,病情危重,诊断困难,误诊误治、后果严重,急腹症起病急骤,变化迅速,对机体的生理扰乱很大,多伴有休克、失水、电解质和酸碱平衡失调,有的还伴有高热、毒血症和败血症等全身中毒症状和代谢紊乱,时刻威胁病人的生命。,病 情 危 重,每一种急腹症都有它一定的病理变化、症状、体征和化验等方面的表现,有些表现比较典型,这些都是临床诊断的依据。然而在急腹症的早期,某些症状或

2、体征尚未完全显露,而且某些急腹症的症状有相似之处,因此诊断比较困难。例如溃疡病早期,难于与心肌梗塞鉴别;急性阑尾炎,有时难以与和急性输卵管炎、卵巢囊肿蒂扭转等妇科疾病相鉴别;幼儿急性肠套叠难以和腹泻、中毒性痢疾相鉴别等。,诊 断 困 难,诊 断 困 难,即使急腹症的诊断已初步明确,如急性肠梗阻、胆道感染、胰腺炎等,但由于病情发展很快,病理变化迅速,可以从单纯性肠梗阻转化为绞窄性肠梗阻、从一般胆道感染发展为中毒性休克、从单纯性胰腺炎演变为坏死性胰腺炎,造成病人更大的危害,此时即使采取急症手术,有时也难于挽救病人的生命。,诊 断 困 难,有许多急腹症,除出现腹痛这个症状,没有其它症状,当时体征也不

3、明显,如急性小肠扭转早期、急性肠系膜动脉栓塞,但此时可能已出现肠坏死,如耽误手术治疗,则造成极为严重的后果。,如以上提到的小儿肠套叠,误诊为痢疾,可导致肠坏死、中毒性休克而危及生命;已诊断为单纯性肠梗阻、肠粘连,但没有发现肠梗阻已从单纯性转化为绞窄性肠梗阻,没有及时采取手术措施,同样也危及病人生命;腹部闭合性损伤,误诊为腹壁软组织挫伤,也会造成严重后果。,误诊误治、后果严重,内科腹痛的特点,发病缓慢,腹痛缓起,可以持续数天、数周甚至数月,腹痛性质和程度一般不象外科急腹症那样明显和剧烈。,内科腹痛,没有明显或典型的体征,病人虽有腹痛症状,但体检时,腹部虽有压痛,但压痛不十分明显,有时压痛部位不固

4、定,也没有腹肌紧张和反跳痛等腹膜刺激症状。也就是说内科疾病出现的腹痛体征不明显,往往身体其它的体征比腹部 体征更为突出。,内科腹痛的特点,内科疾病出现的腹痛,其病理生理和病理解剖涉及面很广,牵涉到呼吸、循环、消化、血液、泌尿、代谢、内分泌、神经等各系统和各器官,腹痛仅仅是复杂的病变中的一个表现,因此,诊断可能比外科急腹症更为复杂和困难。,内科腹痛的特点,急腹症的病理类型,炎症性急腹症,穿孔性急腹症,梗阻性或绞窄性急腹症,脏器扭转性急腹症,出血性急腹症,损伤性急腹症,炎症性急腹症,起病慢,腹痛由轻转重,呈持续性。病变部位有固定压痛,腹膜刺激征局限于病变局部,可随病变加重而扩展范围,体温升高,脉搏

5、加快,白细胞增加,核左移。,穿孔性急腹症,腹痛常突然发生或突然加重,呈持续性剧痛,常伴有休克。腹膜刺激征明显,肠鸣音减弱或消失,并可有气腹和腹腔渗出液。,脏器扭转性急腹症,起病急、腹痛剧烈,常伴有轻度休克。腹痛呈持续性阵发性加剧,可扪及有明显疼痛的包块。早期无明显腹膜刺激征,随着脏器坏死的发生而出现。严重者可出现中毒症状和中毒性休克。,出血性急腹症,如实质性脏器自发性或病理性破裂出血。腹痛较炎症性轻,常呈持续性隐痛,腹膜刺激性较轻。有面色苍白、冷汗、手足冰凉、脉搏细速等出血性休克征象,腹腔内有移动性浊音,腹腔穿刺抽出不凝固血液,进行性血红蛋白和红细胞计数减少。,急 腹 症 诊 断,病 史 采

6、集,体 格 检 查,辅 助 检 查,病 史 采 集,年龄与性别,婴幼儿以消化道畸形、肠套叠、绞窄疝为多见;儿童期以蛔虫病、嵌顿疝常见;轻壮年以急性阑尾炎、胃、十二指肠溃疡穿孔、胆道蛔虫病好发;老年人多见肿瘤梗阻、穿孔、乙状结肠扭转。妇女要考虑宫外孕、急性盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转、黄体滤泡破裂等。,腹痛症状,要详细询问腹痛发生的诱因、腹痛发生的缓急、腹痛的部位、腹痛的性质、腹痛的程度、腹痛的放射等。,病 史 采 集,病 史 采 集,消化道症状,有无恶心、呕吐、,排便情况等。,其它伴随症状,例如有无畏寒发热、黄疸、尿,频尿急、血尿;妇女还要询问,月经规律改变、阴道流血;老,人还要了解有无动脉硬化、心

7、绞痛等细节。,病 史 采 集,全 身 检 查,注意病人姿势、表情。腹膜炎病人采取保护性体位,常呈屈膝弯腰,或静卧不动;胆道蛔虫、胆石症、肠扭转病人在发作时,表现辗转不安,腹腔内出血病人面色苍白;胆道疾病可有皮肤、巩膜黄染。此外,还要检查体温、脉搏、呼吸血压等生命体征,注意有无休克、脱水。,腹 部 检 查,检查范围包括上至两乳,下,至两侧腹股沟。,检查过程分为望诊,、,触诊,、,叩诊,、,听诊四个步骤。,有无切口疤痕;腹部轮廓是否对称,有无隆起、肠型及蠕动波;腹股沟区有无包块。舟状腹常见于十二指肠溃疡穿孔。急性腹膜炎病人腹式呼吸减弱或消失。全腹膨隆多表示有腹水、低位肠梗阻或肠麻痹。不对称性腹胀

8、或局限性隆起,可能为扭转的肠袢或部分肠袢发生绞窄、局限性脓肿、或卵巢囊肿蒂扭转;有肠型、蠕动波为机械性肠梗阻。,望 诊,触 诊,检查时病人取仰卧屈膝位,使腹壁松弛。从无痛区开始,后检查病变部位。触诊应着重检查压痛、肌紧张、和反跳痛,三者出现为腹膜刺激症。,触 诊,早期先有压痛,以病变部位为重。肌紧张是由于腹膜受刺激引起的反射性腹肌痉挛所致,且不受意志的支配,是重要客观体征。轻度肌紧张是早期炎症或腹腔内出血刺激引起的;明显的肌紧张在腹膜受较强刺激时出现,如较重的感染(坏疽性阑尾炎、肠穿孔);高度肌紧张时腹壁呈“板状硬”,多在胃、十二指肠、胆囊穿孔时,腹膜受到胃酸、胰液、胆汁的强烈刺激所致。,触

9、诊,值得注意的是,老年、幼儿、经产妇、肥胖和休克等病人,腹膜刺激症常较实际为轻;当腹膜受炎症刺激时间较长时,由于支配腹膜的神经麻痹而使肌紧张减弱或消失;用过镇痛药的病人,腹部体征也常被掩盖。,叩 诊,叩诊呈鼓音,可见于肠梗阻,尤其是麻痹性肠梗阻更为明显。移动性浊音表示腹腔内有炎性渗出物、消化道穿孔、内出血。肝浊音界缩小或消失,常为消化道穿孔引起的气腹。,听 诊,肠鸣音亢进为急性肠炎、机械性肠梗阻的表现;如有气过水声、金属音是肠梗阻特有体征。肠鸣音消失,则为腹膜炎或麻痹性肠梗阻。幽门梗阻、急性胃扩张、低位肠梗阻时可有震水声。,直 肠 指 诊,急腹症病人,应常规作直肠指诊;疑有妇科疾病需作腹壁阴道

10、双合诊。注意直肠温度,指套发现有血迹或黏液,可能是肠套叠、直肠癌或肠道炎症。盆腔阑尾炎可有右侧盆腔触痛;盆腔积脓或积血,在直肠膀胱凹陷有饱满感、波动感或触痛。直肠癌引起肠梗阻时,指诊有时可触及肿物。女性病人子宫颈有触痛者,说明有盆腔炎或宫外孕。,实验室检查,X,线检查,B,型超声波检查,腹腔穿刺,辅 助 检 查,一般要做血、尿、大便常规检查,血红蛋白及白细胞计数可帮助出血及炎症的诊断。作血清及尿淀粉酶检查可帮助对急性胰腺炎的诊断;尿中发现红细胞时多为泌尿系结石或出血;尿胆红素阳性则为阻塞性黄疸;大便检查潜血、脓血、黏液便时可帮助肠炎、肠套叠的诊断。,实 验 室 检 查,X 线 检 查,胸腹部透

11、视观察有无胸部疾病,膈下游离气体表示有消化道穿孔,膈肌活动受限或膈肌抬高表示有膈下病变;小肠有无积气和液平面,表示有肠梗阻现象;腹部X线片尚可观察脏器阴影、孤立肠袢,以显示梗阻的部位、性质和绞窄性肠梗阻的的特殊影象,以及胆囊、胆道、泌尿系结石阴影等。疑有乙状结肠扭转及肠套叠者还可行钡灌肠检查。,B 型 超 声 波 检 查,为无损伤性检查,简便易行且效果较好。可以检查深部结构有无液体、囊肿及结石,在急腹症中对胆结石、急性胆囊炎、急性胰腺炎的诊断很有帮助;对判断肝、脾大小形态改变,胸腹腔有无积液、对较难判断的腹部包块可提供其性质如实质性、囊性空腔性或混合性等,以及确定肿块大小、距体表的深浅度和肿块

12、和脏器的关系等。,腹 腔 穿 刺,腹部体征有移动性浊音时诊断困难者可行腹腔穿刺,对诊断腹膜炎、腹腔内出血、急性胰腺炎及腹部外伤有意义。如穿刺液为血液,表示腹腔内出血、绞窄性肠梗阻或肿瘤。急性胰腺炎则常为淡红色血性液体,同时可作穿刺液淀粉酶测定。如为混浊液体或脓液,则为化脓性腹膜炎。如为胃肠道内容物或胆液,则为胃肠道或胆道穿孔。肠管胀气或无明显移动性浊音时,腹腔穿刺应慎用。,急腹症的处理,做好术前准备,急腹症的病情危重,一般都需要进行手术治疗,应根据病情的轻、重、缓、急,重点进行必要准备,以抢救病人生命。术前准备包括心理准备和生理准备两方面。,心理准备是医务人员必须就诊断、手术方法、可能发生的各

13、种并发症、手术危险性等,向患者及家属清楚交代,以取得理解及合作,并签署手术同意书。生理准备主要是指维护患者良好的生理状态,尽量纠正合并症,使患者能安全的接受手术。一般手术前处理,包括麻醉的选择、皮肤准备、配血备用、胃肠减压,如合并内科疾患,还要请内科会诊,术前给予处理。,急腹症的处理,急 腹 症 的 处 理,严密观察病情,并非所有的急腹症都需要急诊手术或紧急手术。有两种情况,可以暂时观察:,诊断不明确,一时难以和内科疾,病引起的腹痛鉴别。,严 密 观 察 病 情,病情变化不大,经过一段时间非手术治疗,病情稳定或好转,如胆道蛔虫病、急性单纯性胰腺炎、空腹时发生的十二指肠穿孔、不完全性肠梗阻等,这

14、几种急腹症有时经过禁食、输液、胃肠减压、抗炎等处理,原有的病情能够缓解甚至完全治愈。,急腹症的处理,三 禁,禁食、禁饮,禁用止痛药(吗啡、杜冷丁等),禁止使用泻药或灌肠,四 抗,抗休克,(创伤性、感染性和失血性休克),抗感染,(感染性急腹症),抗失水,(,纠正水、电解质和酸碱平衡),抗腹胀,利用胃肠减压的方法,抽净胃内容物和肠内容物和气体,有利于改善肠麻痹引起的腹胀,也保证麻醉的安全。,手 术 五 原 则,选择合适麻醉,选择恰当手术切口,系统探查腹腔脏器,防止腹腔继续被污染,控制出血,选择合适麻醉,外科医生和麻醉师共同协商,根据病情,选择合适麻醉,如病情极其危重、小儿不合作等,宜选择全身麻醉,

15、以利于手术、麻醉管理和意外情况的处理。如一般阑尾炎、胆囊炎、嵌顿性疝等,可选择椎管内麻醉(硬膜外阻滞)。老年人合并冠心病、肺气肿、糖尿病等,也宜选择全身麻醉。,选择恰当手术切口,根据术前诊断,选择恰当手术切口。如肝、胆、胃、胰、脾等疾患和外伤,可选择上腹部直切口(个别可采用横切口),阑尾、小肠、膀胱乙状结肠等脏器外伤和疾患,可采取下腹部直切口对诊断不明确的疾病可采取中腹部直切口,以便必要时向上或向下方延长切口,以满足手术需要,有时,因有多个脏器损伤,或因暴露不好,还要做附加切口,如脾脏破裂、肝脏破裂,原有直切口暴露不好,这时可在原有直切口上加做横切口,如 L形切口或J形切口,这样才能充分暴露病

16、变部位,有利于手术操作。,系统探查腹腔脏器,如术前诊断不明,腹腔脏器损伤部位或出血部位不明确,或怀疑有多个脏器有损伤,为了防止漏诊或误诊,必须按手术规程,系统的、细致的、顺序的探查腹内实质性脏器和空腔脏器,如肝、脾、肾、胃、十二指肠、空肠、回肠、结肠和直肠,还要注意腹膜后脏器如肝后、双肾、胰腺、十二指肠降部等,以防漏诊。,防止腹腔继续被污染,如消化道穿孔、空腔脏器破裂、结肠损伤等,腹腔被消化液(胆汁、胰液、肠液粪便)污染,探查时,首先将损伤穿孔部位钳夹关闭,防止腹腔继续污染,再进行腹腔器官的全面探查,探查完毕,再处理穿孔脏器,或处理坏疽器官,并引流腹腔。,控 制 出 血,外伤性肝、脾破裂、腹腔内活动性出血,为了挽救伤员生命,剖腹后,要首先找到活动性出血部位,采取压迫止血、钳夹止血或将破裂的脏器(脾、肾)切除,以挽救病人的生命。,综上所述,急腹症的诊断、治疗和处理,有时比较简单,有时相当复杂,要求临床医生在诊断时要认真细致,在处理时要大胆果断,就要多学习和多实践,在实践中增长才智和积累临床经验,才能真正掌握急腹症的诊断和处理,为病人造福。,谢谢!,

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