咯血的诊断与治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,咯血的诊断与治疗,一、定义,咯血：是指喉及喉以下呼吸道或肺组织的出血，经口腔咳出者,它是许多疾病的一个症状；大咯血威胁人的生命，是呼吸内科急症之一,小 量 咯 血,：指24h咯血量不足100ml者。,中等量咯血,：指24h咯血量在100500ml。,大 咯 血,：指24h咯血量超500ml，或一次咯血量超过100ml者。(约占整个咯血病人的5，但死亡率高达732),不同咯血量的出血机制,1.小量咯血：炎症、结核、肿瘤等病变侵及血管，破坏支气管粘膜或病灶处的毛细血管，使粘膜下的血管破裂或毛细血管通透性增高。,2.中等量咯血：病变侵袭小血管引起血管破溃。,3.大咯血：病变损害血管可形成假性动脉瘤、动静脉瘘。小动脉、动静脉瘘、支气管静脉曲张等破裂是大咯血的主要病理基础。,咯血的诊断,1.症状学诊断,2.病因诊断,需与以下情况鉴别：,1.上呼吸道出血（口腔、鼻咽部）,2.消化道出血,咯血的症状学诊断,咯血的病因诊断,1.详细询问病史,：,如青少年咯血伴低热、盗汗，肺结核可能性大；40岁以上男性伴吸烟、痰血，支气管肺癌可能性大；幼年曾患麻疹、百日咳、支气管肺炎，之后反复咳嗽、咳痰、咯血，应考虑支气管扩张咯血；咯血伴畏寒、发热、大量脓臭痰则为肺脓肿等,咯血的病因诊断,2.认真的体格检查：,如固定同一部位局限性哮鸣音支气管肺癌的体征，固定性湿罗音支扩的体征；两肺散在干湿罗音慢喘支发作期的体征；杵状指（趾）为支扩、肺癌、肺脓肿等的体征；心尖部病理性舒张期隆隆样杂音二尖瓣狭窄的体征,咯血的病因诊断,3.胸部影像学检查：,如：肺尖部浸润性阴影多为肺结核，团块状或类圆形边缘有毛刺、有切迹的阴影多为肺癌，肺脓肿为浸润性厚壁空洞伴液平，胸部薄层CT支气管呈囊状柱状或囊柱状改变为支气管扩张等,咯血的病因诊断,4.,痰液检查：细菌学和脱落细胞学检查，提供病因诊断。此项检查取材方便简单经济、不可忽视，要反复送验，取材要正规；,5.支气管镜检查：确定出血部位，取组织活检，取支气管分泌物作细菌学、细胞学检查；,6.超声检查：如风心二狭；,7.血液常规检查：如血液病,咯血的病因诊断,结合病史、体征及必要辅助检查（血液常规检查、痰细菌学、细胞学检查、X线、支气管镜、超声检查）可作出咯血的病因诊断,咯血的常见病因,气管、支气管疾患,肺部疾患,心血管疾患,全身性疾患,1.,气管的良、恶性肿瘤,2.,支气管扩张,3.,支气管内膜结核,4.,急、慢性支气管炎,5.支气管囊肿,6.支气管结石,7.支气管腺瘤,1.,肺炎,2.,肺结核,3.,原发性或转移,性肺癌,4.,肺脓肿,5.肺吸虫病,6.肺血吸虫病,7.肺隔离症,8.肺曲菌病,9.尘肺,10.特发性含铁,血黄素沉着症,11.肺挫伤,1.,二尖瓣狭窄,2.,肺梗塞,3肺动静脉瘘,4.,急性左心衰竭,5.,原发性肺动脉高压,6.心房粘液瘤,7.纤维性纵隔炎伴肺,静脉阻塞,8.结节性动脉周围炎,1.血小板减少,2.白血病,3.再生障碍性贫血,4.血友病,5.弥漫性血管内凝血,6.抗凝剂治疗,7.流行性出血热,8.肺出血型钩端螺旋,体病,9.肺出血肾炎综合征,10.Wegener氏肉芽肿,11.白塞氏病,12.遗传性毛细血管扩,张症,子宫内膜异位症,各种原因在咯血中所占的比重,1.国外,456例,患者的病因分布：,（1）结核：44（201）,（2）支气管、肺部炎症：43（197）,（3）肺癌：7（32）,（4）其他：5（26）,(Michael L,et al.Crit Care Med 1985;13-443):438,2.国内,917例,患者的病因分布：,（1）支气管、肺部炎症：44.1%,（2）肺癌：34.6%,（3）肺结核：8.2%,（4）支扩：4.4%,3.国内另一组,5488例,患者的病因分布：,(1)恶性肿瘤：44.6%,(2)支气管、肺部炎症：35.3%,(3)肺结核：5.8%,(4)支扩：4.3%,在大咯血病人中：,1.支 扩：30,2.肺 癌：20,3.肺结核：1520,四、咯血的治疗,四、咯血的治疗,咯血的治疗主要是病因治疗，但咯血时应据咯血量多少、病人状态、病情急缓采取相应的止血处理，包括一般止血处理和大咯血的抢救,1.病因治疗,2.常规处理,3.止血药物的应用,4.纤维支气管镜的应用,5.支气管动脉栓塞术,6.外科手术,7.大咯血窒息治疗,1.支扩、肺炎：抗感染,2.肺癌：抗肿瘤,3.肺结核：抗痨,病因治疗,常规处理,1 吸氧，保持呼吸道通畅。,2 体位：平卧位或略呈患侧卧位。禁向健侧卧位和坐位，避免血液或血块堵塞对侧支气管。禁止患者起床活动,3 饮食：温凉饮食，进食流质或半流质有营养、易于消化的食物，少食多餐，禁热、辛、辣等刺激性食物,4 保持大便通畅，大便时禁用力或屏气，必要时用润滑剂或缓泻剂,5 解除患者紧张情绪，鼓励患者尽量将血咯出,6 咳嗽剧烈的患者可用祛痰剂或作用较缓和止咳药，禁止使用吗啡等强镇咳药，对老年、体弱、COPD、肺功能中度减退以下患者，尽量不用镇咳药，避免抑制咳嗽反射而导致窒息。,止血药物的应用,作用于血管或减少毛细血管通透性的药物,1、,垂体后叶素：,加压素直接兴奋血管平滑肌，能收缩肺小动脉,降低肺循环压力，有助于破裂血管区凝血而止血；体循环收缩压升高,应用方法：,510U溶于2040ml葡萄糖注射液静脉推注，1015分钟完，后1020U于250500ml液体中静滴(0.1U/kg,h)，必要时68h重复。每日量控制在3050U以下,注意事项：,孕妇、心衰、高血压、冠心病等患者慎用或禁用；有恶心、呕吐、头晕、腹痛、腹泻、便意等副作用；,可致抗利尿激素分泌综合征，而发生急性稀释性低钠血症,止血药物的应用,2.普鲁卡因、酚妥拉明（,受体阻滞剂）：,扩张血管，降低肺循环压力而止血。多在垂体后叶素无效或有禁忌症时考虑使用。,应用方法：普鲁卡因：,皮试阴性方能使用，4060mg溶于葡萄糖注射液2040ml，1015分钟静脉推注，每日二次，或150300mg溶于500ml葡萄糖注射液静脉点滴，每日2次。有呼衰、严重肝肾功能不全、房室传导阻滞以及室内阻滞者禁用。,酚妥拉明：,1020mg加入5%葡萄糖250500ml缓慢静滴，注意监测血压。,3.肾上腺皮质激素：,有抗炎、抗过敏、降低毛细血管通透性作用。口服强的松30mg qd，或甲泼尼龙琥珀酸钠2040mg/d、地塞米松1020mg/d静脉滴注，见效后渐减量，疗程不超2周。注意：合并感染、短期应用、有皮质激素禁忌症者禁用。,止血药物的应用,作用于血小板和抗纤溶系统药物,酚磺乙胺（止血敏）：,增加血小板循环量，增加血小板功能和血小板黏附性，每日剂量不超过3g。静脉和肌肉注射均可。,立止血：,促进出血部位血小板聚集，肌肉注射1KU每日12次一日剂量不超过8KU，3天为1疗程。,氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸：,能抑制纤维蛋白溶解酶原的激活因子，阻止纤维蛋白溶酶的形成，抑制纤维蛋白溶解，达到止血目的，作用以氨甲环酸最强，氨甲苯酸次之，氨基己酸最弱，三种中只选用1种即可，不可重迭使用。静脉应用：氨基己酸每日用量不宜超过12g，氨甲苯酸不超过0.6g，氨甲环酸不超过1g,止血药物的应用,其他可选用药物,云南白药：,可缩短凝血时间，具有止血作用。可作为大咯血时的辅助用药。,硝酸甘油、阿托品、654-2、氯丙嗪、生长抑素、鱼精蛋白等,小量咯血时仅可应用云南白药、止血敏等，中到大量可再加用垂体及其他！,支气管动脉栓塞术,文献统计显示支气管动脉栓塞术是大咯血的首选治疗手段,成功率高达90%,常规治疗无法控制的大咯血,心肺功能不全不宜开胸手术者,替代手术治疗的好方法,选择性支气管动脉造影确定出血部位,明胶海绵、氧化纤维素、聚氨基甲酸乙酯、无水酒精,脊髓动脉与出血的支气管动脉共干，是栓塞禁忌症。可造成脊髓损伤、截瘫(1%)支气管动脉栓塞术,栓塞治疗大咯血具有良好的疗效,但有复发的可能,近期和中期复发率达9%21%,栓塞治疗后出现咯血复发的原因:1.支气管动脉栓塞只能控制支气管动脉的大咯血,不能控制来源于肺动脉的大血管 2.支气管动脉再通而致咯血3.栓塞后经过一段时间,明胶海绵逐渐被吸收而引起再次咯血,外科手术,反复大量咯血内科治疗无效者,适应症：出血部位明确,禁忌症：出血原因不是原发性肺部疾病,两肺广泛弥漫性疾病，出血部位不明确,合并严重心、脑、肾及其他全身慢性疾病，,无法耐受手术者,晚期肺癌无法手术切除或有远处转移者,方法：肺叶切除术或叶、段支气管结扎术或叶、段肺,动脉结扎术,纤维支气管镜的应用,适用于顽固性咯血或大咯血者，先硬质镜后纤支镜（,内径细、管壁软、易被阻塞）,可尽快了解出血部位，实行局部止血，可给凝血酶、副肾素、立止血局部止血，操作中注意及时清理气道，吸氧、检测生命体征。,纤维支气管镜的应用,局部用药：,1.将凝血酶200或500，直接涂于出血灶，或将0.1肾上腺素0.30.5ml对准出血灶滴入2.气囊导管止血：大咯血病人的出血灶多位于支气管管壁，用纤维支气管镜将Fogarty气囊导管送入相应出血支气管，充水或充气压迫支气管，下段出血可用吸引器吸引3.冷盐水灌洗：4冷盐水500ml或加肾上腺素mg，一次注入50100ml，保留分钟后抽回，应用时注意给氧，勿使血氧饱和度过低,大咯血窒息的处理,窒息是大咯血病人最主要、最常见的死亡原因,，要严加防范，积极抢救,1、咯血窒息的原因：,大量咯血阻塞呼吸道；,体弱、咳嗽无力、咳嗽反射功能差、无力将血液咯出；,患者极度紧张，诱发喉头痉挛；,2,.,咯血窒息前的症状：,患者突感胸闷难忍,烦躁不安,面色苍白或发绀,咯血突然中止,呼吸困难,意识丧失,；,3.,紧急抢救措施：,迅速有效止血，保持呼吸道通畅！,体位引流：,将患者取头低脚高45俯卧位、轻拍背部、迅速排出积血,气管插管：,将有侧孔的粗鼻导管插入气管内，边进边抽吸，动作要轻巧迅速，深度一般24-27cm，将血液吸出，直至窒息缓解。,支气管镜吸引：,采用硬质气管镜插入气管内吸引，纤维支气管镜不易采用内径细、管壁软、易被阻塞。,辅以常规治疗，必要时输血、抗休克等处理,咯血的诊治流程,询问病史，是否初次咯血,是否与以往相同,是否大量咯血,一般治疗 考虑介入治疗,药物治疗 考虑人工气腹治疗,考虑输血治疗 考虑手术治疗,支气管镜治疗 并发症防治,一般治疗,药物治疗,既往病史 体格检查,实验室检查 辅助检查,明确诊断,是,否,是,是,否,否,谢谢！,