医学院妇儿教研室异位妊娠讲义.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,异 位 妊 娠,Ectopic Pregnancy,XX,医学,院,妇儿,教研室,受精卵在,子宫体腔,以外着床发育称为,异位妊娠,，习称,宫外孕,。两者的含义稍有不同。,中医无此病名，但有类似症状的描述。,本病约,95%,发生在输卵管（本节以输卵管妊娠为例讨论）。,定义,异位妊娠,宫外孕,输卵管、卵巢、,阔韧带、腹腔,等处妊娠,宫颈、残角、宫角处妊娠,异位妊娠与宫外孕的概念关系,SITES OF EP IMPLANTATION,AMPULLARY PREGNANCY,In scope of,LAP,.,AMPULLARY PREGNANCY,（,LAP.FINDING,）,R.AMPULLARY PREGNANCY,（,DURING OPERATION,）,实,宿有少腹瘀滞，冲任胞脉、胞络不畅，运送孕卵受阻，不能移行至子宫。,虚,先天肾气不足，后天脾气受损，脾肾气虚，不能把孕卵及时运送至子宫,。,病机本质：少腹血瘀实证,病因病机,1,气虚血瘀,肾气虚弱,中气不足,孕卵不能及时运达子宫,气滞血瘀,胞脉不畅,2,气滞血瘀,运血无力,血行瘀滞,情志内伤,感染邪毒,孕卵阻滞，不能运达子宫,异位妊娠,本病的实质是,少腹血瘀实证,。,未破损期和已破损期的包块型属,癥证,；,已破损期（休克型,/,不稳定型）属少腹蓄血证 阴阳离决,（厥证、脱证）。,血瘀,既是,因,又是,果,(,一,),输卵管的病变,:,1.,慢性输卵管炎,:,管腔变窄或管道不畅,;,2.,输卵管发育不良或功能异常,;,3.,绝育手术,4.,输卵管外的肿瘤压迫,;,(,二,),子宫内膜异位症,(,三,),宫腔内的异物或宫内膜的异常,(,四,),其他,1.,内分泌异常,如黄体功能不足,;,2,.,生殖道发育异常,;,3.,孕卵游走,;,4.,精神因素等。,西医,病因,输卵管妊娠的变化,输卵管妊娠的变化与结局：输卵管妊娠流产、输卵管妊娠破裂和继发性腹腔妊娠。,病理,输卵管妊娠流产,多见于输卵管壶腹部妊娠,多在输卵管妊娠,812,周发病受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，因蜕膜形成不完整，致囊胚与管壁分离,如囊胚完全剥离,输卵管妊娠完全流产,如囊胚剥离不完全,输卵管妊娠不全流产,输卵管肌壁薄、收缩力差，不易止血,盆腔血肿,腹腔积血,输卵管妊娠破裂,多见于输卵管峡部妊娠,发病多在输卵管妊娠,6,周左右,受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜,破裂,因输卵管肌层血管丰富，出血量多，大量腹腔内出血,易休克,孕囊自破裂口排出，被吸收或形成包块或钙化为石胎,陈旧性宫外孕,输卵管妊娠流产或破裂，也可能内出血自然停止，胚胎死亡或吸收。,若反复内出血，形成盆腔血肿，后机化变硬并与周围组织粘连，称为陈旧性宫外孕。,继发性腹腔妊娠,输卵管妊娠流产或破裂，胚胎可排入腹腔内或阔韧带内，多数死亡，偶有存活，继续生长发育形成继发性腹腔妊娠或阔韧带内妊娠。,1.,病史,：,停经史及早孕反应，盆腔炎病史或不孕史。,2.,临床表现：,未破损前,可无明显症状。,破损者,多有停经、下腹痛、不规则,阴道流血三大症状（甚至,晕厥,）。,3.,检查：,全身,/,下腹。,妇检：,未破损前,/,已破损后。,辅查：,血尿,HCG,、血分析、,B,超,、,诊刮,+,病理、,后穹隆穿刺术,、,腹腔镜检查术,等,。,诊断要点,BL,BL,U,U,GS,右附件异位妊娠,B,超,右附件异位妊娠,B,超示意图,U,BL,GS,左附件异位妊娠,B,超,左附件异位妊娠,B,超示意图,1,、宫内妊娠流产,2,、黄体破裂,3,、卵巢囊肿蒂扭转,4,、急性阑尾炎等。,鉴别诊断,临床表现,腹部检查,妇科检查,辅助检查,输卵管妊娠流产或破裂,多有停经史或不孕史，阴道不规则出血，突发一侧少腹撕裂样疼痛，甚至晕厥或休克,下腹一侧或全腹压痛、反跳痛，肌紧张不明显，可有移动性浊音阳性,后穹隆饱胀，宫颈摇举痛，子宫稍大、软，宫旁可触及痛性包块,HCG,阳性，血,Hb,下降，,WBC,正常或稍高，,B,超,卵巢囊肿蒂扭转,有囊肿病史，体位改变时痛剧，甚至休克，伴恶心呕吐，体温升高。,腹部可扪及包块，压痛，腹肌紧张,宫颈举痛，卵巢肿块边界清晰，蒂部压痛，紧张,B,超，血分析,孕痈,妊娠期转移性右下腹疼痛，发热恶寒、恶心、呕吐。,麦氏点压痛，反跳痛,右侧附件可压痛,血分析,B,超,临床表现,腹部检查,妇科检查,辅助检查,输卵管妊娠流产或破裂,多有停经史或不孕史，阴道不规则出血，突发一侧少腹撕裂样疼痛，甚至晕厥或休克,下腹一侧或全腹压痛、反跳痛，肌紧张不明显，可有移动性浊音阳性,后穹隆饱胀，宫颈摇举痛，子宫稍大、软，宫旁可触及痛性包块,HCG,阳性，血,Hb,下降，,WBC,正常或稍高，,B,超,黄体破裂,发生在,特定时期,，一侧突发腹痛，可有休克。,压痛，反跳痛；腹胀，移动性浊音,(,出血多时,),后穹窿饱胀，子宫常大，一侧附件压痛，无块,Hb,，后穹窿穿刺，HCG,（）,宫内流产,停经史；腹痛腰酸，正中下腹为主；阴道流血或多或少。,一般无特殊。,子宫增大与孕月相符宫颈口可有组织物嵌顿,B,超,HCG,（）,异位妊娠最容易诊断异位妊娠最不易诊断,异位妊娠是,妇产科常见的急腹症,之一，不典型者易误诊。,！,异位妊娠主要是少腹血瘀实证，治疗以,活血化瘀,为主。,辨证治疗的重点是,动态观察治疗。,非手术治疗的关键,:,1.,及早诊断,；,2.,杀胚,。可参考,HCG,、,B,超等动态观察疗效。,辨证论治,主要证候：,可有停经史及早孕反应，或有一侧下腹隐痛，或阴道出血淋沥；妇检或可触及一侧附件软性包块，压痛，妊娠试验（,+,）或弱阳性。舌正常，苔薄白，脉弦滑。,治法：,活血化瘀、消癥杀胚。,方药：,宫外孕,号方,+,蜈蚣、全蝎、紫草,丹参 赤芍 桃仁 三棱 莪术,未破损期,（指输卵管妊娠流产或破裂者）,1.,休克型,：,输卵管妊娠破裂后引起急性大量出血，有休克征象。,（参急症处理）,主要症候：,突发下腹剧痛，肛门下坠感，面色苍白，四肢厥冷或冷汗淋沥，恶心呕吐，血压下降或不稳定，有时烦躁不安，脉微欲绝或细数无力。有腹部及妇科检查体佂。,治法：,益气固脱，活血祛瘀。,方药：,生脉散合宫外孕,I,号方。,人参 麦冬 五味子 丹参 赤芍 桃仁,已破损期,急症处理,对休克型者，一经确诊应立即进行吸氧、输液，查血及备血；监护生命体征，快速术前准备及手术治疗。,酌情予,生脉针、丽参针或参附针,。,中西医结合治疗,！,2.,不稳定型,:,输卵管妊娠破损时间不长，病情不够稳定，有再次发生内出血可能。,（,随时做好手术准备,）,主要证候：,腹痛拒按，腹部有压痛及反跳痛，但渐轻，少量阴道出血，妇检可扪到附件边界不清的包块，或头晕疲乏，血压平稳。舌正常或淡，苔薄白，脉细缓。,治 法：,活血化瘀，佐以益气。,方 药：,宫外孕,I,号方,+,党参、黄芪。,3.,包块型,：,输卵管妊娠破损时间较长，腹腔内血液已形成血肿包块,。,主要证候：,盆腔血肿包块形成，腹痛逐步减轻，可有下腹坠胀或便意感，阴道出血逐渐停止。舌质黯或正常，苔薄白，脉细涩。,治 法：,活血祛瘀消癥。,方 药：,宫外孕,号方。,腑实兼证的治疗：,实热证：,清热泻下，小承气汤类。,寒实证：,温胃散寒，九种心痛丸。,寒热夹杂：,攻补兼施。,1.,双柏散,/,消癥散 外敷下腹；,侧柏叶,60g,黄柏,30g,大黄,60g,薄荷,30g,泽兰,30g,2.,复方毛冬青灌肠液 保留灌肠；,3.,复方丹参针 静滴；,4.,血府逐瘀口服液。,适应证：,异位妊娠包块型。,其他治疗,西药治疗的适应证：,1.,患者无明显腹痛；,2.,异位妊娠包块最大直径,3.5cm,；,3.,血,-HCG,5000miu/mL,；,4.,患者生命体征平稳、无明显腹腔内出血体征。,西药治疗,1.,氨甲喋呤（,MTX,）：抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。,0.4mg/kg,d i.m.qdx5,或,50mg/m,2,i.m.qdx1,2.,米非司酮（,Ru486,）：孕激素受体拮抗剂。,150mg P.O.qdx5,3.,腹腔镜,/B,超指示下注射,MTX,（,10-25mg,）于妊娠部位。,西药治疗方法,:,输卵管妊娠手术治疗的指征：,1.,停经时间长，疑为输卵管间质部妊娠或胚胎继续存活者；,2.,休克严重，内出血量多或继续出血，经抢救而不易控制者；,3.,妊娠试验持续阳性，包块继续长大，杀胚药无效。,手术治疗,手术路径：,1.,剖腹探查术,2.,腹腔镜探查术,手术方式：,1.,输卵管切除术,2.,保守性手术,转归与预后,预防及调摄,1.,治疗盆腔炎；,2.,减少宫腔操作；,3.,对有盆腔炎、不孕、,IUD,或曾患异位妊娠者，一旦停经密切注意；,4.,异位妊娠术后积极抗炎。,治疗研究进展,1.,保守治疗与手术指征的把握；,中医或中西医结合药物治疗对保存输卵管、保留生育功能有非常积极的作用。,2.,腹腔镜手术、介入治疗开创了治疗异位妊娠的新局面。,腹腔镜,适于输卵管妊娠未破裂或流产者,与其它原因不明的急腹症相鉴别,早期、较小病灶可同时镜下治疗,图,91,阴道后穹窿穿刺,后穹隆穿刺术,诊刮术,病例分析,女性，,30,岁，于,1999,年,5,月,4,日因突然右下腹剧痛,2,小时伴恶心、呕吐，肛门坠胀感，到市内某医院就诊，诊断为肠道疾病，进行抗炎治疗，症状进行性加重，出现脉搏细数，四肢厥冷，晕厥,1,次，请妇产科会诊。,病史,平素月经规律,3-4/28-30,日型，现停经,45,天，一周前开始出现,少量阴道流血,，少于月经量。饮食佳，二便正常。继往无胃痛史，,2,年前患过,“,盆腔炎,”,。,G,2,P,1,人流,1,。,查体,T,：,36.5,，,P,：,108,次,/,分，,Bp60/40mmHg,。一般状态差，神智淡漠，面色苍白，心肺听诊未及杂音。腹平，右下腹压痛（,+,），反跳痛（,），无明显肌紧张，移动性浊音（,+,）。,妇科检查,外阴经产型，阴道畅，有少量阴道流血，宫颈光滑，常大，有明显举摆痛。后穹隆饱满，宫体稍大，软，右附件区触痛明显。,辅助检查,血常规：,WBC 11.1 10,9,/L,，,HGB 121g/L,，,PLT 235 10,9,/L,。,尿,-HCG25u,后穹窿穿刺：抽出,2ml,不凝血。,B,超：,术中所见,腹腔内大量积血，总量约,3000ml,，右输卵管壶腹部水肿、增粗，可见一,1.5cm,破口，有活动性出血。行右输卵管切除术。,谢 谢！,