第03章 卫生应急中的风险管理理论与方法.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,国家卫生和计划生育委员会,“,十二五,”,规划教材,全国高等医药教材建设研究会,“,十二五,”,规划教材,供卫生管理及相关专业用,全国高等学校教材,卫生应急管理,主 审 陈贤义,主,编,吴群红 杨维中,副主编,谭晓东 吴美珍,Public Health Emergency Management,第三章 卫生应急中的,风险管理理论与方法,目录,学习目标,章前案例,引,言,第一节 风险管理相关概念和理论,第二节 卫生应急中的风险管理内容和流程,第三节 风险管理过程中涉及的主要方法,本章小结,关键术语,讨论题、思考题,学习目标,通过本章的学习，你应该能够：,掌握：,风险、风险管理的相关概念，突发公共卫生事 件风险的特征、风险管理的特征、原则及基本 流程；,熟悉：,风险管理的几种常用方法和快速风险评估方法的应用；,了解：,风险管理的理论发展历程及常用的风险管理理论；,章前案例,2008,年,北京奥运会与残奥会期间，来自世界各地的人员在短期内聚集于北京，人口数量及人口密度剧增，对餐饮供应、居住环境、室内空气质量以及饮用水安全等方面要求较高。而且，北京奥运会期间正值夏季，高温高湿天气正是食物中毒和肠道传染病高发季节。如果防控措施不力，在一定条件下，将容易导致重大公共卫生事件的发生。,为此，在卫生保障工作中引进风险管理思路，通过风险识别及评估，发现可能会对奥运会产生较大影响的公共卫生事件共有五类,45,种，其中三类,5,种属于极严重风险事件；五类,22,种属于高危险度风险事件；四类,10,种属于中等危险度风险事件；四类,8,种则属于低危险度风险事件。,6,根据风险评价的结果，制定相应的风险管理计划，确定风险具体防范措施和各项应急预案。通过采取严密有效的管理和预防措施，并在活动举办期间开展全程动态评估，最终达到奥运期间无重大突发公共卫生事件发生，公共卫生安全保障任务圆满完成。,引 言,风险无时不在、无处不在，并随着人类的发展而不断变化。人类社会的发展历史本身就是一部同风险做斗争、对抗风险、管理风险的历史；而风险管理理论的产生则是社会生产力和科学技术发展到一定阶段的产物。人们在长期与风险打交道的过程中，对风险的认识也在不断的深化与发展，风险管理的理论与方法也在不断丰富。,在卫生应急领域引入和应用风险管理的相关理论和方法，有助于有效控制和减少突发公共卫生事件的发生，提高卫生资源使用效率，实现资源的优化配置，减少突发公共卫生事件给人类带来的危害和损失。,第一节,风险管理相关概念和理论,风险管理的相关概念和发展历程,卫生应急中的风险管理,1,2,3,风险的概念和特征,一、,风险的概念和特征,（一）风险的概念风险是指事件发生可能性及后果的组合，通常具有不利性、不确定性和复杂性。,风险实质包括两个要素：可能性与不利后果前者指风险发生的概率，后者指风险变为现实后对保护目标和对象可能造成的影响、影响的数量和方式。,风险学说：风险客观说、风险主观说以及风险因素结合说。,风险的客观性：不以人的主观意志为转移,风险的不确定性：无法完全准确的预知,风险的可测定性：具有一定统计规律,风险的损益性：一对矛盾,风险的相对性：主体不同，结果可能不同,风险的可变性：随着社会发展有所改变,（二）风险的特征：,11,（三）公共卫生风险,公共卫生风险是客观存在的。按照突发事件的生命周期理论，可将事件分为事件前、事件中和事件后各个阶段都存在不同的风险。,文中所要讨论的，主要是指可能会引发突发公共卫生事件的风险，即指在突发公共卫生事件发生前的事实隐患，也就是说，如果任其发展，可能演变为事件。,1.,公共卫生风险的范围和分类,按可能引发的突发公共卫生事件类型：,重大传染病疫情,群体性不明原因疾病,重大食物和职业中毒,其他严重影响公众健康的事件风险,按控制目标,：,可确定的,不可确定的,2.,突发公共卫生事件风险的特点,突发公共卫生事件风险除了具有风险的一般特征外，还具有如下几方面特征：,成因的多样性,分布的差异性,危害后果的隐蔽性和不可预见性,14,知识拓展,当前我国所面临的突发公共卫生风险,气候等自然生态环境变化带来的风险,经济社会发展和人口流动日益频繁带来的风险,生态系统失衡，环境质量下降带来的风险,人与动物接触的频率和方式改变，动物间疫病所带来的风险,生活习惯不同、生产生活方式落后所带来的风险,二、风险管理的相关概念和发展历程,（一）风险管理,（,risk management,）,的概念,风险管理，即协调各项活动以指挥和控制一个组织去处理和应对风险（,ISO,）。具体来讲，就是发现、筛选和实施可用于降低风险水平措施的过程。,风险管理是一项系统性、专业性、科学性和综合性很强的工作，是应急管理实现“预防为主、关口前移”的一项重要基础性工作。,（二）风险管理的特征,风险管理的对象具有特殊性和专门性,风险管理的范围具有广泛性,风险管理具有较强的应用性,风险管理具有全面性,第一阶段：早期风险管理意识的萌芽,第二阶段：传统风险管理阶段,第三阶段：现代风险管理阶段,第四阶段：全面风险管理阶段,4,1,2,3,（三）风险管理理论的产生和发展,三、卫生应急中的风险管理,通过实施风险管理来控制、降低甚至消除突发公共卫生事件发生的风险。实施突发公共卫生事件风险管理的本质是减少损失概率或降低损失程度。,（一）风险管理、危机管理及应急管理三者之间 的联系与区别,狭义,卫生应急领域中的风险管理与应急管理在管理对象、管理目标、管理手段、管理绩效等方面存在较大的不同。,广义,应急管理必须涉及风险管理与危机管理。简言之从突发事件的管理流程上来看，应急管理往前可延伸至风险管理。应急管理在纵深上可扩展至危机管理。,（二）风险管理在卫生应急领域的应用,在食品安全领域已得到广泛的应用和推广，如欧盟建立了“欧盟食品快速预警系统”。,在传染病防控方面，世界卫生组织、欧盟疾病预防控制中心以及美国等已率先引入风险管理理论，并取得了很好的成效，如,WHO,建立了“突发急性传染病风险评估通报制度”。,在举办大型活动时，开展公共卫生风险评估与风险管理工作，已得到国际上的普遍认可和重视，如,2008,年奥运会期间引入风险评估理念开展大型活动公共卫生风险管理活动。,第二节 卫生应急中的风险管理内容和流程,公共卫生风险管理的目标,1公共卫生风险管理的组织,2,公共卫生风险管理的职能,3,公共卫生风险管理的原则,4,公共卫生风险管理的基本流程,5,一、公共卫生风险管理的目标,卫生应急中的风险管理目标与其他领域风险管理的目标略有不同。,首先，预防和控制风险对人造成的危害，保护群众的健康和生命安全，出发点务必是以人为本；,然后，在考虑成本,-,效益基础上，选择相应的风险管理措施，以最小的代价获得最大的效益；,最后，增强人群抵御公共卫生风险的能力和提高卫生应急人员的整体应急能力水平的目的。,二、公共卫生风险管理的组织,一般风险管理组织机构形态的设置受很多因素的影响,风险的严重性和复杂程度；,风险主体的规模；,风险主体管理层的态度；,外部因素（如政策和法令）的影响。,突发事件公共卫生风险管理组织,各级卫生行政部门是其主要的责任管理主体，其内设应急管理部门作为直接的协调与处置机构；,各级疾病预防控制机构是突发公共卫生事件具体的技术管理与处置部门，内设应急管理部门或卫生应急人员来负责开展突发事件公共卫生风险评估与管理工作。,三、公共卫生风险管理的职能,计划职能：,设计管理方案，制订风险处理的实施计划,组织职能：,权责分配和组织相关职务调整等。,指导职能：,风险处理计划解释、判断、传达、交流信,息和指挥等活动。,管制职能：,计划执行情况的检查、监督、分析和评价。,四、公共卫生风险管理的原则,支持决策过程,应用系统、结构化的方法,以信息为基础,广泛参与，充分沟通,动态管理，持续改进,五、公共卫生风险管理基本流程,（一）风险沟通与咨询,在风险管理的各个阶段，都应该与外部和内部的利益相关者进行沟通和咨询，找出开展风险管理所面临的风险和障碍。,在初期就应该制定咨询与沟通的各种计划，说明与风险本身有关的各种问题。,在决策制定过程中应鉴别、记录并考虑利益相关者的看法。,（二）计划准备,1.,制定风险管理计划,2.,界定风险标准,3.,风险管理的资源准备,建立相关规章制度、技术方案以及方法和工具；,开展培训和组建风险管理专家咨询队伍；,完善风险信息和知识管理系统；,健全风险监测系统。,4.,风险管理基础资料的准备,（三）风险评估,突发事件公共卫生风险评估是对可能引发突发公共卫生事件的风险进行识别、描述和评估的一个系统和循序的过程，风险评估是整个风险管理过程的核心部分，包括：,风险识别,风险分析,风险评价,1.,风险识别,（,Risk Identification,）,发现和描述风险或不确定性事件的来源。,风险识别内容,可能存在的风险是什么？,引发这些风险的因素包括哪些？,风险可能导致怎样的后果？,风险识别程序,分析并列出所有可能出现的风险,确定风险控制点,2.,风险分析,（,Risk Analysis,）,判定风险等级，包括不确定事件发生的概率和后果。,其目的是分离可接受的小风险和不能接受的大风险，为风险评价和处理提供数据。,风险分析的过程包括,:,发生可能性分析,影响程度分析,脆弱性分析,风险承受能力,风险控制能力,3.,风险评价,（,Risk evaluation,）,根据风险分析的结果与确定的风险评价准则进行比较，综合确定风险水平的等级及优先顺序，以判断特定的风险是否可接受或需要采取其它措施处置。风险评价的结果为具有不同等级的风险列表。,风险水平,风险标准,极低风险,罕见、几乎无潜在影响和脆弱性的风险,低风险,不容易发生、潜在影响小、脆弱性低的风险,中等风险,高水平和低水平之间的其他风险,高风险,易发生、潜在影响大、脆弱性高的风险,极高风险,极易发生、潜在影响很大、脆弱性非常高的风险,（四）风险处置,风险处置是修正风险的过程。根据风险等级和可控性，分析存在的问题和薄弱环节，依据可行性、有效性、针对性、全局性等原则，从降低风险发生可能性、减小影响程度严重性和降低脆弱性等方面，确定风险控制策略。,回避风险,预防风险,控制风险,自留风险,转移风险,（五）监控和审核,监控和审核都应该是风险管理过程中的一部分，包括常规的检查和监督（可以是周期性的或临时性的），应当贯穿风险管理的全过程。,保证新风险的监测和管理,风险处置计划的实现,管理者和风险影响者对情况的及时了解等,帮助识别风险的发生趋势,发现可能遇到的麻烦及出现的其它变化,（六）记录风险管理的过程,风险管理活动应当是可追踪的。对风险管理整个过程相关活动和内容进行记录，可以为已开展的风险管理工作的审查和评价提供证据资料；同时，为今后面对类似风险的管理提供了参考依据；并为后来的风险管理工作者提供了丰富的学习和借鉴资源。,1,风险识别的主要方法,2,风险分析的主要方法,风险评价的主要方法,欧盟,CDC,传染病快速风险评估方法简介,3,4,第三节,风险管理过程中涉及的主要方法,一、风险识别的主要方法,风险管理主体应根据所面临的风险、自身的目标和实际能力来选择适宜的风险识别方法及技术。常见的风险识别方法有组内讨论、使用检查列表、调查问卷、屏障模型、系统工程分析等。,（一）基于小组的风险识别技术,风险识别通常主要是基于专家的定性判断。大多数风险识别技术都需要一个专家小组参与，因为小组互动更可能刺激人们考虑即使是信息丰富的人也可能会忽略掉的风险。,（二）清单技术,仅需要一张清单来构建一个直观的思维过程图。帮助总结过去风险识别的经验，并为个人或小组提供风险评估的信息。,（三）屏障模型,危险往往也被认为是相应保障措施的失效。,通过使用可靠性分析可以对技术保障失效的概率进行预测。保护措施也可以与安全管理系统中的其他要素相衔接，将关注放在保障措施而不是危险上，有助于确保将注意力直接放在风险控制上，而不是简单地描述风险。,二、风险分析的主要方法,风险分析为风险评价提供了参考，同时也对是否进行风险处理、如何选择最恰当的风险处理策略和方法提供了参考。另一方面也有助于针对不同形式与等级的风险，做出关键的决策。,根据评估过程中评价、赋值方法的不同，风险分析的方法可分为：,定量,（,quantitative,）,定性,（,qualitative,）,定量与定性相结合,40,（一）德尔菲专家咨询法,德尔菲（,Delphi,）法是指按照确定的风险评估逻辑框架，采用专家独立发表意见的方式，使用统一问卷，进行多轮次专家调查，经过反复征询、归纳和修改，最后汇总成专家基本一致的看法，作为风险评估的结果。,具体实施步骤,组成专家小组。按照议题所需要的知识范围，确定专家。,向所有专家提出所要论证的问题及有关要求，并附上相关材料，由专家做书面答复。,专家提出个人的测量意见，并说明提出测量值的方法。,汇总、整理专家第一次判断意见，或请身份更高的其他专家加以评论，然后把这些意见再分送给各位专家。,收集和信息反馈一般要经过三、四轮，在向专家进行反馈的时候，只给出各种意见，直到每一个专家不再改变自己的意见或者各位专家的意见基本趋于一致为止。,对专家的意见进行综合处理，得出结论。,德尔菲法的优缺点,优点是：专家意见相对独立，参与评估的专家专业领域较为广泛，所受时空限制较小，结论较可靠；,缺点是：准备过程较复杂，评估周期较长，所需人力、物力较大。,（二）风险矩阵法,风险矩阵法是指由有经验的专家对确定的风险因素的发生概率和严重程度进行量化评分，将评分结果列入二维矩阵表进行计算，可按照公式：“风险等级,=,风险概率,后果”来计算，最终得出风险等级。,具体实施步骤,组成专家小组。按照议题所需要的知识范围，确定专家。专家人数的多少，可根据预测课题的大小和涉及面的宽窄而定，一般不超过,20,人。,组织专家对风险因素的发生概率按照一定的标准进行量化评分，计算平均得分。,组织专家对风险因素的影响程度按照一定的标准进行量化评分，计算平均得分。,将各风险因素的发生概率和影响程度的得分列入二维表矩阵进行计算，得出相应的风险等级,风险矩阵示例,有可能,的,非常可能的,矩阵法的优缺点,优点是：操作方便，可以量化风险，此外，可同时对多种风险进行系统评估，比较不同风险的等级，便于决策者使用；,缺点是：矩阵法的通用性较差，很难清晰划分等级，要求被评估的风险因素相对确定，主观性强导致不同人的分级差异，参与评估的专家对风险因素的了解程度较高，参与评估的人员必须达到一定的数量。,（三）决策流程图法,决策流程图法是根据逻辑推断原理，综合层次分析法、故障树方法、决策树模型等方法，将可能出现的问题、可能性大小、产生的后果、相关的解决方案等通过形象的结构图形展示出来，直观表达相关主要因素，并可以通过数理运算对各个环节的问题可能性等决策相关问题进行量化表达。,决策流程图法操作步骤,确定评估目标，可以是特定危险因素或特定事件。,确定该因素或事件的最直接的影响因素（环节）。,确定对直接影响因素发挥作用的直接或间接因素（环节），并逐步展开为多层结构。,确定该事件或因素的控制能力和政府公众的可接受性，充分考虑其他不确定因素对评估目标的影响。,画出逻辑框架图。,确定测量纳入框架图的因素或环节使用的资料及方法。,依据逐层定量或定性的方法，确定每个层面的风险分值。,确定最终的风险等级。,评估和通报可能构成国际关注的突发公共卫生事件分析流程图,决策流程图法的优缺点,优点是：直观表达，便于操作，逻辑性强，考虑全面，适用于快速评估和决策；,缺点是：层级较多，计算复杂，测量难度大，需要较强的专业能力和逻辑思维能力，此外，由于不同地区间存在异质性，需要根据实际情况来调整逻辑框架和影响因素的测量。,（四）蝴蝶结分析法,蝴蝶结分析简要地给出了事件的原因和后果，包括控制机制。它的左侧显示了事件的各种原因，右侧显示了事件的各种后果，从而形成了与事件相关风险的图示。,蝴蝶结模型可以提供来自于风险识别阶段的关于风险原因、后果和控制之间关系的更多细节。每个事件的重要性，或产生后果的每个路径，都可以用风险矩阵来评价。,蝴蝶结法分析示例,三、风险评价的主要方法,常用的风险评价方法包括：,风险度评价：,对风险事故造成损失的概率或者损害的严重程度进行综合评价；,核查表评价：,评价对象按重要性打分，同时按照评价对象实际情况打分，综合两次得分评估风险因素的风险度和风险等级；,优良可劣评价：,根据以往风险管理经验和风险状况对风险因素列出全部检查项目，并将每个检查项目分成优良可劣若干等级，由风险管理人员和操作人员共同确定检查单位的风险状况；,单项评价，,即风险管理单位列举各个项目可能造成风险的判断标准，凡有对象符合其中,1,项或,1,项以上的标准，就列为风险管理的工作重点；,直方图评价，,即采用直方图直观反映数据分布情况，通过观察直方图形状判断风险单位是否存在异常状态，并通过直方图取值范围与参考标准作比较，判断风险因素是否存在风险隐患。,四、欧盟,CDC,传染病快速风险评估方法简介,快速风险评估（,rapid risk assessment,）是在潜在公共卫生意义事件发生的早期阶段进行的评估。,一旦某一事件被确认为需要关注的潜在公共卫生问题，通常就应该在,24-48,小时内对其进行快速风险评估。,在快速风险评估过程中所采用的核心思想是：风险,(risk)=,概率,(probability),影响,(impact),，概率是指发生人群传播的可能性，影响是指疫病的严重程度。快速风险评估的内容包括危险评估、暴露评估和环境评估三方面的内容。,快速风险评估的作用和意义,快速风险评估的结果将决定：是否需要做出应对，应对的紧迫性和级别，关键控制措施的设计和选择，以及是否涉及其它部门和事件的进一步管理。,快速风险评估根据整个评估流程可分为：,准备阶段：,评估前准备,第一阶段：,收集事件信息,第二阶段全面文献检索，系统收集（可能的）病原学信息,第三阶段：,提炼相关证据,第四阶段,：证据评价,第五阶段：,风险估计,准备阶段：评估前准备,开发相关技术方案和指南；,关键信息搜集来源准备；,建立专家库并及时维护和更新；,快速文献检索能力储备和培训。,第一阶段：收集事件信息,对信息进行整理是重要的第一步，由此可决定风险评估需要进一步收集的疾病特定信息和证据。因此，要确保收集到事件尽可能详细的信息，尽可能从多学科的角度进行考虑，对事件信息进行总结，填入相应的信息表单。,第二阶段：全面文献检索，系统收集（可能的）病原学信息,主要是通过检索最新文献（最好不超过,5,年）掌握所要评估的疾病基本情况和病原学信息。所收集的基本疾病信息应该包括：疾病发生情况、宿主、易感性、传染性、临床表现和结局、实验室调查与诊断、治疗与控制措施以及既往的爆发或流行情况等方面的信息。,第三阶段：提炼相关证据,以结构化的表格，对事件背景、文献检索结果进行信息提炼。若发现存在知识上的不足，需要进一步的信息，应列出关键性问题，邀请公共卫生、微生物学、传染病学及其他专病方面的专家进行评估和咨询。如果可能的话，让专家对依照文献检索得出的结论进行评估。,第四阶段：证据评价,证据的质量取决于信息或资料的可信度、来源、研究的设计与质量。在快速风险评估过程中，须逐项、如实记录证据的质量，证据质量较差时，风险评估结果的可信度较差，对证据质量存疑时，应适当调低证据质量水平。,根据获得相关信息的一致性、相关性及外部可靠性，证据的质量可分为三级：好、满意和不满意。,表,3-2,证据质量评价分级示例,证据质量,信息的可信度；对设计、质量及其他影响一致性、相关性和可靠性的因素的评价和判断,质量等级：,好、满意、不满意,信息,/,证据类型示例,好,后续研究不太可能改变信息的可信度,同行评议过的已发表的研究，其设计和方法减少了偏倚，如系统性综述、随机对照试验，使用了分析性流行病学方法的暴发报告,权威的教科书,专家组风险评估、权威专家意见或专家们一致意见,满意,后续研究可能会影响到信息的可信度，并且有可能改变评估结果,没有经过同行评议的已发表的研究或报告,观察性研究,/,监测报告,/,暴发调查报告,个人（专家）观点,不满意,后续研究非常有可能影响到信息的可信度，很有可能改变评估结果,个别案例报告,灰色文献,个人（非专家）观点,第五阶段：风险估计,在完成证据的质量评价后，就可以使用已整理的信息，按照风险测算工具对风险造成的危害进行估计。,常用的评估方法有两种，一种是将事件概率与影响结合在一起，用单一的风险测算工具得出一个总的风险水平，简称为“综合法”；另一种方法是分别评估概率与影响，简称“分别测算法”。,综合法评估流程图,66,在完成风险估计之后，应考虑决定风险的可信度水平，这取决于信息表中针对每个问题的证据质量（如好、满意、不满意）。,需要注意的是快速风险评估会随着时间的推移出现的新的信息或事件而变化，因此要进行相应地更新。,证据质量,可信度,大部分,“,不满意,”,不满意,（只有很少的质量差的证据，不确定性,/,不同专家之间的观点存在矛盾，先前无类似事件的经验）,大部分,“,满意,”,满意,（证据质量较好，包括仅在灰色文献中有一致性的结果；可靠的来源；由类比得到的假设；专家的共同意见或,2,个可靠专家的意见）,大部分为,“,好,”,好,（证据质量好，多个可靠的信息来源，已经证实，专家一致性意见，先前类似事件的经验）,本章小结,本章重点介绍了公共卫生风险管理的相关概念和理论，以及风险管理的内容和基本流程，并介绍了风险管理过程中涉及的主要技术方法。,相关概念,风险管理的理论,风险管理的内容和基本流程,风险管理的方法,讨论题,如果您所在的学校，将举办全校运动会，学校领导为了保障在运动会期间学生的安全健康，要求开展公共卫生风险管理工作，假如你是风险管理的主要负责，你会如何开展相关工作，并将可能发生的风险列出清单，采用矩阵分析法，对是别的风险进行排序，提出风险管理建议。,思考题,简答题：,1.,风险的定义？,2.,风险的特征？,3.,突发公共卫生事件风险的特点？,4.,风险管理的定义？,5.,风险管理的职能？,6.,风险管理的原则？,7.,风险管理的基本流程？,8.,风险处置的方法？,问答题：,1.,简要概述当前我国所面临的突发公共卫生事件风险都有哪些？,2.,简述风险分析的内容？,3.,简述什么是风险矩阵法，其实施步骤与优缺点？,推荐阅读资料,1.,刘钧,.,风险管理概论,.,第,2,版,.,北京：清华大学出版社，,2008.,2.,刘新立,.,风险管理,.,北京：北京大学出版社，,2006.,3.,赵林度,.,食品安全与风险管理,.,北京：科学出版社，,2009.,4.Spouge,John.,卫生风险管理,.,第,1,版,.,毛正中,.,北京：人民卫生出版社，,2013.,5.,严复海,党星,颜文虎,.,风险管理发展历程和趋势综述,.,管理现代化,.2007,2,：,30-33.,6.,钟开斌风险管理：从被动反应到主动保障,.,中国行政管理,.2007,11:99-103.,7.,高忠明,.,卫生应急与未知风险,.,公共卫生与预防医学,.2011,22(4):1-4.,8.About 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