心血管药物在麻醉中的应用.ppt

心血管药物在麻醉中的应用心血管药物在麻醉中的应用瑞金医院麻醉科彭章龙背景n各种手术病人可能并存心血管疾病n术中可能发生心血管系统意外或并发症n提供更佳的手术条件n心血管药物是一柄双刃剑n药物应用既是一门科学，也是一门艺术心血管功能调节神经调节n压力感受器反射：压力感受器反射：主动脉弓外膜下和颈动脉窦有压力感受器n容量感受器反射：容量感受器反射：感受器位于心室、心房与肺血管的神经末梢有容量感受器大脑皮层延髓心血管中枢交感神经副交感神经心脏兴奋血管收缩或舒张与交感神经协同调节心率与心肌收缩力 心血管功能调节体液调节n全身性体液调节：来自激素与神经递质进入血液循环，到达全身器官组织，调节心血管功能。n局部体液调节：分为自分泌与旁分泌。如内皮细胞产生后作用于内皮细胞产生内皮素为自分泌，作用于附近的血管平滑肌细胞引起血管收缩，则为旁分泌。心血管功能调节心血管受体效应器肾上腺能神经胆碱能神经效应器肾上腺能神经受体效应受体效应受体效应窦房节 2心率M1心率冠脉12收缩舒张1心率心房1收缩M2舒张骨骼肌2舒张2收缩1收缩房室节 1传导M2传导内脏1收缩房室束浦纤维1传导M2传导皮肤粘膜 1收缩心室1快收缩M2舒张静脉12收缩舒张11慢收缩拟肾上腺素药受体激动药药物对受体作用比较作用方式12直接间接去甲肾上腺素+间羟胺+去氧肾上腺素+甲氧明+-+-拟肾上腺素药,和受体激动药药物对受体作用比较作用方式12DA直接间接肾上腺素+多巴胺+麻黄素+异丙肾上腺素-+多巴酚丁胺+拟肾上腺素药在麻醉中的应用n升高血压n心脏复苏n增加心率n增强心肌收缩力n减少局麻药吸收和/或增加麻醉作用升高血压n肾上腺素：用于心脏手术、嗜铬细胞瘤、严重低血压、过敏性休克等。n麻黄素：作用弱，时间短，快速耐受性。椎管内麻醉引起或全身麻醉引起的低压。1030mg/次n多巴胺：作用与剂量密切相关。25g/kgmin:主要兴奋DA，1轻度兴奋。610 g/kgmin:DA、1、均兴奋。10g/kgmin:主要兴奋，DA和1兴奋作用被抵消。n去甲肾上腺素：小剂量HR、SBP，DBP不变。较大剂量DBP SBP，HR。用于嗜铬细胞瘤、严重低血压等。n间羟胺：作用时间较长，可产生快速耐受性。去甲肾上腺素代用品，麻醉引起的低血压、各种休克性低血压等。常与多巴胺合用。n去氧肾上腺素：纯1兴奋剂，产生与去甲肾上腺素相似升压作用时，使肾血流减少作用比去甲肾上腺素更为明显。用于麻醉引起的低血压、心脏手术、休克等。升高血压心脏复苏n肾上腺素：各种原因引起的心跳骤停，使心肌细颤转为粗颤利于电极去颤。n异丙肾上腺素：心室自身节律缓慢、高度房室传导阻滞或窦房结功能障碍而并发的心跳骤停。增加HRn异丙肾上腺素：用阿托品效果不明显，严重房室传导阻滞、窦房切功能障碍等引起的严重心动过缓。增强心肌收缩力n肾上腺素：心脏手术后低心排、心力衰。n多巴胺：心脏手术后低心排、心力衰。n多巴酚丁胺：正性肌力作用比正性频率作用显著，很少增加心肌耗氧量，也较少引起心动过速。心脏手术后低心排、心力衰。减少局麻药吸收或和/增加麻醉作用n肾上腺素n麻黄素抗肾上腺素药 阻滞药 n1、2受体阻滞药：酚妥拉明、妥拉唑啉。阻断血管平滑肌1受体和直接舒张血管。对静脉和小静脉的受体阻断作用比小动脉强，肺动脉和外周血管阻力降低。血压下降反射性作用，部分阻断神经末梢突触前膜2受体，从而促进释放去甲肾上腺素，激动1受体，使心肌收缩力增强、心率加快。用于术中降血压、嗜铬细胞瘤、肺动脉高压、心力衰竭、抗休克等，对抗拟肾上腺素应用过量，缩血管药滴注时外漏。抗肾上腺素药 阻滞药n1受体阻滞药：哌唑嗪、乌拉地尔哌唑嗪舒张小动脉和静脉，降低外周阻力，对肾血流无影响，降压时不增加心率。术中很少应用。乌拉地尔主要阻断突触前膜1受体。其次作用于中枢，激动5-羟色胺受体，降低延髓心血管中枢的交感反馈调节，从而降低外周阻力，血压下降。术中主要用于降血压。n2受体阻滞药：育亨宾，科研工具药抗肾上腺素药 阻滞药类别药物心脏选择性阻断强度拟交感活性膜稳定作用血浆半衰期(h)非选择性普萘洛尔-1-+35吲哚洛尔-510+-()34噻吗洛尔-6-()-35选择性1美托洛尔+1-()34艾司洛尔+-0.13阿替洛尔+1-58醋丁洛尔+0.3+24,拉贝洛尔-0.5-+46受体阻滞产生的效应部位阻滞时的表现 治疗效应副作用1心脏心率，心肌收缩，A-V传导心肌氧耗改善心肌缺血，降低血压，抑制PSVT发作心动过缓A-V阻滞，加重休克及心功能不全2肺支气管支气管痉挛加重哮喘及慢阻肺胃肠道胃肠平滑肌痉挛恶心,肠绞痛,腹泻周围血管周围血管收缩血液重分配,改善心肌血供，治偏头痛加重周围血管疾病胰腺胰岛素释放肝脏糖原分解加重 糖尿病人低血糖反应钙通道阻滞剂-国际药理学联合会分类类型通道亚类型药物1类选择性L型钙通道1a双氢吡啶硝苯地平，氨氯地平，尼卡地平，尼莫地平，尼群地平，1b硫氮桌酮地尔硫桌，克仑硫桌，二氯呋利1c苯烷胺维拉帕米，加洛帕米，噻帕米2类选择性其他钙通道T脉搏地尔，粉防已碱NZiconcotideP某些蜘蛛毒素3类非选择芬地林，普尼拉明，苄普地尔钙通道阻滞剂-药理作用n心脏负性肌力 负性频率和负性传导 保护缺血心肌n血管舒张血管平滑肌 保护血管内皮细胞结构和功能完整 抗动脉粥样硬化 抑制血管平滑肌增生n血流动力学全身 局部：冠脉，脑，肾n其他舒张非血管平滑肌 抑制血小板聚集 降眼压钙通道阻滞剂-药理作用血管选择性(比值：心脏IC50/血管IC50)比值钙通道阻滞剂1地尔硫桌，维拉帕米10硝苯吡啶100尼卡地平，尼莫地平，尼群地平，氨氯地平1000 尼索地平，乐卡地平降压药-分类n肾上腺素受体阻断药n钙通道阻滞药nACEI和Ang受体阻断药n交感神经抑制药n血管舒张药n其他ACEI和Ang受体阻断药nACEI舒张血管，降低血压，不反射性心率加快。对缺血性心脏病及心功能不全有良效。抑制整体RAAS的Ang形成，对血管、肾直接作用；间接影响交感系统及醛固酮分泌n常用药物卡托普利，依那普利，雷米普利，西拉普利Ang受体阻断药nAT1主要分布于血管平滑肌、心肌组织，脑、肾及肾上腺皮质球状带细胞，对心血管功能的稳定有调节作用nAT2位于肾上腺髓质、中枢神经，与心血管稳定性的调节无关n药物：氯沙坦，缬沙坦，厄贝沙坦交感神经抑制药n作用于中枢部位交感神经抑制药可乐定，甲基多巴，胍法新，莫索尼定n交感神经末梢抑制药利血平，胍乙啶n神经节阻滞药三甲噻吩 血管舒张药-硝普钠n被血管平滑肌细胞代谢，并释放出NO，NO激活岛苷酸环化酶生成cGMP，而使血扩张。n动、静脉扩张，主要扩张动脉，血压下降。心率变化因心功能状态不同而异。n主要用严重高血压、控制性降血压及心脏手术低心排血管舒张药-硝酸甘油n舒张各种平滑肌，对血管平滑作用更强n对心率和心肌收缩力无直接作用，间接作用使心率变化因心功能而异n对静脉最敏感，降低回心血量与心肌前负荷 减少心肌氧耗n其次对较大动脉如心外膜冠状动脉敏感改善心外膜缺血n较高浓度舒张外周血管与心肌阻力血管降低血压n舒张肺血管改善肺通气，降低肺动脉压血管舒张药-其他n肼苯达嗪，米诺地尔，二氮嗪 n前列环素(PGI2)：半衰期24min，主要扩张肺血管，对全身血管影响较小，主要用于肺高压n前列腺素E(PGE)：扩张肺血管及肝脏血管，用于肺高压和改善肝脏血供nNO：扩张肺血管，主要用于肺高压n腺苷：控制性降血压nATP：控制性降血压正性肌力药分类药物增加细胞内cAMP，而增加细胞内Ca2+浓度受体激动剂，磷酸二酯酶抑制剂影响离子泵或通道，促进大量Ca2+内流洋地黄类，离子通道调节剂钙增敏剂EMD59338,EMD57033多作用机制匹英苯，撒马唑受体激动剂n肾上腺素n多巴胺n多巴酚丁胺n异丙肾上腺素n去甲肾上腺素磷酸二酯酶抑制剂n磷酸二酯酶使cAMP降解为5-cAMP,其抑制使细胞内cAMPn心肌细胞cAMP激发Ca2+由肌浆网进入肌浆，增强心肌收缩，正性肌力作用较洋地黄类强。n血管平滑肌细胞cAMP，减少Ca2+由肌浆网进入肌浆，使血管扩张。n降低心脏前、后负荷和肺动脉压，改善心脏收缩和舒张功能磷酸二酯酶抑制剂n常用药安力农，米力农，司力农n应用心脏手术后低心排综合征急性左心衰、慢性心力衰竭肺动脉高压洋地黄n正性肌力：抑制细胞膜的Na+-K+-ATP酶，使细胞内Na+，Na+-Ca2+交换，使细胞内Ca2+n扩张周围血管：CO 使外周灌注，兴奋压力感受器反射，抑制交感神经活动。n冠状循环：正性肌力使心肌耗氧，心率减慢使心肌耗氧n改善压力感受器和心肺反射n利尿作用洋地黄n药物西地兰，毒毛花苷Kn应用急性左心衰快速输液导致心脏过负荷心脏手术(少用)抗心律失常药钠通道阻滞剂阻断药延长动作电位钙通道阻滞剂a奎尼丁b利多卡因c普罗帕酮美托洛尔胺碘酮维拉帕米普鲁卡因胺美西律氟卡尼艾司洛尔溴苄胺地尔硫卓丙吡胺苯妥英劳卡尼普萘洛尔索他洛尔加洛帕米Vaughan Williams分类西西里策略分类 心血管药相互作用要点n相互作用机制：药动学、药效学n对于麻醉手术期间的影响主要是药效学方面的影响n凡有明显负性肌力和负性传导的药物合用可加重对窦房结和房室节的抑制n下述药物合用易引起低血压：ACEI与利尿剂 受体阻滞剂与钙通道阻滞剂 奎尼丁与维拉帕米心血管药相互作用要点n凡能延长QT间期的药物A、类抗心律失常药、三环抗抑郁药等应避免合用n增加心肌细胞cAMP和Ca2+水平的药物如磷酸二酯酶抑制、激动剂、洋地黄、支气管扩张剂合用可促发延迟后除极，诱发室速/室颤n应用心血管药物应注意血钾、镁术中常用心血管药物用量药物单次给药连续给药肾上腺素550 g0.010.3 g/(minkg)去甲肾上腺素250 g0.010.3 g/(minkg)异丙肾上腺素110 g0.010.1 g/(minkg)苯肾上腺素50500 g0.55.0 g/(minkg)间羟胺50100 g0.55.0 g/(minkg)多巴胺50200 g2.010g/(minkg)氨力农0.51.0mg/kg2.010g/(minkg)米力农2070 g/kg0.21.0 g/(minkg)术中常用心血管药物用量药物单次给药连续给药硝酸甘油50100g0.22 g/(minkg)艾司洛尔10100mg10100 g/(minkg)拉贝洛尔25mg-美托洛尔0.55mg-维拉帕米15mg-地尔硫卓2.510mg2.515 g/(minkg)尼卡地平1030g/kg110 g/(minkg)硝普钠-0.28 g/(minkg)