慢性化脓性中耳炎(1).ppt

慢性化脓性中耳炎,症状、诊断、防治,合肥市第二人民医院,一、耳的组成,耳包括：外耳、中耳和内耳三部分。中耳介于外耳与内耳之间，是传导声音的主要器官。包括鼓室、咽鼓管、鼓窦、乳突等四个重要部分，是人体含气腔之一，其容积约,2,毫升，各有不同的生理功能，其中鼓室是中耳功能的主要部分。,合肥市第二人民医院,二、病理病因,概述：,多因急性化脓性中耳炎延误治疗或治疗不当、迁延为慢性；或为急性坏死型中耳炎的直接延续。鼻、咽部存在慢性病灶亦为一重要原因。一般在急性炎症开始后,68,周，中耳炎症仍然存在，统称为慢性。,合肥市第二人民医院,病理图片,二、病理病因,主要病因可概括为：,急性化脓性中耳炎未获恰当而彻底的治疗，或治疗受到延误，以致迁延为慢性。此为较常见的原因。,急性坏死型中耳炎，病变深达骨膜及骨质，组织破坏严重者，可延续为慢性。,全身或局部抵抗力下降，如猩红热、麻疹、肺结核等传染病，营养不良，全身慢性疾病等患者。特别是婴幼儿，中耳免疫力差，急性中耳炎易演变为慢性。,咽鼓管长期阻塞或功能不良。,鼻部和咽部的慢性病变，如腺样体肥大，慢性扁桃体炎，慢性鼻窦炎等，亦为引起中耳炎长期不愈的原因之一。,合肥市第二人民医院,二、病理病因,。,鼓室置管是否可并发本病尚无定论。据统计，经鼓室置管的小儿中有,15%-74%,并发慢性化脓性中耳炎，并认为造成继发感染的原因可能系中耳内原有的病原体繁殖，或由通气管污染所致。,乳突气化不良与本病可能有一定关系。因为在慢性化脓性中耳炎患儿中，乳突气化不良者居多。,常见致病菌以金黄色葡萄球菌最多，绿脓杆菌次之，其他较常见的致病菌有奇异变形杆菌，表皮葡萄球菌，普通变形杆菌，克雷伯杆菌、阴沟杆菌，肺炎球菌，溶血性链球菌以及大肠杆菌，产碱杆菌等。值得注意的是：病期较久者常出现两种以上细菌的混合感染；常见致病菌可因地区不同而异；经过一段时间后致病菌可发生改变；无芽孢厌氧菌的感染或其与需氧菌的混合感染正受到关注。,合肥市第二人民医院,三、诊断,合肥市第二人民医院,慢性化脓性中耳炎,-X,光片,【,诊断,】,根据耳内长期持续或间断流脓，鼓膜穿孔，以及不同程度的听力下降，诊断慢性化脓性中耳炎不难。但是，由于各类慢性化脓性中耳炎的预后及处理原则不同，因此仅仅停留在“慢性化脓性中耳炎”这一诊断上是远远不够的，还必须在局部检查的基础上，结合,X,线检查结果，对病变类型作出明确的诊断,单纯型,：乳突,X,线摄片常为硬化型，而无骨质缺损破坏。,骨疡型,：乳突,X,线摄片为硬化型或板障型，伴有骨质缺损破坏。,胆脂瘤型,：乳突,X,线摄片示上鼓室、鼓窦或乳突有骨质破坏区，边缘多浓密、整齐。,四、分类,按病理变化和临床表现可分以下三型：,1,、单纯型（最常见）。多由于反复发作的上呼吸道感染时，致病菌经咽鼓管侵入鼓室所致又称咽鼓管室型。炎性病为主要位于鼓室粘膜层，鼓室粘膜充血、增厚，圆形细胞浸润，杯状细胞及腺体分泌活跃。,合肥市第二人民医院,【,临床特点,】,耳流脓，多为间歇性，呈粘液性或粘液脓性，一般不臭。量多少不等，上呼吸道感染时，脓量增多。鼓膜穿孔多为紧张部中央性，大小不一，但穿孔周围均有残余鼓膜。鼓室粘膜粉红色或苍白，可轻度增厚。耳聋为传导性，一般不重。乳突,X,线摄片常为硬化型，而无骨质缺损破坏,四、分类,2,、骨疡型中耳炎 又称肉芽型中耳炎。常为重型急性坏死型中耳炎未愈所致。除中耳粘膜充血、水肿，有圆形细胞浸润外，粘膜上皮破坏，病变深达骨质，听小骨受破坏，鼓窦周围甚至岩部骨质可产生坏死，形成慢性骨疡，可产生死骨；局部有肉芽组织或息肉生长。,。,合肥市第二人民医院,【,临床特点,】,耳内长期持续流脓，量时多时少；脓液粘稠，如长期不清洗，脓液可有臭气，清洁后消失；如遇炎症急性发作或肉芽组织受到外伤时，耳内可流鲜血，或脓内混合油血液。耳镜检查时可见鼓膜紧张部大穿孔或边缘性穿孔，甚至紧张部鼓膜几乎完全损毁。所谓边缘性穿孔是指穿孔四周的边缘中有一部分已达到鼓环和鼓沟，该处无残存鼓膜。鼓室内或穿孔附近可见肉芽或息肉，具有长蒂的息肉可越过穿孔坠落于外耳道内，掩盖穿孔，妨碍引流。有些肉芽或息肉组织的根部可能位于卵圆窗附近，盲目的撕拉可致镫骨足板脱位而并发迷路炎。,四、分类,3,、胆脂瘤型中耳炎 所谓胆脂瘤并非真性肿瘤，而是一种位于中耳内的囊性结构。囊的内壁为复层鳞状上皮，囊外以一层厚薄不一的纤维组织于邻近的骨壁或组织紧密相连。囊内除充满脱落上皮及角化物质外，尚可含胆固醇结晶，故称之为胆脂瘤。后来由于在胆脂瘤内并未经常找到胆固醇结晶，所以又有表皮病或角化病之称。按其发病机理可分为,先天性,和,后天性,两大类。,合肥市第二人民医院,四、分类,先天性,胆脂瘤,为胚胎期的外胚层组织遗留与颅骨中发展而成。由于此种外胚层组织的无菌性，故可在颞骨内长期发展而不被察觉。其首发症状多为面瘫，听功能及前庭功能检查中可发现耳蜗及前庭功能受损。位于中耳的先天性胆脂瘤罕见，其主要表现为：鼓膜后方出现白色团块影，但鼓膜完整，正常，无内陷袋及可疑的穿孔疤痕。中耳的先天性胆脂瘤须与后天性胆脂瘤仔细鉴别，因为上皮团块亦可在过去的穿孔中移入鼓室，或通过内陷袋进入鼓室，日后穿孔或袋口封闭，而误诊为先天性。,合肥市第二人民医院,四、分类,后天性,胆脂瘤,一般将其分为后天原发性胆脂瘤和后天性继发性胆脂瘤两种：,A:,后天原发性胆脂瘤：此型病人无化脓性中耳炎病史，起病隐 袭，穿孔位于鼓膜松弛部或紧张部后上方，其病因可能与咽鼓管长期阻塞，鼓膜内陷袋形成有关。临床特点：后天原发性胆脂瘤可无耳内流脓史，继发性者患耳长期持续流脓，脓量多少不等，因腐败菌的继发感染，脓液常有特殊恶臭。传导性耳聋轻重不等。,B,：后天继发性胆脂瘤,继发于化脓性中耳炎，鼓膜大穿孔或边缘性穿孔，复层鳞状上皮从穿孔边缘向后鼓室或上鼓室、鼓窦生长，形成胆脂瘤。,合肥市第二人民医院,四、分类,胆脂瘤形成机制,确切机制尚不清楚，主要的学说有,1,）袋状内陷学说,2,）上皮移行学说,3,）鳞状上皮化生学说,4,）基底细胞增殖学说,此外，在鼓膜成型术中，如位于移植物下方的鼓膜表皮层或锤骨柄后面的上皮层未完全撕脱，刮净，日后移植物下方可形成胆脂瘤，此种胆脂瘤属医源性。个别的外耳道胆脂瘤可破坏外耳道骨壁，侵入乳突腔，继发中耳胆脂瘤。,合肥市第二人民医院,五、预防,锻炼身体，提高身体素质，积极预防和治疗上呼吸道感染。劳逸结合以增强体质。,治疗鼻腔，鼻窦与咽部疾病,患上呼吸道感染时，勿擤鼻，勿飞行，勿游泳，停止做鼻腔冲洗和咽鼓管吹张治疗；,积极开展各种急性传染病的预防工作宣传正确的哺乳姿势：哺乳时应将婴儿抱起，使头部竖直；乳汁过多时应适当控制其流出速度。,根除各种引起咽鼓管狭窄的因素。,勿挖耳朵，患急性化脓性中耳炎时治疗要彻底穿孔，有要鼓膜的病人不宜游泳，洗头时或洗澡也要避免污水进入耳内，积极开展慢性化脓性中耳炎的普查工作、针对不同情况采取切实的预防措施。从而降底慢性中耳炎的发病率。,合肥市第二人民医院,六、治疗原则,单纯型慢性化脓性中耳炎：,采取保守治疗，,骨疡慢性化脓性中耳炎：,先行保守治疗，必要时再行手术治疗。,胆脂瘤型慢性化脓性中耳炎：需要积极地施用手术治疗。,保守疗法也还包括高负压治疗及正压治疗等等。凡有鼻腔炎症，咽腔炎症和引起咽鼓管阻塞的因素如慢性鼻炎，鼻中隔偏曲，慢性扁桃体炎，腺样体肥大等。要予以去除或适当治疗。,治疗原则为消除病因，控制感染，清除病灶，通畅引流，以及恢复听功能。,合肥市第二人民医院,七、治疗方法,病因治疗 积极治疗上呼吸道的病灶性疾病，如慢性扁桃体炎，慢性化脓性鼻窦炎等。,局部治疗：包括药物治疗和手术治疗。根据不同类型的病变，采用不同的治疗方法。主要包括以下三类：,单纯型,骨疡型,胆脂瘤型,合肥市第二人民医院,单纯型,以局部用药为主。流脓停止、耳内完全干燥后穿孔或可自愈，穿孔不愈者行鼓膜成形术。急性发作时全身应用抗生素。,A,：局部用药：应根据不同的病情选择用药：,抗生素（或抗菌药物）水溶液或抗生素（或抗菌药）与糖皮质激素混合液，如,0.3%,氧氟沙星滴耳液，复方利福平滴耳液，,3%,洁霉素液，,0.25%,氯霉素液等。用于鼓室粘膜充血、水肿，有脓或粘液脓时。,酒精或甘油制剂，如,3%,硼酸酒精，,3%,硼酸甘油，,2.5%5%,氯霉素甘油等。可用于粘膜炎症已逐渐消退，中耳潮湿者。,粉剂，如硼酸粉，磺胺噻唑与氯霉素粉等，仅用于穿孔大，分泌物很少者，有助于干耳。,合肥市第二人民医院,单纯型,局部用药注意事项：,用药前，应彻底清洗外耳道及鼓室内外的脓液。可用,3%,双氧水或硼酸水清洗，然后用棉签拭净或以吸引器吸尽脓液，方可滴药。,含氨基糖甙类抗生素的滴耳剂或各种溶液（如复方新霉素滴耳液，庆大霉素等）用于中耳局部可引起内耳中毒，忌用之。,水溶液易经小穿孔进入中耳为其优点，但亦易流出；甘油制剂比较粘稠，接触时间持久，却不易通过小穿孔。,粉剂宜少用，用粉剂时应择颗粒细、易溶解者，一次用量不宜多，鼓室内撒入薄薄一层即可。穿孔小、脓液多者忌用粉剂，因可堵塞穿孔，妨碍引流，甚至引起危及生命的并发症。,避免用有色药液，以免妨碍对局部的观察。,需用抗生素滴耳剂时，宜参照中耳脓液的细菌培养及药物敏感试验结果，选择适当的、无耳毒性的药物。,忌用腐蚀剂。,合肥市第二人民医院,单纯型,滴耳法：,患者取坐位或卧位，患耳朝上。将耳廓向后上方轻轻牵拉，向外耳道内滴入药液,35,滴。然后用手指轻轻按捺耳屏数次，促使药液通过鼓膜穿孔流入中耳。,510,分钟后方可变换体位。注意：滴耳药应尽可能与体温接近，以免引起眩晕。,合肥市第二人民医院,骨疡型,1,、引流通畅者，以局部用药为主。但应注意定期复查。,2,、小的肉芽可用,10%20%,硝酸银烧灼；肉芽较大，烧灼无效者，可用刮匙刮除；中耳息肉可用圈套器摘除之。手术最好在显微镜下施行，看清肉芽或息肉根部后，用杯状钳小心咬除，忌用暴力撕拉。对根部位于鼓室后上方的肉芽不应盲目撕拉。,3,、引流不畅，保守治疗无效，或疑有并发症者，行乳突手术。,合肥市第二人民医院,胆脂瘤型,一旦确诊，原则上应及时施行乳突手术。上鼓室冲洗等保守疗法目前基本上已弃用，仅对个别的上鼓室小胆脂瘤并在医生的严密观察下进行。,乳突手术目的,彻底清除病变组织，包括鼓室，鼓窦及乳突腔内所有的胆脂瘤，肉芽，息肉及病变的骨质和粘膜等。,保存原有的听力或增进听力。因此，术中要尽可能保留健康组织，特别是与传音功能有密切关系的中耳结构，如听小骨，残余鼓膜，咽鼓管及鼓室粘膜，乃至完整的外耳道及鼓沟等，并在此基础上重建传音结构。,尽可能求得一干耳。,合肥市第二人民医院,八、手术治疗注意事项,手术治疗主要注意以下方面：,1,、心理指导,2,、术前护理,3,、术后护理,4,、出院指导,合肥市第二人民医院心理指导,向患者讲解手术的目的，简要介绍手术的过程及术中的注意事项，如手术仅是在耳廓后或耳前开一小刀口，愈合后只有一小条痕迹，并不有损美容；术中可能有头部震动和听到电钻的声音，这是正常情况，有何不适告诉医护人员，切忌乱动头，以防损伤面神经；中、内耳术后病人常出现恶心、呕吐、眩晕等不适，引起病人的恐惧与不安，耐心解释发生的原因及注意事项，安慰病人，帮助其克服不良情绪，积极配合治疗。,局麻患者术前可进食适量易消化的食物，以免术中刺激内耳引起呕吐、眼震。,全麻者术前,6h,禁食水，以免发生意外。术后,3-5d,给予半流质或软食，尽量减少咀嚼运动，利于局部休息，创口早愈。随着创口痊愈可以从软食过渡到普食，避免刺激性食物，增加蛋白质饮食，以肉类、蛋类和奶类为首选。同时增加复合维生素食物，多吃蔬菜、水果，保持大便通畅。,合肥市第二人民医院,术前护理,指导正确的滴耳方法。患者取侧坐位，头略偏向健侧或健侧卧位，患耳朝上。先用小棉拭子清洗外耳道后，轻拉耳廓，充分暴露耳道，将药液滴入耳道内,2-3,滴，用手轻轻挤压耳屏数次，将药液压入中耳腔，嘱患者保持原位,3-5min,。注意药物温度适中，过冷、过热可刺激内耳发生眩晕，甚至眼震，滴耳剂勿接触耳廓或外耳道口，以免污染药液。滴药时，小儿应将耳廓向下牵拉，成人则向后上牵拉。,术前,1d,要将术耳周围头发剃至距耳廓,5-7cm(,即耳周三横指,),，女病人还应备好发夹好将余发向健侧编成辨子或夹起，以防手术野遗留头发，引起感染。,术前晚洗头、沐浴、更衣，冬天注意保暖，防止着凉。,如需行听骨链重建或镫骨手术病人，术前,1d,训练床上大小便。,药物准备术前晚口服安定片（苯巴比妥），以便安静休息。术前半小时肌注安定（苯巴比妥），全麻者给阿托品,0.5mg,肌注，根据医嘱还可适量给予抗生素预防性用药。,合肥市第二人民医院,术后护理,1,、活动与休息手术当日取平卧，头偏向健侧，术耳朝上。术后第一天，如无异常反应，可让患者取坐位或下床活动并逐渐扩大活动范围。施行人工钛质听骨链重建术或镫骨撼动术后，患者应绝对卧床,3d,，尽量减少头部运动，防止听骨移位，影响手术效果。但可做四肢及躯体的轻微运动，预防,褥疮,。,3d,后患者可起身适当活动，但仍不可剧烈运动。患者长时间卧床后起身常会出现头晕，应向患者解释清楚，消除其忧虑，并搀扶患者在床边静坐片刻，待头晕消失，再做简短步行，使其逐步适应，切忌操之过急。,2,、观察术耳出血及敷料包扎情况。渗血较多及时报告医生，查明原因，采取措施。保持敷料清洁，一般,24,48h,后更换耳外部敷料，术后,8d,拆除缝线。,合肥市第二人民医院,术后护理,3,、术后密切观察有无眩晕、恶心、呕吐、面瘫、眼球震颤、头痛、意识,障碍、昏迷等颅内并发症的症状出现，同时鉴别是内耳刺激症状,(,有眩晕、恶心、呕吐,),，还是麻醉副作 用,只有恶心、呕吐,),。如术后患者立即出现面瘫时，可能为手术损伤面神经或麻醉药暂时阻滞，应立即报告医生。,4,、遵医嘱按时静滴抗生素,2/,日，通常应用,7-10d,，以预防或控制感染。一旦发现切口红肿、溢脓、耳内剧痛，应及时报告医生，更换敏感抗生素。,5,、作鼓室成形术者术后注意保暖，禁止擤鼻，打喷嚏，必要时张口呼吸，以免气流把未长好的传音结构吹脱，使手术失败。术后,1,周可给,1,麻黄素滴鼻，必要时行咽鼓管吹张术，防止鼓室粘连。吹张过程用力要轻。,6,、洗头、洗澡时，耳道用干棉球堵住，以免水进入耳内。,合肥市第二人民医院,出院指导,耳内的填塞物明胶海绵，于,1,个月内自行溶解后流出，请用干净的棉球轻轻试出，切勿洗耳或填塞外耳道。,耳部手术后不要站在风口处、噪音环境下，半年内勿捏鼻作吞咽动作、游泳、乘坐飞机或其他容易改变负压的交通工具，以免造成手术失败、听力下降或面神经损伤。,为巩固手术效果，出院后注意保护身体：,(1),术后,1,月内不能做重体力劳动、剧烈运动。,(2),避免接触巨大声响。如因工作原因不可避时，加强保护，如戴护耳器、防声耳塞等，有爆炸响声时应张口或用手指塞紧耳道。,(3),常用耳机收听者，最好不用耳机或收听时间不宜过长。,(4),烟、酒可导致内耳损伤，引发听力障碍，有此习惯者应尽早戒除。,(5),合理饮食，注意营养，避免食辣、油炸食物。,(6),坚持锻炼，增强体质防感冒。,10.,复查时间及指征出院后,1,月复诊，耳痛、耳内有分泌物时，立即就诊。,合肥市第二人民医院,谢谢！,合肥市第二人民医院,