消化道疾病常用药物治疗进展(正式版).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,消化道疾病的常用药物治疗进展,广州中医药大学第一附属医院,刘友章,（一）中和胃酸类,自1910年,Schwartz,提出,“,无酸无溃疡,”,的学说之后，利用抗酸药物治疗溃疡病取得了疗效。,一、对抗攻击因子类药物,传统的抗酸药（药典）：,三硅酸镁、氢氧化铝、氢氧化铝凝胶、氧化镁、碳酸氢钠、重质碳酸镁、铝酸铋、枸橼酸铋钾和碳酸钙等。,本类药物品种繁多，但作用基本相同，,主要区别,在于吸收程度、作用快慢、持续时间和不良反应。,传统的抗酸药虽能减轻症状，但单一的,铝、钙、铋,盐连续服用会引起便秘，,镁,盐又可引起腹泻。,硅酸盐,有致癌和肾结石的可能，长期服用铋剂也可以引起可逆性脑病。,过量服用会引起反弹，导致胃酸分泌增多，乳酸综合征及代谢性碱中毒。,一些,铝、镁,盐的合剂虽能将上述副作用抵消，但他们无定形结构，影响了其稳定性，从而导致制酸力下降。,由于传统制酸药存在上述缺点一般,难以长期服用,以维持治疗效果。,目前,国外的抗酸药,已从单一式的化合物转向铝镁复合物或铝镁铋复合物，以提高制酸作用、减少副作用。,（1）铝碳酸镁(,Hydrotalcite,),特点：,制酸迅速，持久、不受 胃蛋白酶的影响，与酸反应率为100%。,结构稳定，长期放置不变质。,表面积增加赋予它优良的抗酸作用。,无前述的副作用。铝碳酸镁治疗,DU：,6,周愈合率为78.5%，有效率100%。,铝碳酸镁治疗,GU：,6,周愈合率为87.5%。有效率为97.6%,（2）镁加铝（,magaldrate,）,特点：,作用迅速、温和、持久及酸反应高。,铝镁几乎不吸收，也不明显增加血中铝离子浓度。,实验证明：,镁加铝,不仅可防止由于胃酸分泌增多和外酸型刺激物所致的溃疡的发生，,还能对非胃酸分泌刺激条件下溃疡的形成起抑制作用。,（3）铝镁加(,almagate,),特点：,作用快、中和能力强，每克耗酸容量为28.3毫当量,HCI，,可使胃内,PH,值长时间维持在3-5。,含钠量低，稳定性好，作用比氢氧化铝强8倍，速度快4倍。,可吸附胆汁并使胆汁失和,。,可使胃蛋白酶活性降低，此作用比氢氧化铝明显。持续时间90分钟，氢氧化铝为30分钟。,总之，这三种抗酸药与传统的抗酸药相比,具有很强的中和活性及高的中和速度，较高的缓冲能力,不会引起碱中毒、无腹泻、便秘或其他副作用。,（二）抑制胃酸分泌类药,（1）特异性抗胆碱类,（,M1,受体阻断剂）,哌仑西平（哌吡西平、吡疡平、哌吡卓酮、必舒胃）,，为新型抗胆碱药，与阿托品相比，哌仑西平具有选择性的抗胆碱作用，对胃壁细胞的,M1-,受体有高度亲和力，而对中枢及外周其他,M,受体几乎无作用。,临床应用,哌仑西平,一般治疗剂量就能有效地抑制胃酸分泌，不影响胃液的,pH,，,很少有其他抗胆碱药物对瞳孔、胃肠平滑肌、心脏、唾液腺和膀胱的副作用。,（2）非特异性抗胆碱类,颠茄,、,莨菪浸膏,和,阿托品,等，副作用较多，,丙胺太林（普鲁本辛）,对胃酸分泌也有一定抑制作用。,（3）季铵类抗胆碱类,格隆溴铵（,glycopyrronium,bromide，,甘罗溴铵、溴环扁吡酯、胃长宁）,，主要抑制胃液分泌和调节胃肠蠕动，口干的副作用较强。,（4）替丁类（,H,2,受体桔抗剂）,1976,年第一代抑酸药物,H,2,受体桔抗剂西咪替丁问世，其抑酸效应为70-75%，,应用于临床以后，由于其强有力的抑酸效果，使溃疡病的疗效大为改观。,经,西咪替丁,4周治疗，十二指肠溃疡愈合率可达75%左右。继之又出现了第2代和第3代,H,2,受体桔抗剂,雷尼替丁和法莫替丁,，与雷尼替丁相似的药物如,尼扎替丁和罗沙替丁。,近年来，,日本大鹏富士,开发出了：,拉呋替丁（,lafutidine,）,为一种新型非竞争性组胺,H2,受体拮抗剂，通过阻断组胺,H2,受体和辣椒素感受神经减少胃酸分泌，促进胃黏膜再生，增加胃黏膜血流量以及增加胃黏液等机制发挥抗消化性溃疡作用。同其他,H2,受体拮抗剂相比，有疗效显著，不良反应少和治愈后不易复发等优点。,西班牙,Ferrer,开发了：,益保替丁（,ebrotidine,）,是第一个有胃保护活性的新一代,H2,受体拮抗剂，能刺激黏液增生，产生前列腺素、一氧化氮和表皮生长因子。,第1代,产品与细胞色素,P450,亲和力大，影响其他药的代谢。,并干扰性激素，影响性功能，副作用较多；,其吸收可受抗酸剂干扰，使生物利用度减低。,与抗酸药或甲氧普氨合用，西米替丁的吸收减少20-30%，,与酮康唑或阿斯匹林合用，可使后两药的吸收减少50%。,第2、3代,与肝的药酶结合甚少，甚至不结合，对性激素无干扰，免去了第一代产品的副作用。,第3代,皆通过肾脏肾小管排出，肾功能不良者清除延迟，需根据肌酐清除率调节药量。,H,2,受体桔抗剂治疗溃疡愈合后需维持剂量才能防止复发。,第3代产品治疗后复发的情况与第,1,、,2,代相似，,1,年的复发率,35%,左右，一旦停药，难免复发故,其,促进溃疡愈合疗效显著，但不能防止复发，不能根除溃疡病。,（5）质子泵抑制剂,胃壁细胞顶端分泌小管的,H,+,-K,+,-ATP,酶使,H,+,从细胞内排泌细胞外，将细胞外的,K,+,摄入到细胞内，进行交换。,H,+,-K,+,-ATP,酶又称质子泵，也称酸泵，是壁细胞分泌胃酸的最终环节。,H,+,-K,+,-ATP,酶抑制剂具有强大的抑酸作用。,1979年,H,+,-K,+,-ATP,酶抑制剂奥美拉唑合成并应用于临床。,特点：口服20,mg/d，,连续7天后,基础胃酸和最大胃酸排出量分别被抑制86.3%和83.6%；,基础胃液,pH,由平均1.4上升到6.3，且药效持续时间长。,服用40,mg,一次，3天后仍有18%的抑酸作用；,治疗溃疡病2天内可以解除疼痛；,对,H,2,治疗效果不佳的病例也有效。,用药2和4周，,DU,的愈合率分别达到85%和97%，甚至100%。,用药4和6周,GU,的愈合率分别达到70%和90%左右。,奥美拉唑之后又有,兰索拉唑,（达克普隆）和,潘托拉唑,（健朗晨）合成和问世。,其作用、用法及效果与奥美拉唑相似，,兰索拉唑和潘托拉唑,剂量分别为30,mg,和40,mg，,每天一次。,近年来上市的还有,埃索美拉唑,雷贝拉唑,莱米诺拉唑,吡帕拉唑,埃索美拉唑（,Esomepzoll,）,埃索美拉唑是奥美拉唑的,S,异构体，是第一个可用于临床的质子泵抑制剂（,PPI）,单一异构体。它具有奥美拉唑消旋体所不具备的药物学和临床优点。,埃索美拉唑的酸控制作用优于所有其他,PPIs,许多在健康志愿者和,GERD,患者中的研究比较了埃索美拉唑和其他,PPI,维持胃内,p,H4（,这是,GERD,有效治疗酸控制的关键阈值）的有效性。埃索美拉唑40,mg q.d,治疗后24,h,中其维持胃内,p,H4,的时间显著长于标准剂量的兰索拉唑（30,mg q.d）、,潘托拉唑(40,mg q.d),和雷贝拉唑(20,mg,qd,)，,这些差异从服药后第一天开始变得显著。埃索美拉唑40,mg q.d,优于奥美拉唑20,mg q.d,和奥美拉唑40,mg q.d。,埃索美拉唑20,mg q.d,在这方面的作用亦优于奥美拉唑20,mg q.d,。,埃索美拉唑有良好的安全性,在英国全科实践中进行的比较,PPI,治疗期间常见不良反应的研究显示，不良反应事件少见，奥美拉唑、兰索拉唑和潘托拉唑的不良反应事件率仅有小的绝对差异。最常见的不良反应事件是腹泻、恶心/呕吐、腹痛和头痛。与奥美拉唑相比，潘托拉唑伴有显著较高的肌痛和头痛率，兰索拉唑有显著较高的腹泻（尤其在老年患者）、抑郁、头痛、不适、肌痛和恶心/呕吐率。,雷贝拉唑,为苯并咪唑类化合物，是第二代质子泵抑制剂，本品是一种抗分泌作用的可逆性,PPI，,在体外其抗分泌活性比奥美拉唑强210倍，与,H+/K+-ATP,酶的结合位点可通过内源性谷胱甘肽分离。抑酸作用深远（几乎不影响膜的更新），持续的抑酸作用独立于细胞色素,P450。,雷贝拉唑,和,奥美拉唑,的,pKa,值不同，在新生和衰老的壁细胞中，雷贝拉唑的聚积浓度均比奥美拉唑高10倍，使雷贝拉唑对这两种细胞都有更好的抑酸效果，起效也更快。维持24小时胃内,pH,值3和4时间，雷贝拉唑显著长于奥美拉唑。,莱米诺拉唑（,leminoprazole,）,本品是日本化学制药公司开发的新品种。兼具抑制胃酸分泌和保护胃粘膜作用。其促进胃溃疡愈合作用包括抗分泌活性和粘膜保护作用，还可阻止非甾体抗炎药物对溃疡愈合的不利作用。,吡帕拉唑（,perprazole,）,本品是奥美拉唑的单一光学异构体，商品名为帕克斯，将于近期上市。口服吸收比奥美拉唑快，因此可更快的缓解症状。,H,+,-K,+,-ATP,酶抑制剂,虽较,H2,受体桔抗剂使溃疡愈合更快，但仍不能避免复发。,（6）胃泌素受体阻滞剂,丙谷胺（二丙谷酰胺）、复方丙谷胺,为丙谷胺与甘草、白芍和冰片的复方制剂。,（一）、保护胃黏膜治疗,目前常用的黏膜保护剂有三种，即,硫糖铝,、,胶体果胶铋,（胶体次枸橼酸铋）和,前列腺素类,药物米索前列醇。此类药物治疗4-8周的溃疡愈合率与,H2,受体拮抗剂相似。,二、增强防御因子类药物,1、硫糖铝（胃溃宁、胃笑）,抗溃疡的主要机制为：黏附于溃疡面上，阻止胃酸、胃蛋白酶对溃疡面的继续侵袭，促进内源性前列腺素合成和刺激表皮生长因子的分泌，主要作用为便秘。,2、铋剂,自从1982年,Marshall,和,Warren,从慢性活动性胃炎患者的胃粘膜中分离出幽门螺杆菌,Hp,之后，,Hp,与上胃肠道疾病之间的关系成为研究热点。,已证实,Hp,是慢性胃炎的主要致病因子，且与消化性溃疡、胃粘膜相关性淋巴样组织恶性淋巴瘤及胃腺癌密切相关。,故,Hp,感染的治疗成为目前胃肠病工作者最关注和最热门的研究课题。,1785年铋剂开始与苏打合用治疗溃疡病。,目前最广泛应用于胃病治疗的铋剂是胶态铋（,CBS)，,枸橼酸铋钾（丽珠得乐、先瑞），胶体次碳酸铋（德诺），复方碱式硝酸铋（胃得乐、乐得胃、胃必妥、胃速乐、胃乐），胶体果胶铋（维敏、碱式果胶酸铋钾）,1985,年,Marshall,报道了胶态铋可以直接杀灭,Hp,的胃粘膜保护剂。,（1）杀灭,Hp,铋剂可进入并聚集于,Hp,菌体，使之发生不规则收缩，菌膜破裂，最终杀灭,Hp。,铋剂抗,Hp,感染的胃病的药理,目前杀灭,Hp,的有效药物有：,铋剂、阿莫西林、四环素、大环内酯类、硝唑类和质子泵抑制类等。,但单一使用效果均不佳。,如：铋剂仅20%左右。,（2）胃粘膜的细胞保护作用,铋剂可与胃粘液结合形成局部隔离层。防止,H+,逆向扩散，从而保护了胃粘膜细胞；,铋剂可增加胃粘膜组织氨基已糖含量，促进,PGE2,合成，改善胃粘膜血流量，起到保护胃粘膜的作用。,（3）对溃疡损伤处的生理保护作用,铋剂可以选择性地与粘膜损伤处的粘蛋白结合，使其免受胃酸及胃蛋白酶的有害侵蚀；,改善粘膜循环，有助于损伤粘膜的修复。,促进胃粘膜再生，使溃疡部位柱状上皮细胞恢复正常；,降低损伤处脂质过氧化产物的含量，起到生理保护作用,。,（1）雷尼替丁枸橼酸铋,（,Ranitidine,ismuthcitrate,RBC,）,英国葛兰素公司出品。,特点：,并非雷尼替丁和枸橼酸铋两者的简单混合。,新 型 铋 剂,RBC,既有抗分泌、抗胃蛋白酶及保护胃粘膜的作用，又有杀灭,Hp,的作用。,可增强抗生素杀灭,Hp,的作用。,故,RBC,加用1-2种抗生素，,Hp,的根除率即可达到85%-100%。依从性优于含铋三联疗法。,（2）罗沙替丁枸橼酸铋,（,Roxatidine bismuthcitrate,）,新型含铋制剂。,实验表明：,罗沙替丁枸橼酸铋,具有良好的胃粘膜保护作用。,罗沙替丁制酸效果是雷尼替丁的2倍，,据此推测罗沙替丁枸橼酸铋的杀灭,Hp,的作用有望超过,RBC，,有待进一步验证。,（3）胶体果胶铋,我国自行研制的铋剂。,它以生物大分子果胶酸取代了传统的铋制剂中的中、小分子酸根，提高了胶体的特性，使粘膜保护作用更强。,果胶铋,能强力杀灭,Hp，,其沉着于,Hp,菌体细胞壁，导致胞浆内不同程度的空泡样变性，使菌体破裂、死亡。,在联合治疗中：其凝胶可以延长抗生素在胃内的停留时间。,提高抗生素在溃疡和炎症组织中的浓度，有利于杀灭,Hp。,还能阻止,Hp,对抗生素的耐药性。,其不被吸收，无铋剂的不良反应和副作用。,目前，多采取二联、三联或四联疗法。,（1）含铋两联疗法,铋剂,+,一种抗生素,(阿莫西林、四环素、大环内酯类、硝唑类),铋 剂 的 应 用,例如：,Goodwin et al,报道,：,CBS,+,替硝唑可获得78%的,Hp,清除率。,但以后的研究结果波动在20-90%之间。可能与,CBS,的应用时间有关。,（2）三联疗法,1990年悉尼世界胃肠病大会推荐的标准的含铋三联疗法。,CBS（,得诺）120,mg,qid,阿莫西林500,mg,qid,甲硝唑 400,mg,tid,疗程2周。,Chiba et al,报道：,Hp,清除率达94.1%。但该疗法服药程序复杂、疗程长、副反应发生率高（30-50%），故依从性差，临床应用受到限制。,5-20%病人因不能耐受而中断治疗。研究发现1周同2周疗效相似，故推广1周疗法。,改良含铋三联疗法,胡伏莲改良法：,CBS（,得诺）120,mg,qid,四环素 500,mg,qid,甲硝唑 400,mg,tid,对甲硝唑敏感的菌株,Hp,清除率达90.5%,萧树东改良法：,CBS（,得诺）120,mg,qid,阿莫西林500,mg,qid,呋喃唑酮 100,mg,tid,疗程1周。,解决了甲硝唑耐药的问题。,3.含铋四联疗法：,由传统的三联疗法,+,质子泵抑制剂或,H2,受体阻断剂,CBS（,得诺）120,mg,qid,四环素 500,mg,qid,甲硝唑 400,mg,tid,奥美拉唑20,mg bid,疗程1周。,优 点：,Hp,根除率达98.1%，且不易复发。,减症迅速，1周同2后疗效相当，故1周。,副作用少，依从性好。,对于用抗生素无效的病例，同样有效。,以,PPI,为主的方案：,奥美拉唑20,mg,2,次/,d；,克拉霉素250-500,mg，2,次/,d；,甲硝唑400,mg，2,次/,d,(,或替硝唑1000,mg/d),；,疗程7天。,此方案的,HP根除率可达90%以上，是比较理想的方案之一。,其他根除,HP,治疗方案,：,方案之一：,奥美拉唑40,mg/d，,阿莫西林2000,mg/d，,甲硝唑800,mg/d，,分2次服。,7天为一疗程。,以铋剂为主的方案：,胶体果胶铋480,mg/d，,克拉霉素500,mg/d,(,或阿莫西林2000,mg/d),，,甲硝唑800,mg/d，14,天为一疗程。,文献指出此方案的,HP,根除率较以,PPI,为主的低。,含,H2,受体阻断剂四联不如含质子泵抑制剂四联。,如：,奥美拉唑四联97%,法膜替丁四联89%,治疗功能性消化不良促动力药仍为首选。,三、促胃肠动力药,1.胃复安,特点,中枢和外周抗多巴胺能药物，并从肠丛释放乙酰胆碱，对胃酸无影响，能促进胃排空。,20%,的病人会出现中枢神经系统副作用。,也可引起高催乳血症，表现为乳房压痛、溢乳和月经不调。,2.多潘立酮,特点：,外周多巴胺拮抗剂，但不具胆碱能活性。,由于其穿透血脑屏障的能力很弱，故神经系统副作用少见。,耐受性优于胃复安，偶可引起高催乳血症。,3.西沙比利,选择性地作用肠肌丛，刺激乙酰胆碱释放，且对胃酸分泌无作用。,可有腹泻、痉挛性腹痛，停药可消失。,4.红霉素,一种胃肠肽，即胃动素的激动剂，可刺激胃肠动力。,单次静脉给药200,mg,即可使糖尿病胃轻瘫固体餐的排空快于正常人。,5.替加色罗,Tegaserod,(HTF919),新研制上市的药，是一种氨胍吲哚类化合物，属于新一代的5羟色胺4受体部分激动药，具有高选择性和特异性，作用靶器官是胃肠道。与西沙比利比，其对胃肠道的促动力更强。,该药可引起肠道运动，增加结肠内容物的传递；刺激肠道氯化物和水的分泌，改善粪便的黏稠度；减少肠道传入神经刺激信号的发放，降低结肠对直接膨胀、扩张的敏感性；促进胃排空作用。目前主要用于便秘型肠易激综合征的治疗，能迅速缓解便秘型肠易激综合征引起的腹痛、腹胀、便秘等症状。,6.莫沙比利（,mosapride,贝络纳）,强效选择性,5-,HT4,受体激动剂，通过兴奋肌间神经丛的,5-,HT4,受体，刺激乙酰胆碱释放，增强胃及十二指肠运动，对小肠和结肠基本无作用。,没有,D,2,受体的拮抗作用，不会引起,Q,T,间期延长，不良反应较少，主要有轻度倦怠、头晕、稀便、轻微腹痛等，发生率约,5,。,7.依托必利,1998年12月30日，第三代胃动力药盐酸依托必利在日本上市，它通过拮抗多巴胺受体和抗乙酰胆碱脂酶的双重作用促进胃肠运动。其特点是全胃肠道促动力作用，既无胃复安的椎体外系副作用，又克服了吗丁啉药理作用局限的不足，在促进肠动力方面疗效更是优于西沙必利，为填补西沙必利空白的一个疗效理想、副作用小的胃肠动力药。,8.左旋舒必利,是舒必利的左旋对映体。选择性地抑制中枢神经系统及胃肠道的多巴胺,D2,受体，对肠神经系统中的5-,HT4,受体有一定的拮抗作用。较西沙必利更能有效地改善恶心、呕吐等症状，因此具有更为良好的治疗前景。,另外尚有许多品种正在研究中，如,EM574、KCl1458,及,KW5139,等，它们均具有促胃肠道动力，目前处于临床前或临床试验中。,常用中药及中成药：,溃疡：,中医以辨证用药为主,辨证基础上加对症制酸药：瓦楞子、乌贼骨、浙贝、珍珠层粉。,或可加保护胃粘膜的药：白芨,溃疡：,或可加祛腐生肌的药物：,白芷、珍珠层粉等,对于有热象，并,HP,感染的病人：,黄芩、黄连、蒲公英、柴胡、金银花等抗感染。,中成药：,胃乃安、四方胃片等,胃肠动力：,针对胃肠动力不足的病人：,虚者：,以健脾为主，适当加一些理气药：陈皮、半夏、砂仁、广木香。,实者：,理气消食导滞如柴胡、枳实、厚朴、莱菔子、槟榔、乌药,可以改善胃肠动力的中成药：,藿香正气丸,胃逆康（四逆散加味）,胃力康（四逆散加味）,沉香化滞丸,香砂养胃丸,保济丸,调理脾胃的重要意义,脾胃为后天之本,人之气血、津液、精微物质,均赖脾胃的纳化、升降、输布供应。当机体发生疾病时,在药物治疗和饮食调护时,又须健康的脾胃功能加以摄取、吸收、调整,始能使人却病康复。人体生命活动正常与否,与脾胃的关系极其重要,故前人有“内伤脾胃,百病由生”“有胃气则生,无胃气则死”之说,喻其脾胃对机体的重要意义。,注意呆滞脾胃，重在配伍,这是用滋补药必须注意的问题。如用参、芪、术、茯草等补气方药时,须伍以小量的理气药,如麦门冬汤中伍半夏,六味地黄汤中的地黄拌砂仁九蒸九晒,均含有预防呆滞脾胃之意。一些慢性病人在饮食调配上亦应注意少食肥甘厚味,以免影响消化吸收,尤其在大病之后康复阶段,更应注意到这些问题。,名家经验：,一：李东垣,李东垣认为,益气、升阳、泻火是治疗脾胃内伤病的基本方法。,1 李东垣认为,益气、升阳、泻火是治疗脾胃内伤病的基本方法。,脾胃论所载的第一个方剂,即补脾胃泻阴火升阳汤。这个方剂比较全面地概括了李东垣的这一治疗思想,方中人参、黄芪、白术、甘草补益元气;柴胡、升麻、羌活升提阳气;黄芩、黄连、石膏以泻阴火,对于“饮食伤胃,劳倦伤脾,脾胃虚,则火邪乘之而生大热”诸证的治疗尤为适宜,目前仍为临床多常用。,2用药以补中益气升清为主根据“劳者温之,损者益之”的原则,立补中益气汤,“惟当以甘温之剂补其中,升其阳,甘寒以泻其火”,盖“温能除大热,大忌苦寒之药,泻其胃土耳”。“必加升麻、柴胡以引之,引黄芪、甘草之气味上升”。补中益气汤之甘温补虚,补气不壅,升阳不燥,成为一代名方。,名家经验：,二：张元素,制方遣药重脾胃，首推养胃气为本,张氏创制了治疗脾胃病的代表方剂枳术丸。,本方治痞消食、强胃。金医要略中此方是枳实用量重于白术，以消化水饮为主，兼顾脾胃。张氏则改汤为丸，白术用量重于枳实，则以补养脾胃为主，兼治痞消食;并配荷叶裹烧饭为丸，荷叶芬芳升清，与术协力则更能增强其养胃气的作用。,名家经验：,三：单兆伟教授运用药对治疗脾胃病经验,白术配白芍,白术苦温刚燥,味甘补脾,能助脾之健运以促生化之源。金匮要略云:“脾旺不受邪,气血充盛则诸疾难生。”白芍酸寒柔润,微苦能补阴,略酸能收敛,收肝之液,收肝之气,而令气不妄行,为养肝柔肝之要药也。二药合用,一阴一阳,刚柔相济,柔肝安脾,乃调和脾胃之常用配伍。,丹参配葛根,丹参苦平微寒,专入血分,降而行血;葛根甘辛平,气轻升扬,善入阳明气分,功在生津止渴,解肌退热。此两药相伍,一升一降,气血同治,生津通脉,祛瘀止痛效佳,故常用于胸痹心痛等症。胃痛日久反复,刺痛,入夜痛甚,舌质紫或黯,舌下脉络增粗纡曲,伴见便溏等症,在用丹参活血的同时配用葛根,甚为相宜。,黄芩配仙鹤草,黄芩之苦寒以清热燥,别录谓其“疗痰热,胃中热,消谷,利小肠。”现代药理研究认为本品具有良好的抗炎杀菌作用。仙鹤草苦辛平,又称“脱力草”、“泻利草”,功在健胃补虚,清热止血,本草纲目拾遗谓:“消宿食,散中满,下气,疗吐血各病,翻胃噎嗝”。两药配伍清热泻胃之力有增,但不似黄连有苦寒败胃之弊,且仙鹤草于清泻之中尚寓固本之意。,麦门冬配半夏,麦门冬甘微苦、寒,本草正义云“为补益胃津之专品”,功能养阴润燥,益胃生津。半夏辛温有毒,本草经疏谓“本脾胃之药”,功在和胃降逆,化痰止呕。麦门冬配半夏养胃生津而无滋腻之弊,半夏伍麦门冬降逆止呕而无温燥之嫌,两药刚柔相济,润燥相宜,具生津养胃、醒脾开胃、降逆止呕之功。使用时,麦门冬量可稍大,而半夏则不宜过量,如本草新编云:“麦冬必须多用力量始大”。,枳实(枳壳)配白术,枳实破滞气,消积滞,泻痰浊,以走泻为主;白术补脾运中燥湿,以补以守为主,二药一泻一补,一走一守,一急一缓,合用消补兼施,补而不滞,攻不伤正,急不破削,缓不留邪,相辅相成,共奏健脾开结,消除痞满之功,所谓“大气一转,其气乃散”(金匮要略)。,二药对属“胃痞者”效佳,若配合莪术、薏苡仁、石见穿、白花蛇舌草等则对息肉增生性病变也有效。对枳实、枳壳使用之异,明李士材所说甚为恰当,枳壳治高治气,枳实治下治血;枳壳以行气消胀,开胸快膈见长,枳实以破气消积通便为主,临床当观察体质强弱,病情之异分而用之。枳术配伍虽为消补兼施,但仍有主次轻重之分,临证时应详尽辨证,审因增减。,莱菔子配决明子,素问灵兰秘典论云:“大肠者,传导之官,变化出焉”。说明大肠的主要生理功能是传化糟粕。大肠的传导功能是胃降浊功能的延续,而其正常功能的维系尚有赖于肾元的充足、肺气的肃降。经云“肾主五液,开窍于二阴而司二便”,唐容川在血证论中也说“大肠之所以能传导者,以其为肺之腑,肺气下达,故能传导。”若肺气失于下达,胃气失于通降,肾元亏乏,则常可致气机郁滞,大肠传导失职而见便秘、腹胀、脘痞等症。,莱菔子、决明子配伍治此甚效。莱菔子辛甘而平,善入肺胃二经,功在下气定喘,消食化痰,通降胃气,决明子,苦甘微寒,入肝、肾二经,清肝明目,利水通便,此外,据现代药理研究发现,决明子主要成分为大黄酚、大黄素、大黄酸等,与大黄相近,然与大黄比较,则通便之力缓且无大黄甘寒败胃而致洞泄之弊,与莱菔子同用则肺气得下,胃气得降,肾元得充,气机调畅,大肠传导正常,大便按期而下,腹胀痞满自消,对老年患者更为适宜。,谷芽配麦芽,谷芽、麦芽皆入脾胃二经,麦芽甘而微温,消食和中,具生发之气,又能助胃气上升,行阳道而资健运,本草纲目谓:“快脾开胃”,本草经疏云:“具生化之性,故为消食健脾,开胃和中之要药也”。两药均具有生发之气,配伍应用,升发脾胃之气,开胃健脾,相得益彰。,8 陈皮、半夏,陈皮与半夏相配为二陈汤之意,功能理气燥湿和胃。脾胃病多因脾胃虚弱而水湿不化,酿生痰湿,用之行气化湿。此方虽为平淡,但用之最多,符合“脾喜燥恶润”的特点,亦有较好疗效。,9 苡仁、白花蛇舌草,脾胃病易产生湿热,苡仁功能健脾渗湿,用之最广;同时经现代研究,苡仁酯具有抗癌作用。白花蛇舌草清热解毒,具有广谱抗癌的作用。二者相配,对胃癌、胃癌前期病变如不完全性大肠上皮化生、不典型增生、胃镜下有小颗粒增生、疣状增生、息肉等病变具有抗癌防变、消瘤平疣之作用。,10百合、夜交藤,百合不仅能养肺,清心安神,亦能养胃。其性滋而不腻,具有调节内脏植物神经的功能,亦能和胃止痛。其对胃肠动力不良有较好的治疗作用。夜交藤能养心安神。金匮要略云:“胃不和则寐不安。”夜寐不安者往往亦见食欲不振、胃动力更差。二者相配,对胃病日久、食少痞胀、夜寐不安等胃动力不良伴失眠者可用。,11乌贼骨、白芨,乌贼骨能制酸止痛,白芨护膜止血,二者相配,用于泛酸嘈杂、烧心、呕血等溃疡、反流性食管炎等疾病。对胃酸过多兼胃中湿热较甚者,可加瓦楞子抑酸或大贝母抑制胃酸、化痰散结;对出血者,可用参三七粉与白芨粉调服止血。,谢 谢,