护理查房——高位截瘫伴褥疮.ppt

高高 位位 截截 瘫伴褥疮的瘫伴褥疮的护理查房护理查房曾晓宇曾晓宇2017-05-11掌握高位截瘫的临床施理及辩证施护。掌握高位截瘫的临床施理及辩证施护。2熟悉高位截瘫的概念、发病原因、临床表现熟悉高位截瘫的概念、发病原因、临床表现1查房目的查房目的了解高位截瘫的康复锻炼、最新治疗方法。了解高位截瘫的康复锻炼、最新治疗方法。4熟悉高位截瘫的并发症、饮食指导及预防知识。熟悉高位截瘫的并发症、饮食指导及预防知识。3 责任护士汇报病史责任护士汇报病史 病情分析阐述病情分析阐述 主要治疗及护理主要治疗及护理 护理诊断、措施及评护理诊断、措施及评价价 相关知识链接提问、相关知识链接提问、讨论讨论 查房小结查房小结患者：邓立军患者：邓立军患者：邓立军患者：邓立军 男性男性男性男性 岁岁岁岁 诊断：诊断：诊断：诊断：1 1，骶尾部褥疮并感染，骶尾部褥疮并感染，骶尾部褥疮并感染，骶尾部褥疮并感染 2 2，颈椎间盘突出症并高位截瘫，颈椎间盘突出症并高位截瘫，颈椎间盘突出症并高位截瘫，颈椎间盘突出症并高位截瘫 3 3，高血压，高血压，高血压，高血压 4 4，糖尿病，糖尿病，糖尿病，糖尿病 现病史：于现病史：于现病史：于现病史：于2017-01-082017-01-08不明原因出现四肢无力，活动障碍。不明原因出现四肢无力，活动障碍。不明原因出现四肢无力，活动障碍。不明原因出现四肢无力，活动障碍。于于于于01-1401-14在全在全在全在全 麻下行麻下行麻下行麻下行“颈颈颈颈5 5、6 6椎体次全切椎体次全切椎体次全切椎体次全切+颈椎间盘切除颈椎间盘切除颈椎间盘切除颈椎间盘切除术术术术+椎间椎间椎间椎间 植融合内固定术骨植融合内固定术骨植融合内固定术骨植融合内固定术骨”，术后上肢乏力、双下肢无力，术后上肢乏力、双下肢无力，术后上肢乏力、双下肢无力，术后上肢乏力、双下肢无力，长期卧床。一月前骶尾部受压皮肤出现破溃，行换药等治疗效果欠长期卧床。一月前骶尾部受压皮肤出现破溃，行换药等治疗效果欠长期卧床。一月前骶尾部受压皮肤出现破溃，行换药等治疗效果欠长期卧床。一月前骶尾部受压皮肤出现破溃，行换药等治疗效果欠佳，破溃创面变大变深，渗出，异味。佳，破溃创面变大变深，渗出，异味。佳，破溃创面变大变深，渗出，异味。佳，破溃创面变大变深，渗出，异味。既往史：高血压（既往史：高血压（既往史：高血压（既往史：高血压（4-54-5年），最高年），最高年），最高年），最高160-170mmHg160-170mmHg，自服降压药；，自服降压药；，自服降压药；，自服降压药；糖尿病（糖尿病（糖尿病（糖尿病（3-43-4年）自服降糖药，未正规监测血糖。年）自服降糖药，未正规监测血糖。年）自服降糖药，未正规监测血糖。年）自服降糖药，未正规监测血糖。病史报告病史报告病史报告病史报告病情分析病情分析病情分析病情分析辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查：CTCT提示提示1 1、原颈椎间盘膨出术后改变、原颈椎间盘膨出术后改变 2 2，颈，颈2-32-3、颈、颈-3-3椎间盘椎间盘突出。突出。体格检查体格检查体格检查体格检查：左上肢肌力：左上肢肌力3 3级，右上肢肌力级，右上肢肌力2-32-3级，双侧乳头平面以下皮肤级，双侧乳头平面以下皮肤感觉减退。左下肢肌力感觉减退。左下肢肌力0 0级，右下肢肌力级，右下肢肌力1-21-2级。级。治疗治疗治疗治疗：于：于03-1703-17日行骶尾部褥疮创面清创，日行骶尾部褥疮创面清创，VSDVSD负压吸引术，术后予以负压吸引术，术后予以悬浮床治疗、静脉输液、雾化吸入等悬浮床治疗静脉输液、雾化吸入等建议患者行功能康复、针灸、中频、高压氧、营养神经、改善微循环等建议患者行功能康复、针灸、中频、高压氧、营养神经、改善微循环等综合治疗，患者及家属拒绝，反复劝解患者只同意营养神经治疗，其余综合治疗，患者及家属拒绝，反复劝解患者只同意营养神经治疗，其余均拒绝。均拒绝。于于03-2803-28痰液真菌培养：克柔事氏珠菌痰液真菌培养：克柔事氏珠菌 药敏：氟康唑药敏：氟康唑 护理诊断：护理诊断：一、心理障碍一、心理障碍：与担心疾病的预后有关。：与担心疾病的预后有关。二、摔伤的危险：二、摔伤的危险：与活动障碍有关与活动障碍有关 三、三、气体交换受损气体交换受损:与脊髓损伤、呼吸肌麻痹清理呼吸道无效致与脊髓损伤、呼吸肌麻痹、清理呼吸道无效致分泌物无法排出有关。分泌物无法排出有关。四、四、躯体移动障碍躯体移动障碍:与脊髓神经损伤、不能活动有关。与脊髓神经损伤、不能活动有关。五、便秘五、便秘:与脊髓神经受损、液体摄入不足、饮食及不活动有关。与脊髓神经受损、液体摄入不足、饮食及不活动有关。六、有皮肤完整性受损的危险六、有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床，感觉及活动障碍有关。与长期卧床，感觉及活动障碍有关。七、泌尿系统感染七、泌尿系统感染 ：与小便失禁有关与小便失禁有关高位截瘫高位截瘫 护理措施护理措施 一、心理护理一、心理护理 突来的交通伤导致颈椎骨折伴高位截瘫。病人毫无心理准备他们往往无突来的交通伤导致颈椎骨折伴高位截瘫。病人毫无心理准备他们往往无法接受现实，情绪低落，对生活产生绝望，不利于病情治疗，护理及病情法接受现实，情绪低落，对生活产生绝望，不利于病情治疗，护理及病情恢复。因此心理护理特别重要，要用恢复。因此心理护理特别重要，要用恰当的语言关心安慰病人恰当的语言关心安慰病人，通过和蔼，通过和蔼可亲，热情耐心，细致周到的服务态度赢得患者的信任，帮助病人树立战可亲，热情耐心，细致周到的服务态度赢得患者的信任，帮助病人树立战胜疾病的信心。胜疾病的信心。另外要鼓励其家属特别是配偶多关心爱护患者另外要鼓励其家属特别是配偶多关心爱护患者，使患者觉，使患者觉得自己没有被遗弃，从而使其以消极等态度改变为主动的接受治疗和进行得自己没有被遗弃，从而使其以消极等态度改变为主动的接受治疗和进行功能锻炼以使康复。功能锻炼以使康复。高位截瘫高位截瘫 护理措施护理措施 二、防跌倒护理二、防跌倒护理 护理措施：护理措施：1 1、2424小时有陪人陪护，照顾生活起居小时有陪人陪护，照顾生活起居 。2 2、积极巡视患者，卧床时加床栏，做好基础护理及生活护理、积极巡视患者，卧床时加床栏，做好基础护理及生活护理 护理评价：住院期间患者未发生跌倒及摔伤。护理评价：住院期间患者未发生跌倒及摔伤。高位截瘫高位截瘫护理措施护理措施 三、三、气体交换受损气体交换受损 患者咳嗽无力加上腹肌麻痹，肺膨胀不全，容易发生坠积性肺炎，甚至患者咳嗽无力加上腹肌麻痹，肺膨胀不全，容易发生坠积性肺炎，甚至呼吸道分泌物不能排除而发生窒息，应经常为病人呼吸道分泌物不能排除而发生窒息，应经常为病人翻身拍背，以助排痰翻身拍背，以助排痰。颈椎骨折病人容易出现呼吸困难，颈椎骨折病人容易出现呼吸困难，床旁应置气管切开包床旁应置气管切开包，随时做好气管切，随时做好气管切开的准备，一旦出现呼吸困难，马上通知医院行气管切开。开的准备，一旦出现呼吸困难，马上通知医院行气管切开。防止痰液结痂，每天可做雾化吸入两次，做好口腔护理。防止痰液结痂，每天可做雾化吸入两次，做好口腔护理。鼓励患者咳嗽鼓励患者咳嗽咳痰，协助翻身拍背以助排痰，指导患者做深呼吸或腹式呼吸咳痰，协助翻身拍背以助排痰，指导患者做深呼吸或腹式呼吸，幅度由大，幅度由大到小，使肺部肺活量及膈肌力量增加。到小，使肺部肺活量及膈肌力量增加。高位截瘫高位截瘫护理措施护理措施四、四、躯体移动障碍躯体移动障碍:与脊髓神经损伤、不能活动有关。与脊髓神经损伤、不能活动有关。畸形畸形最常发生的部位是髋、膝、踝和足趾。四肢关节易发生屈曲、最常发生的部位是髋、膝、踝和足趾。四肢关节易发生屈曲、内收和内旋畸形，在早期可因内收和内旋畸形，在早期可因体位及长期未注意被动活动体位及长期未注意被动活动四肢关节而造成。四肢关节而造成。因此，每天均应最大幅度的活动四肢关节，注意充分伸直和外展，防止关节因此，每天均应最大幅度的活动四肢关节，注意充分伸直和外展，防止关节 僵硬。僵硬。后期逐步发展为挛缩性瘫痪，应注意保持关节伸直和外展位并施后期逐步发展为挛缩性瘫痪，应注意保持关节伸直和外展位并施 加被动活动：加被动活动：膝关节膝关节易发生屈曲畸形，每日数次将膝关节完全伸直：易发生屈曲畸形，每日数次将膝关节完全伸直：踝关节踝关节和和足趾均易发生跖屈畸形，即马蹄足和锤状趾，在后其下地活动时成为极大的障足趾均易发生跖屈畸形，即马蹄足和锤状趾，在后其下地活动时成为极大的障碍，甚至需手术矫正。碍，甚至需手术矫正。高位截瘫高位截瘫 护理措施护理措施 五、便秘五、便秘:与脊髓神经受损、液体摄入不足、饮食及长期卧床有关。与脊髓神经受损、液体摄入不足、饮食及长期卧床有关。1 1、截瘫病人由于长期卧床，导致肠蠕动减慢，容易发生便秘，必须告、截瘫病人由于长期卧床，导致肠蠕动减慢，容易发生便秘，必须告诉病人诉病人多饮水，多吃水果蔬菜，高纤维易消化食物（芹菜、韭菜等）。指多饮水，多吃水果蔬菜，高纤维易消化食物（芹菜、韭菜等）。指导患者家属每日行导患者家属每日行腹部环形按摩腹部环形按摩30-6030-60次次，（顺结肠走向进行按摩，顺时针），（顺结肠走向进行按摩，顺时针）以促进肠蠕动。蜂蜜或白开水，促进每日晨起排便。以促进肠蠕动。蜂蜜或白开水，促进每日晨起排便。2 2、已发生便秘者，可使用润肠缓泻药，如乳果糖，或开塞露纳肛，必、已发生便秘者，可使用润肠缓泻药，如乳果糖，或开塞露纳肛，必要时戴手套挖出干结粪便，或灌肠。要时戴手套挖出干结粪便，或灌肠。高位截瘫高位截瘫 护理措施护理措施护理措施护理措施 六、有皮肤完整性受损的危险六、有皮肤完整性受损的危险六、有皮肤完整性受损的危险六、有皮肤完整性受损的危险:与感觉及活动障碍有关。与感觉及活动障碍有关。与感觉及活动障碍有关。与感觉及活动障碍有关。1 1 1 1、间歇性解除压迫间歇性解除压迫间歇性解除压迫间歇性解除压迫是有效预防压疮的关键，每两小时翻身一次，用凡士林紧贴是有效预防压疮的关键，每两小时翻身一次，用凡士林紧贴是有效预防压疮的关键，每两小时翻身一次，用凡士林紧贴是有效预防压疮的关键，每两小时翻身一次，用凡士林紧贴 皮肤按摩骨突隆处。保持床单位平整干结。大小便失禁时，皮肤按摩骨突隆处。保持床单位平整干结。大小便失禁时，皮肤按摩骨突隆处。保持床单位平整干结。大小便失禁时，皮肤按摩骨突隆处。保持床单位平整干结。大小便失禁时，应及时擦洗，并保持肛应及时擦洗，并保持肛应及时擦洗，并保持肛应及时擦洗，并保持肛周周周周 皮肤清洁。皮肤清洁。皮肤清洁。皮肤清洁。由于自主神经紊乱，对周围环境温度变化丧失了调节和适应的能力，由于自主神经紊乱，对周围环境温度变化丧失了调节和适应的能力，由于自主神经紊乱，对周围环境温度变化丧失了调节和适应的能力，由于自主神经紊乱，对周围环境温度变化丧失了调节和适应的能力，常出现高热或低温，高热时一般采用物理降温，如：冰敷，温水擦浴等；低温时常出现高热或低温，高热时一般采用物理降温，如：冰敷，温水擦浴等；低温时常出现高热或低温，高热时一般采用物理降温，如：冰敷，温水擦浴等；低温时常出现高热或低温，高热时一般采用物理降温，如：冰敷，温水擦浴等；低温时应做保暖工作，但避免使用热水袋以防烫伤皮肤。应做保暖工作，但避免使用热水袋以防烫伤皮肤。应做保暖工作，但避免使用热水袋以防烫伤皮肤。应做保暖工作，但避免使用热水袋以防烫伤皮肤。2 2 2 2、翻身时将患者轻轻抬起移动翻转，（、翻身时将患者轻轻抬起移动翻转，（、翻身时将患者轻轻抬起移动翻转，（、翻身时将患者轻轻抬起移动翻转，（禁止在床上拖拉患者，特别是骶尾部做禁止在床上拖拉患者，特别是骶尾部做禁止在床上拖拉患者，特别是骶尾部做禁止在床上拖拉患者，特别是骶尾部做了手术的患者，防止皮片移位了手术的患者，防止皮片移位了手术的患者，防止皮片移位了手术的患者，防止皮片移位）。翻身时保持整个身体纵轴一致，避免推，脱，）。翻身时保持整个身体纵轴一致，避免推，脱，）。翻身时保持整个身体纵轴一致，避免推，脱，）。翻身时保持整个身体纵轴一致，避免推，脱，拉。拉。拉。拉。高位截瘫高位截瘫 护理措施护理措施 七七 .泌尿系感染泌尿系感染 膀胱的排尿功能需要逼尿肌与尿道括约肌的密切协调，脊髓损伤后，膀胱的排尿功能需要逼尿肌与尿道括约肌的密切协调，脊髓损伤后，患者的排尿功能失去大脑及低级中枢的控制，使排尿损伤紊乱或消失，患者的排尿功能失去大脑及低级中枢的控制，使排尿损伤紊乱或消失，表现为表现为尿储留，残余尿液多，当膀胱内尿液积聚，压力增高超过括约肌张尿储留，残余尿液多，当膀胱内尿液积聚，压力增高超过括约肌张力，尿液溢出，不能自行控制，造成患者痛苦，并易引起泌尿路感染力，尿液溢出，不能自行控制，造成患者痛苦，并易引起泌尿路感染的原的原因。采用持续导尿及间断放尿法（白天因。采用持续导尿及间断放尿法（白天3-4h3-4h放尿一次，夜间放尿一次，夜间5-6h5-6h放尿一次放尿一次），以便逐渐建立反射性膀胱和自律性膀胱。对留置尿管患者，导尿管每周，以便逐渐建立反射性膀胱和自律性膀胱。对留置尿管患者，导尿管每周更换一次，采用抗返流引流袋，每日用更换一次，采用抗返流引流袋，每日用0.05%0.05%碘伏消毒尿道外口，每日用生碘伏消毒尿道外口，每日用生理盐水理盐水1000ml1000ml冲洗膀胱，每周验尿常规一次。冲洗膀胱，每周验尿常规一次。高位截瘫高位截瘫高位截瘫定义高位截瘫定义由于脊髓是支配人体感觉、由于脊髓是支配人体感觉、运动等的低级中枢，脊髓损运动等的低级中枢，脊髓损伤后病人大多合并有不同程伤后病人大多合并有不同程度的四肢或双下肢、马尾的度的四肢或双下肢、马尾的功能障碍，临床上称功能障碍，临床上称“截瘫截瘫”。一般将第二胸椎以上的。一般将第二胸椎以上的脊髓横贯性病变引起的截瘫脊髓横贯性病变引起的截瘫称高位截瘫。第三胸椎称高位截瘫。第三胸椎以下的脊髓损伤以下的脊髓损伤下半身下半身截瘫。截瘫。临床表现临床表现1.疼痛疼痛：从上腹部到脚：从上腹部到脚24小时疼痛，有时如小时疼痛，有时如万根针扎、有时如刀搅、有时如火烧，并且整万根针扎、有时如刀搅、有时如火烧，并且整个下身象被水泥灌注了一样僵硬的疼痛；个下身象被水泥灌注了一样僵硬的疼痛；2.痉挛：从腰部到脚都会有：从腰部到脚都会有痉挛，而且，而且对声声音音过敏，突然的声音会加重疼痛和敏，突然的声音会加重疼痛和痉挛；3.尿闭屎闭尿闭屎闭，小便需用导尿管才能排出，大，小便需用导尿管才能排出，大便需用便需用“开塞露开塞露”药物帮助排出药物帮助排出。肌力及分级肌力及分级肌力：肢体做随意运动时肌肉收缩的力量0级完全瘫痪1级肌力可收缩，但不能产生动作2级肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬起来3级肢体能抵抗重力，离开床面，但不能抵抗阻力4级肢体能做抗阻力动作，但不完全5级正常肌力预防并发症预防并发症预防并发症预防并发症1.防止深静脉血栓（防止深静脉血栓（DVT）及肺动脉拴塞：）及肺动脉拴塞：长期卧床病人容易发生下肢长期卧床病人容易发生下肢DVT，下肢血栓脱落是，下肢血栓脱落是肺动脉拴塞的主要原因。对颈椎骨折伴高位截瘫病人应注肺动脉拴塞的主要原因。对颈椎骨折伴高位截瘫病人应注意有无下肢水肿及呼吸困难、胸闷、胸痛表现，如怀疑有意有无下肢水肿及呼吸困难、胸闷、胸痛表现，如怀疑有则可查下肢静脉则可查下肢静脉B超、超、D-二聚体、肺动脉造影等，及早处二聚体、肺动脉造影等，及早处理，避免危及生命。理，避免危及生命。自远向近适当按摩及被动运动可降低自远向近适当按摩及被动运动可降低DVT的发生率。的发生率。预防并发症预防并发症预防并发症预防并发症2.预防坠积性肺炎预防坠积性肺炎 高位截瘫患者肋间肌麻痹，肺活量小，呼吸道分泌物不易排出，易发生肺部感染。防治办法是鼓励翻身、咳嗽，按肤协助咳痰，必要时用吸引器吸出。允许情况下，尽可能的改变体位半卧-坐位-侧卧-俯卧 加强口腔护理，可以预防呼吸道感染，对病人家属进行口腔卫生宣传，使他们重视病人口腔清洁。肌肉关节运动法：每日肌肉关节运动法：每日3434次做瘫次做瘫痪平面以下的肌肉、关节痪平面以下的肌肉、关节被动活动，被动活动，包括揉、搓等按摩手法。晚间则鼓包括揉、搓等按摩手法。晚间则鼓励患者进行撑臂、伸、屈膝关节。励患者进行撑臂、伸、屈膝关节。每次十分钟，以不产生疲劳感为准。每次十分钟，以不产生疲劳感为准。促进血液循环，保持肌肉丰满，保促进血液循环，保持肌肉丰满，保持关节灵活，以防关节僵化而影响持关节灵活，以防关节僵化而影响进一步的功能锻炼。进一步的功能锻炼。康复锻炼指导康复锻炼指导讨论：针对患者及家属的不配合治疗，对我们医讨论：针对患者及家属的不配合治疗，对我们医讨论：针对患者及家属的不配合治疗，对我们医讨论：针对患者及家属的不配合治疗，对我们医疗护理上的不满情绪，我们该怎样避免类似的情疗护理上的不满情绪，我们该怎样避免类似的情疗护理上的不满情绪，我们该怎样避免类似的情疗护理上的不满情绪，我们该怎样避免类似的情况发生，今早建立医患关系的信任？况发生，今早建立医患关系的信任？况发生，今早建立医患关系的信任？况发生，今早建立医患关系的信任？查房小结查房小结请教学组长长做查房小结请教学组长长做查房小结