MRSA-感染诊治.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,VAN,3,20111017,048,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,2011-10-20,VAN,3,20111017,048,MRSA,感染治疗,MRSA,诊治,使用疗程,儿科,其他,骨关节感染,感染性心内膜炎,皮肤及软组织感染,中性粒细胞减少伴发热,中枢神经系统感染,血流感染,肺炎,经验性抗,MRSA,治疗指征,一、社区获得性肺炎,(,CAP),其他：当地检出率高、有,MRSA,感染或定植病史、与感染患者有密切接触史,静脉毒瘾,从事身体密切接触的某些体育运动的运动员,(,如：橄榄球,),群聚,/,不健康的生活方式如军营中的士兵、监狱中的犯人,免疫功能低下或罹患多种严重基础疾病,流感并发细菌性肺炎,重症肺炎，且影像学呈现坏死性肺炎,危,险,因,素,GRAFFUNDER EM,，,VENEZIA RA.Risk factors associated with nosocomial methicillin-resistant,Staphylococcus aureus,(MRSA)infection including previous use of antimicrobials J.J Antimicrob Chemother,2002,49(6):999-1005.,万古霉素临床应用中国专家共识（,2011,版）,J.,中国新药与临床杂志,2011,30(8):e561-573.,经验性抗,MRSA,治疗指征,二、医院获得性肺炎,(,HAP),其他：当地检出率高、有,MRSA,感染或定植病史、与感染患者有密切接触史,严重脓毒症或脓毒症休克,下呼吸道分泌物涂片镜检见到革兰阳性球菌,近,3,月内接受抗菌药物治疗史,机械通气治疗,5,天,年龄,65,岁,长期住院特别是长期住,ICU,，或来自护理院者，或近,90,天内曾住院,2,次以及在门诊接受化疗、透析和伤口处理者,危,险,因,素,具备,2,项,危险因素者经验性抗,MRSA,治疗的指征更强,万古霉素临床应用中国专家共识（,2011,版）,J.,中国新药与临床杂志,2011,30(8):e561-573.,PEA F,，,VIALE P.The Antimicrobial therapy puzzle:could pharmacokinetic-pharmacodynamic relationships be helpful in addressing the issue of appropriate pneumonia treatment in critically ill patients?J.Clin Infect Dis,2006,42(12):1764-1771.,三、,PRSP,PRSP=,青霉素耐药的肺炎链球菌,青霉素,MIC4mg/ml,时,对,内酰胺类严重过敏者或,如果存在,PRSP,风险,(,如发病前,3,个月内用过抗生素,),住院,(,包括住,ICU),的重症,CAP,患者,治,疗,指,征,经验性抗,MRSA,治疗耐药肠球菌肺炎的指征：万古霉素仅可用于,内酰胺酶阳性、青霉素耐药的粪肠球菌确诊者，但此种情形很少见,万古霉素临床应用中国专家共识（,2011,版）,J.,中国新药与临床杂志,2011,30(8):e561573.,MRSA,感染治疗用药,万古霉素治疗肺炎特别是,HAP(,含,VAP),要求谷浓度达到,15mg/l20mg/l,肾功能正常者给药剂量,15-20mg/kg q8-12h,感染类型,治疗类型,推荐,CAP,经验性,联合,MSSA,敏感药物*直至鉴定为,MRSA,时,改用,万古霉素或利奈唑胺或克林霉素治疗,PRSP,目标性,肺炎链球菌青霉素,MIC,4mg/l,，不作为经验性治疗,HAP,经验性,适用于近,3,月内未使用过糖肽类药物者,目标性,万古霉素或利奈唑胺或克林霉素,*,敏感药物,=,苯唑西林、双氯西林、头孢唑啉等,MRSA,感染治疗,MRSA,诊治,使用疗程,儿科,其他,骨关节感染,感染性心内膜炎,皮肤及软组织感染,中性粒细胞减少伴发热,中枢神经系统感染,血流感染,肺炎,血流感染的经验治疗：成人,感染类型,治疗推荐,危及生命的,血流感染,(,无明显病灶,),抗假单胞菌碳青霉烯类,抗假单胞菌氨基糖苷类联合第三、四代头孢菌素,哌拉西林,/,他唑巴坦或替卡西林,/,克拉维酸,疑,MRSA,：加用万古霉素,疑,VRE,：加用利奈唑胺或奎努普汀,/,达福普汀,粒细胞缺乏患者的,血流感染,头孢吡肟、头孢他啶、亚胺培南、美罗培南,抗假单胞菌氨基糖苷类药物联合具有抗假单胞菌活性的青霉素类,(,哌拉西林,/,他唑巴坦,),、头孢菌素类,(,头孢吡肟或头孢他啶,),、或碳青霉烯类,加用万古霉素指征,(,见后页,),静脉导管相关,血流感染,万古霉素,达托霉素,如免疫功能缺陷，,(,烧伤或粒细胞缺乏,),万古霉素联合抗假单胞菌第三代头孢菌素 或,抗假单胞菌青霉素、碳青霉烯类、第三代头孢菌素联合抗假单胞菌氨基糖苷类,加用抗革兰阳性菌药物的指征,血流动力学不稳定或严重脓毒症的证据,影像学提示肺炎,血培养结果为革兰阳性球菌，不必等待最终鉴定和药敏试验结果,临床怀疑严重的导管相关感染,(,如血流感染、蜂窝织炎,),任何部位皮肤软组织感染,MRSA,、,VRE,、,PRSP,定植,严重粘膜炎，如用喹诺酮类预防或头孢他啶经验治疗,FREIFELD AG,BOW EJ,SEPKOWITZ KA.,et al,.Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer:2010 Update by the Infectious Diseases Society of AmericaJ.Clin Infect Dis,2011,52(4):,427,431.,血流感染的经验治疗：成人病原治疗,非复杂性血流感染,应给予至少,2,周万古霉素或达托霉素,6 mg/kg qd,静脉滴注,复杂性血流感染,依据感染的严重程度，建议疗程,4-6,周,可应用达托霉素,8-10 mg/kg qd,MRSA,血流感染不推荐在万古霉素加用庆大霉素或利福平,应进行临床评估明确感染源和感染程度，并对其他部位感染进行清除和,/,或清创,推荐起始血培养阳性,2-4,天后再行血培养，而后根据需要进行，以明确血流感染是否清除,推荐对所有血流感染成人患者行超声心动图检查以明确有否合并心内膜炎,Liu C,et al.Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus Infections in Adults and Children.CID,2011:52(3):e18-e55.,万古霉素临床应用中国专家共识（,2011,版）,J.,中国新药与临床杂志,2011,30(8):e561-573,.,MRSA,感染治疗,MRSA,诊治,使用疗程,儿科,其他,骨关节感染,感染性心内膜炎,皮肤及软组织感染,中性粒细胞减少伴发热,中枢神经系统感染,血流感染,肺炎,神经外科围手术期预防性治疗,MRSA,手术类型,普通清洁手术,创伤或植入物手术,头孢唑林,1.0g,切皮前,1,小时内静脉应用,MRSA,高发病区,万古霉素,1.0g,切皮,前,1小时内静脉应用,中枢神经系统,MRSA,感染的治疗,MRSA,导致的,CNS,感染常是神经外科操作的并发症,常与邻近的感染灶相关,菌血症以及感染性心内膜炎血行传播的并发症,中枢神经系统,MRSA,感染可选择的抗生素非常有限,MRSA,多重耐药,许多抗生素不能透过血脑屏障以达到治疗浓度,目前针对中枢神经系统,MRSA,感染无,RCT,研究,万古霉素一直是首选药物,中枢神经系统,MRSA,感染的治疗,感染类型,首选治疗,替代治疗,脑膜炎,静脉万古霉素治疗,2,周,万古霉素联合利福平,600mg/d,或,300-450mg bid,利奈唑胺,600mg,PO,或,IV bid,TMP-SMX 5mg/kg,IV q8-12h,脑脓肿、硬膜下,积脓和硬脊膜下,脓肿,评估后进行外科切除脓肿或脓肿引流,万古霉素,IV 4-6,周,万古霉素联合利福平,600mg/d,或,300-450mg bid,细菌性海绵窦,或静脉窦栓塞,外科评估手术切除和引流感染源或脓肿,万古霉素,IV 4-6,周,万古霉素联合利福平,600mg/d,或,300-450mg bid,小儿患者,万古霉素,中枢神经系统分流管感染：推荐拔管，重复多次脑脊液培养阴性时，考虑重新置管,MRSA,感染治疗,MRSA,诊治,使用疗程,儿科,其他,骨关节感染,感染性心内膜炎,皮肤及软组织感染,中性粒细胞减少伴发热,中枢神经系统感染,血流感染,肺炎,中性粒细胞缺乏伴发热,定义,发热：单次口温测定,38.3,或体温,38.0,持续超过,1,小时,中性粒细胞缺乏：,ANC,0.510,9,/L,或预期以后,48,小时减至,0.510,9,/L,经验性治疗原则,对于预期中性粒细胞缺乏的时间较长,(7,天,),或严重中性粒细胞缺乏,(ANC100,细胞,/mm,3,),和,/,或存在明显的内科合并病，如低血压、肺炎、新发腹痛或神经系统变化的高危患者，应尽早住院进行经验性抗感染治疗,经验性抗感染治疗首先考虑使用抗革兰氏阴性杆菌的广谱抗生素,ANC=,中性粒细胞减少,FREIFELD AG,BOW EJ,SEPKOWITZ KA.,et al,.Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer:2010 Update by the Infectious Diseases Society of AmericaJ.Clin Infect Dis,2011,52(4):427431.,MRSA,经验性治疗指征,任一部位的皮肤或软组织感染,临床疑有严重导管相关感染,(,例如经导管输液时发冷或寒颤和导管出入部位周围蜂窝织炎,),X,线摄片检查确认的肺炎,严重黏膜炎，尤其是应用氟喹诺酮类药物预防,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌或耐青霉素肺炎链球菌定植,在最终鉴定和敏感性检测结果出来前，血培养革兰氏阳性细菌阳性,血液动力学不稳定或有其他严重脓毒症证据,治,疗,指,征,FREIFELD AG,BOW EJ,SEPKOWITZ KA.,et al,.Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer:2010 Update by the Infectious Diseases Society of AmericaJ.Clin Infect Dis2011,52(4):,427,431.,发热和中性粒细胞缺乏期间调整抗菌药物的选择,革兰阳性菌感染部位和,/,或分离出,MRSA,应加用抗,MRS,药物,中性粒细胞缺乏伴发热患者初始应用标准剂量的抗革兰氏阴性菌广谱抗生素治疗后,血液动力学仍不稳定者,，应扩大抗菌谱，包括覆盖耐药革兰氏阴性、革兰氏阳性和厌氧细菌及真菌在内的抗菌药物，此时可以选用抗,MRS,药物,FREIFELD AG,BOW EJ,SEPKOWITZ KA.,et al,.Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer:2010 Update by the Infectious Diseases Society of AmericaJ.Clin Infect Dis,2011,52(4):427431.,MRSA,感染治疗,MRSA,诊治,使用疗程,儿科,其他,骨关节感染,感染性心内膜炎,皮肤及软组织感染,中性粒细胞减少伴发热,中枢神经系统感染,血流感染,肺炎,骨关节感染,一、化脓性骨髓炎,抗菌治疗前先留取相应标本送细菌培养以尽早明确病原菌和药敏结果,尽早开始抗生素经验治疗，根据患者个体情况可选择胃肠外、口服或先胃肠外继以口服,应同时进行外科清创去除死骨或异物，但通常不需外科处理,治疗,MRSA,骨髓炎的疗程至少,8,周,经验治疗,初始推荐,后续治疗,化脓性骨髓炎,万古霉素,1.0 q12h,或,达托霉素,6mg/kg qd,静脉滴注,复方磺胺甲噁唑,2,片,bid,首剂加倍联合利福平,600mg qd,、,利奈唑胺,600mg bid,或,克林霉素,600mg tid,口服,可在上述抗生素的基础上加用利福平口服,骨关节感染,二、化脓性关节炎,治疗需全身应用抗菌药物，并予以关节引流,应尽早予以经验治疗,需先抽取关节腔渗出液或脓液进行涂片革兰染色及细菌培养,依据革兰染色结果、年龄及危险因素选用抗菌药物,革兰染色阳性经验治疗选用的抗菌药物应覆盖金葡菌和链球菌属,化脓性关节炎的抗感染治疗，参考骨髓炎,建议疗程,3-4,周,LIU C,BAYER A,COSGROVE SE,et al,.Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of america for the treatment of methicillin-resistant,Staphylococcus aureus,infections in adults and childrenJ.Clin Infect Dis,2011,52(3):e18-55.,骨关节感染,三、人工装置相关骨关节感染,类型,初始推荐,后续治疗,早发,(3,周者,及时清创并移除装置,脊柱植入物感染,早发感染,(,放置植入物后,30,天,),移除人工装置,部分病例可联合或不联合利福平，特别是不能移除装置时,Liu C,et al.Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus Infections in Adults and Children.CID,2011:52(3,):e18-55.,MRSA,感染治疗,MRSA,诊治,使用疗程,儿科,其他,骨关节感染,感染性心内膜炎,皮肤及软组织感染,中性粒细胞减少伴发热,中枢神经系统感染,血流感染,肺炎,MRSA,感染性心内膜炎药物选择,*,首先对血，伤口，导线，埋藏部位及泵尽可能做培养,类型,首选治疗,备选治疗,自体瓣膜感染性心内膜炎,瓣膜病或先天性心脏病,(,非静脉吸毒者,),青霉素、氨苄西林、,萘夫西林或苯唑西林,+,庆大霉素,万古霉素,+,庆大霉素,自体瓣膜感染性心内膜炎,(,静脉吸毒者,),无右心心内膜炎,万古霉素或达托霉素,人工瓣膜感染性心内膜炎,早期,(,术后,2,个月,),万古霉素,+,庆大霉素,+,利福平,后期(术后2个月),起搏器或除颤器感染,去除装置,+,万古霉素,+,利福平,去除装置,+,达托霉素,利福平,化脓性心包炎,万古霉素,+,环丙沙星,万古霉素,+,头孢吡肟,心室辅助装置相关性感染*,万古霉素,+,环丙沙星,或左氧氟沙星,+,氟康唑,800mg IV qd,LIU C,BAYER A,COSGROVE SE,et al,.Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of america for the treatment of methicillin-resistant,Staphylococcus aureus,infections in adults and childrenJ.Clin Infect Dis,2011,52(3):e18-55.,Gilbert DN,Moellering RC,Eliopoulos MG.The Sanford guide to antimicrobial therapy.41 ed.Sperryville,VA:Antimicrobial Therapy,Inc;2011.,感染性心内膜炎,二、人工瓣膜感染性心内膜炎,血培养结果,首选治疗,表皮葡萄球菌阳性者,万古霉素,+,利福平,+,庆大霉素,1mg/kg IV q8h,，,14d,MSSA,萘夫西林,+,利福平或,+,庆大霉素,MRSA,万古霉素+利福平+庆大霉素,1mg/kg IV q8h，14d,MRSA,感染治疗,第三部分：,MRSA,诊治,使用疗程,儿科,其他,骨关节感染,感染性心内膜炎,皮肤及软组织感染,中性粒细胞减少伴发热,中枢神经系统感染,血流感染,肺炎,皮肤及软组织,MRSA,感染治疗,大多,CA-MRSA,对复发复方磺胺甲噁唑敏感和四环素类敏感，但需在,24-48,小时后重新评估以判断疗效,如对以上药物过敏或者无临床应答，可考虑换用万古霉素等药物,万古霉素,成人：,1.5-2.0 g/,天，分,2-3,次给药,儿童：,40 mg/kg/,天，分,3-4,次静脉给药,推荐疗程为7-14,天,类型,治疗推荐,一般情况下轻度感染,半合成青霉素,一代或二代头孢菌素,大环内酯类或克林霉素,青霉素过敏或,MRSA,万古霉素、利奈唑胺或达托霉素,STEVENS DL,BISNO AL,CHAMBERS HF,et al,.Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft-tissue infectionsJ.Clin Infect Dis,2005,41(10):13731406.,MRSA,感染治疗,MRSA,诊治,使用疗程,儿科,其他,骨关节感染,感染性心内膜炎,皮肤及软组织感染,中性粒细胞减少伴发热,中枢神经系统感染,血流感染,肺炎,抗,MRSA,治疗指征,1,类型,治疗推荐,说明,cSSSTI,或,SSTIs,存在有,并发菌血症高度危险者,万古霉素或利奈唑胺,效果不佳但对万古霉素敏感,患者可继续万古霉素并联合,利福平或夫西地酸,MRSA,菌血症和,/,或感染性心内膜炎,万古霉素,+,利福平,1.,无并发症的,MRSA,菌血症,2,周,2.,有高危因素合并感染性心内膜炎,4-6,周,MRSA,肺炎,(CA-MRSA/HA-MRSA),万古霉素或利奈唑胺,MRSA,骨关节感染,手术清创及软组织,脓肿引流,急性出血性,MRSA,骨髓炎与,化脓性关节炎,万古霉素或克林霉素,CSSTI=,复杂性皮肤软组织感染,抗,MRSA,治疗指征,2,*,并发症还包括：脑膜下积脓、脑膜外积脓、海绵窦和,/,或硬脑膜静脉窦脓毒性栓塞,类型,治疗推荐,MRSA,中枢神经系统感染,万古霉素,+,美罗培南,利福平,1.,脑积水引流管感染,先取出引流管直至脑脊液,重复培养阴性后再予置入,2.,脑脓肿*等并发症,同时外科及时干预和切开引流,新生儿,MRSA,感染,1.,轻症足月新生儿脓疱病,局部莫匹罗星,2.,早产儿或出生体重儿脓疱病或,感染病灶广泛足月新生儿,万古霉素，克林霉素等,3.,新生儿,MRSA,脓毒症,万古霉素，克林霉素等,儿科,:,万古霉素在各种,MRSA,感染中的使用,万古霉素每日使用剂量必须分次使用,推荐万古霉素的治疗剂量是每次,15mg/kg(,据实际体重,)q6h iv,分次用药至第,4,次给药前测定万古霉素血清谷浓度,最佳值应达到,15,20mg/L(AUC024/MIC400mg,h/L),感染部位,治疗时间,cSSTI,5-10d,MRSA,菌血症及感染性心内膜炎,2-6,周,MRSA,化脓性关节炎,至少,3-4,周,MRSA,化脓性骨髓炎,至少,4-6,周,MRSA,脑膜炎,至少,2,周,并发脑脓肿,硬膜下积脓,硬膜外脓肿者,延长至,4-6,周,CSSTI=,复杂性皮肤软组织感染,中性粒细胞缺乏伴发热患儿选用抗,MRSA,治疗指征,血液动力学不稳定或有严重脓毒症证据者,胸,X,线片证实为肺炎者,血培养已初步证实为革兰阳性菌，尽管尚未最后确认和进行药敏试验者,临床怀疑为严重导管相关性感染者,身体任何部位皮肤软组织感染者,有,MRSAVRE,或,PRSP,定植者,严重粘膜炎症者,FREIFELD AG,BOW EJ,SEPKOWITZ KA.,et al,.Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer:2010 Update by the Infectious Diseases Society of AmericaJ.Clin Infect Dis,2011,52(4):,427431.,MRSA,感染治疗,MRSA,诊治,使用疗程,儿科,其他,骨关节感染,感染性心内膜炎,皮肤及软组织感染,中性粒细胞减少伴发热,中枢神经系统感染,血流感染,肺炎,万古霉素在各种,MRSA,感染中的使用疗程,感染类型,治疗时间,血流感染,非复杂性,2,周,复杂性,4-6,周,儿童,2-6,周,中枢神经系统感染,脑膜炎,2,周,脑脓肿、硬膜下积脓和硬脊膜下脓肿,4-6,周,细菌性海绵窦,或静脉窦栓塞,4-6,周,万古霉素在各种,MRSA,感染中的使用疗程,感染类型,治疗时间,中性粒细胞减少伴发热,持续直至,ANC0.510,9,/L,骨关节感染,化脓性骨髓炎,至少,8,周,化脓性关节炎,3-4,周,心内膜炎,天然瓣膜感染性,2,周,人工瓣膜感染性,2,周,皮肤与软组织感染,1-2,周,THANKS FOR ATTENTION,