急性心力衰竭护理.doc

急性心力衰竭护理【疾病相关知识】急性心力衰竭系指由于各种原因，心肌收缩力短期内明显降低和（或）心室负荷明显增加，导致心排血量急剧下降甚至丧失排血功能，体循环或肺循环压力急剧上升，所出现的血循环急性淤血综合征。临床上以左心衰竭较为常见，主要表现为急性肺水肿或心源性休克，是临床上常见的急危重症之一。【评估和观察要点】1、身体状况评估：生命体征：如呼吸状况、脉搏快慢、节律，有无交替脉和血压降低。 意识与精神状况。体位：是否采取半卧位或端坐位。2、病史评估：既往史：了解病人有无冠心病、高血压、风湿性心瓣膜病、心肌炎、心肌 病等病史；有无呼吸道感染、心律失常、劳累过度、妊娠或分娩等诱发因素。过敏史：了解病人有无药物或食物过敏史。用药史：了解病人用药情况。3、辅助检查评估：胸部X线检查（查看有无肺淤血征）、心电图（查看有无心肌缺血、心肌梗死和心律失常）、超声心动图检查（查看射血分数是否正常）、心房脑肭肽检测、中心静脉压监测（612cmH2O）、血气分析、电解质。4、观察要点：生命体征：有无心率增快，突发严重呼吸困难，端坐呼吸，频率可达30-40次分，早期一过性血压升高，继而血压持续下降直至休克。症状的观察：观察意识、精神状态：有无烦躁不安、恐惧；有无咳嗽、咳痰和咯血；有无疲乏、头晕和心悸、胸闷、呼吸困难、观察皮肤有无水肿、颜色及温度的变化：有无面色灰白或发绀、大汗，皮肤湿冷。 尿量：记录24小时出入量，观察有无尿量减少。心电监护：有无房颤等心率失常，血氧：血气分析、血氧饱和度的变化。【常见护理问题】1、气体交换受损 与肺水肿淤血有关。2、体液过多：与静脉系统淤血、肾灌注不足、排尿减少有关。【护理措施】1、病情观察 按病情观察要点观察并处理。2、体位 立即协助病人取端坐或半位，双腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负荷。3、休息与活动 急性期（一般2-4周）应绝对卧床休息，床上大小便，专人留陪。4、饮食 急性期应禁食，病情缓解后给予低盐低脂饮食，少食多餐，不易过饱。5、急救护理 保持呼吸道通畅：床边备吸痰器，及时清除呼吸道分泌物，分泌物较多时头偏向一侧。氧疗：开放气道，立即给予6-8升分的高流量氧气吸入，病情严重者可给予面罩给氧或正压通气治疗，以上措施无法提供时可给予气管插管，呼吸机辅助呼吸。给氧时可加入50%酒精湿化，以减少肺泡内的泡沫张力。通过氧疗应将血氧饱和度维持在95%-98%，迅速开放两条静脉通道，严格控制输液速度。输液滴数原则上应30滴分，休克抢救情况下除外。6、药物观察：遵医嘱正确使用强心、利尿等药物，观察药物疗效与不良反应。吗啡：观察病人有无呼吸抑制或心动过缓。快速利尿剂：观察尿量及生命体征的变化。血管扩张剂及升压药物：根据血压调整剂量，维持收缩压在100mmHg，对原发性高血压者血压降低幅度（绝对值）以不超过80 mmHg为度、使用硝酸甘油、硝普钠时要避光，血管活性药物的使用严密观察血压的变化，预防静脉炎的发生。洋地黄制剂：使用时应注意稀释，静脉推注速度超过5分钟，并注意心率变化。7、心律失常的预防性护理 评估发生室性心律失常的危险因素。左心室扩大和左心室射血分数降低的患者常表现为快速性室性心律失常。检出并预防或消除心律失常发生的诱因，如应用胺碘酮等药物治疗。持续心电、血压监测，及时发现室性心律失常以及猝死的早期征兆，遵医嘱采取急救措施和药物治疗。监测电解质和酸碱平衡状况。准备好急救车和除颤仪、简易呼吸气囊等急救设备。8、便秘的预防性护理 评估排便情况：如排便的次数、性质及排便难易程度，平时有无习惯性便秘，是否服用通便药物。指导病人采取通便措施：合理饮食，及时增加富含维生素的食物;适当腹部环形按摩。一般在病人无腹泻情况下常规应用缓泻剂；一旦出现排便困难，应立即告知医务人员，积极采取措施。8、心理护理 医护人员应保持镇静，操作熟练，做好护理记录；同时与病人及家属保持密切接触，多给予安抚，向其解释检查治疗的目的，使病人产生信任和安全感，积极配合治疗。【健康指导】1、向患者及家属介绍急性心力衰竭的原因，指导其针对病因和诱因继续治疗。2、消除急性心力衰竭的诱因如避免感冒、腹泻、输液过快过多等，纠正贫血、电解质紊乱。3、降低新的心脏损害危险性如戒烟、戒酒，肥胖患者应减轻体重，控制高血压、糖尿病。4、低盐、低脂饮食，忌食盐腌制食品及含盐炒货，每日摄盐量少于6g（约1啤酒瓶盖），提倡食用低脂肪低胆固醇食物，如鸡、鱼肉、鸡鸭蛋的蛋白、豆腐等，不建议食用肥肉、动物内脏、鱼子、蟹黄等动物性脂肪和高胆固醇食物，同时应注意避免暴饮暴食。重度心力衰竭者应限制入水量并每日称体重，及早监测病情变化。5、严格按照医嘱服药，不得随便改变药物的用法和用量，特别是服用利尿剂时应观察24小时的尿量情况；服用地高辛应注意服药前数脉搏，应60次/分并观察有无洋地黄中毒表现，如心律失常、恶心、呕吐、头晕、视物模糊、黄视、绿视等，以免发生不良反应。6、密切观察病情变化，定期随访。心肌梗死护理【疾病相关知识】心肌梗死是指因冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌持久而严重缺血导致心肌坏死。临床上表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、心肌酶增高，心电图进行性改变，可发生心律失常、休克或心力衰竭，是冠心病的严重类型。【评估和观察要点】1、身体状况评估：生命体征：观察体温、脉搏、呼吸、血压有无异常及严重程度。 意识与精神状况：尤其注意有无面色苍白、表情痛苦、大汗或意识模糊，反应迟钝、大小便失禁、甚至晕厥表现。疼痛的剧烈程度、持续时间，心律、心率的变化；是否伴有心律失常、休克、心力衰竭等。2、病史评估：既往史：了解病人有无肥胖、高脂血症、高血压、糖尿病、吸烟等患病危险因素；有无心绞痛发作史，家族史；有无出血、休克、严重心律失常、外科手术或重体力劳动、情绪激动、饱餐等诱因；过敏史：了解病人有无药物或食物过敏史。用药史：了解病人用药情况。3、辅助检查评估：心电图（查看有无心肌缺血、心肌梗死和心律失常）、血清心肌标记物（查看心肌坏死程度和病情进展）、血常规、肾功能、血糖、血脂。4、观察要点：生命体征：体温有无发热或不升、心率增快，血压变化持续下降直至休克。症状的观察：观察意识、精神状态，有无胸部不适、心悸、恶心、呕吐、乏力、头晕、呼吸困难等伴随症状；胸痛发作的特征：部位、程度、性质等。 心电监护：心率、节律的变化，有无室颤、室速等紧急情况，血氧饱和度及血气的变化。尿量：观察尿量的变化，病情危重时观察出入量。【常见护理问题】1、疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关。2、潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克。3、有便秘的危险：与进食少，活动少，不习惯床上排便有关。【护理措施】1、病情观察 按病情观察要点观察并处理。2、休息与活动 急性期对卧床休息12小时，保持环境安静，减少探视，协助病人进食、洗漱、及大小便。如无并发症，24小时床上肢体活动，第3日房内走动，第45日逐渐增加活动量，以不疲劳为限。有并发症应适当延长卧床休息时间。4、饮食 第1日可进流质 ，随后用半流质：如面条、稀饭等，23日后改为软食，宜进低盐、低脂、低胆固醇易消化的食物，多吃蔬菜、水果，少量多餐，不宜过饱。禁烟、酒。避免浓茶、咖啡及过冷、过热、辛辣刺激性食物。超重者应控制总热量，有高血压、糖尿病者应进食低脂、低胆固醇及低糖饮食。有心功能不全者，适当限制钠盐。5、急救护理 氧疗：立即给予25升分氧气吸入通过氧疗应将血氧饱和度维持在95%-98%。迅速开放静脉通道，严格控制输液速度。心电图和血压监测。6、药物观察：遵医嘱正确使用药物，观察药物疗效与不良反应。吗啡或哌替啶：观察病人有无呼吸抑制或心动过缓。硝酸酯类：观察血压变化，维持收缩压在100mmHg以上。溶栓药物：观察用药后胸痛有无缓解，皮肤及内脏有无出血等，出血严重应立即停止治疗，紧急处理。（常用溶栓药物有尿激酶，150200万U30分钟内静脉滴注；链激酶，150万U静脉滴注，60分钟内滴完） 7、心律失常的预防性护理 评估发生室性心律失常的危险因素。左心室扩大和左心室射血分数降低的患者常表现为快速性室性心律失常。检出并预防或消除心律失常发生的诱因，如应用胺碘酮等药物治疗。持续心电、血压监测，及时发现室性心律失常以及猝死的早期征兆，遵医嘱采取急救措施和药物治疗。监测电解质和酸碱平衡状况。准备好急救车和除颤仪、简易呼吸气囊等急救设备。8、心力衰竭的预防性护理 严密观察病人有无呼吸困难、咳嗽、少尿、低血压、心律加快等，听诊肺部有无湿啰音。避免情绪激动、饱餐、用力排便等加重心脏负担的因素。一旦发生心力衰竭，则按心力衰竭进行护理。9、便秘的预防性护理 评估排便情况：如排便的次数、性质及排便难易程度，平时有无习惯性便秘，是否服用通便药物。指导病人采取通便措施：合理饮食，及时增加富含维生素的食物;适当腹部环形按摩。一般在病人无腹泻情况下常规应用缓泻剂；一旦出现排便困难，应立即告知医务人员，积极采取措施。10、心理护理 医护人员应保持镇静，操作熟练，做好护理记录；同时与病人及家属保持密切接触，多给予安抚，向其解释检查治疗的目的，使病人产生信任和安全感，积极配合治疗。【健康指导】1、饮食调节：低饱和脂肪饮食和低胆固醇饮食，要求饱和脂肪占总热量的7以下，每天胆固醇200。2、控制诱因，如戒烟。3、心理指导：保持乐观、平和的心情，正确对待自己的病情。4、康复指导：选择适宜的体育锻炼，以有氧运动为主，如散步、慢跑等，时间以2030分钟为宜。5、用药指导：严格按照医嘱服药，不得随便改变药物的用法和用量，教会病人自测脉搏。6、密切观察病情变化，定期随访，有不适症状及时复诊。原发性高血压的护理【疾病相关知识】原发性高血压又称特发性高血压是指成人在安静状态下，动脉收缩压140mmHg和舒张压90mmHg，常伴有脂肪和糖代谢紊乱，以及心、脑、肾和视网膜等器官功能性或器质性改变，即器官重塑为特征的全身性改变。【评估和观察要点】1、 健康史：了解有无明显的家族史及脑卒中,冠心病,糖尿病,高脂血症或肾脏疾患病史;饮食习惯(盐和脂类的摄入量),有无烟酒嗜好,有无长期精神紧张,忧郁和心理应激的情况,是否从事注意力高度集中的职业,是否长期受环境噪声及不良视觉刺激;注意发病年龄(40岁以后),是否超重等.2、身体状况：评估病人有无高血压,何时确诊为高血压及血压升高水平，是否伴有心血管危险因素,靶器官损害及是否合并相关的临床疾病及治疗情况.3、观察要点：（1）血压的观察；（2）并发症的观察：有无高血压危象、高血压脑病、脑血管病和高血压心脏病。【常见护理问题】1、 舒适的改变 与血压升高有关2、 活动无耐力 与头痛、虚弱有关3、 知识缺乏 与认知能力限制、缺乏指导有关。4、 潜在并发症 高血压危象【护理措施】1. 病情观察 按病情观察要点观察并处理2. 生活护理 合并心、脑、肾损害者应多卧床休息，高血压危重症应绝对卧床休息，减少探视。3. 饮食 限制钠盐摄入，每日食盐量不超过6克（相当于一啤酒瓶盖），减少膳食脂肪，补充适量蛋白质（牛奶、鱼、瘦肉等），多食蔬菜和水果。控制体重（体重指数：体重kg身高2 m）男性和女性分别为21-24.5和21-25 ，限制饮酒。4. 急救处理 卧床休息，心电监护，吸氧，保持呼吸道通畅，迅速建立静脉通道，遵医嘱准确使用降压药物，脱水剂，监测血压。5. 药物观察 警惕服降血压药后出现低血压反应，使用噻嗪类或利尿药时应注意补钾，防止低钾血症。用受体阻滞剂应注意其抑制心肌收缩力、心动过缓、低血糖等副作用。血管紧张素酶抑制药可有头晕、乏力、咳嗽、肾功能损害等副作用，使用降压药如硝普钠、硝酸甘油等注意避光。6. 预防并发症护理 定期监测血压，严密观察病情变化，按时服药，一旦发生高血压急症应积极抢救。7. 心理护理 加强床边巡视，给予心理支持。【健康教育】1. 向患者及家属讲解引起高血压的因素及机体的危害，鼓励患者坚持长期的饮食、运动、药物治疗。2. 指导患者坚持低盐、低脂、低胆固醇饮食，多食新鲜蔬菜水果，防止便秘。肥胖者控制体重。3. 改变不良生活方式，戒烟限酒，劳逸结合，保证充足的睡眠，保持乐观情绪。4. 适量运动，若出现头晕、心慌、气急等症状应就地休息，避免重体力劳动。5. 按时服用降压药，不可随意停药或更改剂量。