宫颈癌筛查技术推广.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,子宫颈癌肉眼筛查方法教材,宫颈癌筛查方案,国家卫生部委托中国癌症研究基金会召开专家组会议，讨论通过了,3,种宫颈癌筛查方案：,HPV,阴性,CytoASC,-H,医生取材,HPV,检测液基细胞学（,TBS,分级）,HPV,阴性,CytoASC,-US,HPV,阳性,CytoASC,-US,HPV,阳性,CytoASC,-H,筛查,(1,次,/35,年,),随访,(1,次,/,年,),阴道检查,/,多点活检,+,病理检查,相应治疗,最佳筛查方案,HPV,阴性,CytoASC,-H,医生取材,HPV,检测传统巴氏涂片（,TBS,分级）,HPV,阴性,CytoASC,-US,HPV,阳性,CytoASC,-US,HPV,阳性,CytoASC,-H,筛查,(1,次,/35,年,),随访,(1,次,/,年,),阴道检查,/,多点活检,+,病理检查,相应治疗,一般筛查方案,醋酸或碘染色后肉眼观察,(VIA/VILI),阳性,阴性,阴道镜,+,病理,相应治疗,定期筛查,(1,次,/,年,),最基本筛查方案,女性病人的检查,包括：,观察外生殖器官,通过窥阴器观察阴道和宫颈,触诊宫颈、子宫和卵巢区域,有时检查直肠（或常规三合诊检查）,宫 颈 外 口,宫颈和外口的大小和形状随女性的年龄、产次、妊娠和激素状态的不同而变化,青春期前女性和未产妇呈小圆孔状,经产妇呈大而不规则的横列状,宫颈的组成,由致密的纤维肌肉结缔组织组成,被覆两种类型的上皮,：,复层鳞状上皮（常覆盖外宫颈的大部分区域,),柱状上皮,(,覆盖内宫颈，外宫颈也可见到,),两种上皮在鳞柱交接处相接,绝 经 后 宫 颈,鳞状上皮的成熟或生长依赖雌激素,绝经后妇女，多层鳞状上皮不能堆积、上皮萎缩、变薄、苍白，易受创伤,鳞 柱 交 界,(SCJ),鳞柱交界是鳞状上皮与柱状上皮的交接处,它常表现为两种上皮间高度略有不同的清晰的分界线,鳞 状 化 生,化生是指一种细胞变成另一种细胞或被另一种细胞替代,鳞状化生是宫颈发生的一种生理过程最靠近宫颈外口,SCJ边缘的柱状上皮细胞逐渐被鳞状细胞替代,转 化 区,原始,SCJ,新,SCJ,之间的区域称为转化区,转化区被覆鳞状化生上皮鳞状上皮替代了该区域的柱状上皮,SCJ,的变化新,SCJ,新,SCJ,是化生的或正在生长的鳞状上皮与柱状上皮交界处,转化区以原始,SCJ,为边界，月经初潮后及生育年龄的妇女，,TZ,向宫颈外口推移,Sq.,Epi,鳞状上皮,Col.,Epi,柱状上皮,儿童期,青春期,青春期后女性,绝经后女性,原始,SCJ,原始,SCJ,原始,l SCJ,TZ,新,SCJ,原始,l SCJ,TZ,新,SCJ,Sq.,Epi,Col.,Epi,SCJ,和,TZ,的定位,来源,:L.,Sankaranarayan,同意转载,.,转化区,最远的宫颈腺开口,鳞柱交界,异位区域,转 化 区 图 解（,TZ),识别：,(1),鳞状上皮,(2),柱状上皮,(3),鳞柱交界,(4),转化区,.,当肉眼检查宫颈时，宫颈上最重要的观察区域是什麽,?,纳 氏 囊 肿,转化区内常见纳囊,纳囊是由柱状上皮为内衬的潴留囊肿，,由鳞状上皮阻塞腺管开口所致,被包埋的柱状上皮继续分泌粘液使滤泡膨涨，,表面呈乳白色,识别癌前病变,为了筛查发现癌前病变，临床医师必须有能力识别宫颈的正常和异常变化,白斑,致密、过度角化的湿疣,异常宫颈病变,白斑和外生型湿疣有大量的角蛋白（角化），呈白色外观,癌前病变,(CIN),含有过量的细胞蛋白，涂抹稀释的醋酸后呈白色。,CIN,病变也缺乏糖原，因此，涂抹卢戈氏碘液后呈芥末或香蕉黄外观,涂抹醋酸后，宫颈口周围出现大片的醋白上皮,(CIN 1),HPV,是,CIN,的主要原因,CIN 1,的患者中,:,60,%,消退,.,30%,持续,10%,进展为,CIN,2,/,3,CIN 1,（,轻度,CIN,一种癌前病变,）,来源,:,Dr.,Renzo,Barrasso,同意转载,.,CIN 1,(,轻度,CIN),来源,:Dr.,Renzo,Barrasso,同意转载,.,CIN 2,CIN 1,2,和,3,涂抹醋酸或卢戈氏碘液后，通过肉眼观察鉴别,CIN 1,2,和,3,可能困难,经活检组织学检查和宫颈涂片细胞学检查可鉴别宫颈病变,宫颈癌,来源,:Dr.,Renzo,Barrasso,同意转载,.,宫颈癌,VIA,基本原理,正常鳞状上皮为粉红色，正常柱状上皮为红色,颜色来源于上皮下基质中的血管,VIA,基本原理,异常的上皮组织，尤其是宫颈上皮内瘤变（,CIN,），经醋酸染色后呈白色，又称醋白反应,醋白反应,醋白反应是指宫颈经,3%5%,醋酸后，病变区域呈白色,(,推荐,5%),此反应是细胞内蛋白在醋酸作用下凝固，变得不透明所致,醋白反应,人乳头状病毒（,HPV,）感染的细胞更活跃，含有较多的蛋白，醋酸后较周围的正常组织更不透明，呈白色,VIA,所需器械,各种报告表病历卡和登记表,妇科检查床,良好的光源（卤素灯）,器械盘,棉签或棉球,阴道窥具,检查手套,推荐,5%,醋酸,(,或白醋,),VIA,器械盘,Water,Vinegar,VIA,所需器械,检查床应方便医生能置入阴道窥具并充分暴,露宫颈。,自然光线不够充分，最好用良好的光源观察宫颈。,VIA,所需器械,阴道窥具可以固定，不需手把持。,检查者用棉签或棉球涂抹宫颈，调整光源，并将窥具放好位置。,VIA,所需器械,如果需要，可在窥具的外面套一个避孕套以,推开阴道壁,应该使用新的手套或高效消毒的外科手套,VIA,操作步骤,更换检查床的床单,检查结束后，检查床表面要用消毒剂擦拭消毒（,0.5%,含氯溶液或60%,90%,乙醇或异丙醇）,VIA,操作步骤,检查前宜排空膀胱,告诉患者将要做什么，鼓励她提问题，确保她的舒适感,让患者脱掉下装及内裤,帮助她上检查床并适当遮盖,VIA,操作步骤,用肥皂水洗手，擦干,戴手套,整理好检查器械,告诉病人将要开始检查,VIA,操作步骤,检查前视诊外生殖器,观察有无：,病变，如丘疹、水疱、溃疡、湿疣、分泌物性质,发红、肿胀、表皮脱落等,腹股沟及股部肿胀,VIA,操作步骤,用温水润滑窥具,告诉妇女她可能感到推压感,小心并缓慢的置入窥具，勿刮伤宫颈，调整窥具使宫颈完全暴露,调整合适光线,VIA,操作步骤,观察有无感染征象,观察有无宫颈炎或阴道炎：,宫颈口有黄绿色或粘液脓性分泌物,粘稠、白色、乳凝块状的阴道分泌物,乳灰色、恶臭的分泌物,VIA,操作步骤,用干棉球擦去宫颈的分泌物、血液或粘液,用过的棉签或棉球扔在废物桶内,VIA,操作步骤,辨认宫颈前、后唇，红色的柱状上皮，粉红色的,鳞状上皮，鳞柱交界,(SCJ),，和转化区（,TZ,）,转化区的内缘是新鳞柱交界（,NSCJ,）,转化区通常为浅粉色,转化区的外缘是原始鳞柱交界（,OSCJ,）；一般肉眼看不见,VIA,操作步骤,观察有无外翻,/,移位、纳氏囊肿、息肉、愈合的,裂伤、白斑、湿疣、感染或炎症（宫颈炎）,观察宫颈和阴道有无囊肿、小丘疹和溃疡,宫颈有无出血，尤其是触血？,图示,:,纽扣样的醋白上皮边界不清，是纳氏囊肿所致。其他边界不清的醋白区是鳞状上皮化生。,VIA,操作步骤,观察阴道穹隆是否有肿物,记录任何异常的肉眼所见,用浸有,3%,5%,（推荐,5%,）醋酸的棉球涂抹宫颈,VIA,操作步骤,告诉病人会有轻微的烧灼感。等待一分钟让醋酸被吸收（再观察）,仔细检查,TZ,靠近,SCJ,处有无致密固定的醋白区,VIA,操作步骤,VIA,后，用新的棉签擦掉残留在后穹窿的醋酸,慢慢撤出窥具，告诉妇女在窥具取出之前要放松,将窥具在,0.5%,含氯溶液中浸泡,10,分钟去污,根据,VIA,筛查计划的处理,如果,VIA,试验为阴性，检查结束后告知妇女于,1,年后筛查。,根据,VIA,筛查计划的处理,如果VIA,结果为阳性或可疑癌，告知患者需要进一步处理或转诊。,VIA,操作步骤,如需转诊进一步处理，在患者离开前给与解释以及作好安排,完成筛查的病历卡，在病历登记,/,日志中注明检查结果，如有病历应作记录,VIA,结果报告,VIA,结果报告有以下,3,种：,阴性,阳性（可见醋白病变）,可疑癌,醋白病变的描述,观察整个,SCJ,，有无隆起和增厚的白色斑块或白色病变。,如有醋白上皮，注意以下几点：,范围,白色的致密度,(,强度,),边界,大小,部位,醋白病变的描述,病变的范围：,是否伸入到宫颈管？,是否延伸到阴道穹隆？,醋白病变的描述,颜色的强度：,病变是亮白，云雾样，苍白或灰白色？,病变颜色是否一致？,病变区颜色强度是否均匀？,病变内有无糜烂区？,醋白病变的描述,病变,的边界：,边界是否清楚还是模糊或弥漫？,边界是否隆起或平坦？,边界是否规则或不规则？,醋白病变的描述,病变的部位：,是否远离,SCJ?,是否与,SCJ,相邻,?,是否占据,TZ,的全部或者一部分,?,VIA,的结果不确定怎么办？,如果你对结果或描述有疑问，可在不引起出,血的情况下重复，事先应告知患者,如果仍难以确定，最好定为阳性，转诊进一,步检查,VIA,报告,阴性：,未见醋白病变,蓝白色的病变，轻微的斑片或无明确边界的可疑病变,宫口息肉有醋白改变,纳氏囊肿有醋白改变,VIA,报告,阴性：,鳞柱交界处轻微的线条状醋白,远离,TZ,的醋白,条纹样醋白,宫颈管内点状醋白是由于葡萄样的柱状上皮被醋酸染色,VIA,阴性：纳氏囊肿,VIA,阴性：未成熟化生,VIA,阴性：粘液栓,VIA,阴性：,息肉,VIA,阴性：慢性宫颈炎,VIA,阴性：条纹样醋白,VIA,阴性：鳞状上皮化生,VIA,阴性：先天性转化区,VIA,阴性：正常宫颈,VIA,报告,阳性：,锐利、清晰、边界清楚、致密的醋白区呈暗灰色或牡蛎白，有或没有隆起的边缘,TZ,内病变靠近,SCJ,柱状上皮或宫颈外口附近的致密醋白,接近,SCJ,的湿疣和白斑在醋酸作用下更加变白,VIA,阳性,VIA,阳性,VIA,阳性,VIA,阳性,VIA,阳性,VIA,阳性,VIA报告,可疑浸润癌：,临床可见溃疡,-,结节型肿物,接触后渗血和,/,或出血,可疑浸润癌,可疑浸润癌,可疑浸润癌,可疑浸润癌,可疑癌包括：,溃疡结节样肿物，表面隆起不平，易触血,用,5%,醋酸后醋白更致密,卢戈氏碘液肉眼观察,目前，先用,VIA,确认宫颈的标志,(,鳞柱交界,SCJ,转化区,),和宫颈的任何醋白区,显示单独做,VILI,或,VIA,后做,VILI,可能成为标准的肉眼观察方法,(a)VIA-,阳性,:,涂抹醋酸后宫颈口周围出现大片的醋白区,(b)VILI-,阳性,:,涂抹卢戈氏碘液后,为碘阴性,a,b,你能找到高度病变吗,?,为什麽,VILI,的敏感性较高,?,大面积的低度病变内易见到较小的高度病变,注意大面积着色病变内的亮黄色区域,VIA-,阳性,:,涂抹醋酸后,宫颈口周围出现大面积的醋白区,(b)VILI-,阳性,:,涂抹卢戈氏碘液后,为碘阴性,a,b,VILI,有效识别,CIN,典型的滴虫性宫颈炎表现为多个红点,(,“,草莓样宫颈,”,),用卢戈氏碘液后的滴虫性宫颈炎,VILI,有助于诊断阴道滴虫感染,VILI,基本原理,宫颈的原始和成熟化生上皮组织含有糖原,柱状上皮不含糖原,新形成的化生上皮不含或仅含少量糖原,癌前病变（宫颈上皮内瘤变,CIN,）细胞或癌,细胞几乎不含糖原,VILI,基本原理,碘和糖原有亲和性。将碘涂抹到宫颈后，它能被含糖原的上皮吸收,碘液涂抹后，正常宫颈上皮呈棕褐色或黑色,碘液反应,柱状上皮不吸碘，由于薄层碘液覆盖，柱,状上皮外观呈轻微褪色,未成熟化生上皮呈黑色或不着色,CIN,病变或癌浸润区不吸碘，呈芥末黄或桔黄色,碘液反应,湿疣有时部分染碘,宫颈上皮的炎症区（如宫颈炎）不染色和无色，而周围呈深棕色或黑色,VILI,（）,:,鳞状上皮吸碘呈黑色。柱状上皮不吸碘而颜色浅。可见整个柱鳞交界（,SCJ,）。,正常宫颈：,VILI,阴性,*,来源,Sankaranarayanan,15,同意转载。,正常宫颈：,VILI,阴性,VILI,（）,:,鳞状上皮吸碘呈黑色。柱状上皮不吸碘，颜色浅。可见全部柱鳞交界（,SCJ,）。,*,来源,Sankaranarayanan,15,同意转载。,正常宫颈：,VILI,阴性,VILI,（）,:,鳞状上皮吸碘，呈黑色。柱状上皮不吸碘，颜色浅。可见宫颈外口附近的整个柱鳞交界（,SCJ,）。,*,来源,Sankaranarayanan,15,同意转载。,.,VILI,阳性,VILI,（）：注意位于宫颈前唇的黄色病,变处未吸碘,*,来源,Sankaranarayanan,15,同意转载。,VILI,阳性,VILI,（）：注意没有吸碘的黄色病变始于,SCJ,，并延伸到外宫颈。点彩状外观是阴道滴虫感染。,*,来源,Sankaranarayanan,15,同意转载。,VILI,需要的设备,VILI,试验所需设备基本与醋酸试验（,VIA,）相同：,各种报告表、病历卡或登记表,妇科检查床,良好的光源（卤素灯）,棉签或棉球,阴道窥具,检查手套,3%,5%,醋酸（或白醋），推荐,5%,卢戈氏碘液（,5%,）,卢戈氏碘液配置准备,将,10,克碘化钾溶于,100ml,水,碘化钾完全融解后，再加入,5,克碘,过滤后可在密封的瓶中贮存,1,个月,VILI,操作过程,告诉受检妇女检查内容,用稀释的醋酸溶液显示宫颈及醋白区,用棉签或棉球蘸碘液，均匀涂抹在宫颈表面,避免碘沾染病人的衣服和自己,!,VILI,操作过程,取出棉签后，观察宫颈碘不着色区（黄白色），尤其在,TZ,中靠近,SCJ,处,VILI,操作过程,确定检查结果：,阴性：,TZ,内接近,SCJ,处没有不着色区,阳性：宫颈有芥末黄或桔黄色的不着色区,可疑癌,检查结束后用干棉签或棉球擦去多余的碘液,VILI,操作过程,清洁和灭菌前，将窥具置于,0.5%,含氯溶液,10,分钟去污,结束后合理处置污染的棉签、纱布和其他物品等,VILI,操作过程,每次都要更换检查床的床单,检查完成后，检查床表面应用,0.5%,含氯溶液或,60%,90%,乙醇,/,异丙醇擦洗消毒,VILI,阴性结果,正常宫颈的鳞状上皮呈棕褐色或黑色，,柱状上皮不变色,VILI,（）：整个宫颈因吸碘而呈黑色。,宫颈外口可见小区域柱状上皮,VILI,阴性结果,异位，在外宫颈可见大面积柱状上皮，,边缘规则未变色,VILI,阴性异位的宫颈,VILI,（）：在宫颈外口可见大范围外翻的柱状上皮不吸碘，因碘液薄层染色而轻度变色。,可见全部,SCJ,VILI,阴性结果,新形成或未成熟的鳞状化生呈斑片状、模糊、无色或部分棕色,VILI,（）,：,鳞状上皮呈棕褐色。,TZ,区有斑片状不吸碘或部分吸碘区，与未成熟鳞状上皮化生和炎症相符。,VILI,阴性结果,息肉和纳氏囊肿不吸碘或部分吸碘，与用碘前观察相符,VILI,（）：宫口可见息肉。斑片状的不吸碘或部分吸碘区为慢性炎症和鳞状化生。,VILI,（）：,“,豹皮,”,样外观是慢性阴道滴虫感染所致,VILI,阴性结果,鳞状上皮有胡椒面样不吸碘区，远离,SCJ,VILI,（）：斑片状的不吸碘区，弥漫分布于整个宫颈，不限于,TZ,。是慢性宫颈炎的特征,VILI,阴性结果,薄层、黄色的不吸碘区，有角状或指状突起的边缘，类似地图样，远离,SCJ,VILI,（）,:,不规则的黄色不吸碘区远离,SCJ,，呈卫星病灶,VILI,阳性结果,TZ,区内致密的、厚的、发亮的芥末黄或桔黄色的不吸碘区，与,SCJ,毗邻,VILI,（,+,）：宫颈,前唇的不吸碘的黄色病变,VILI,（,+,）,:,始于,SCJ,的不吸碘黄色病变，向外宫颈延伸。点彩状表现为阴道滴虫病感染所致,VILI,（,+,）：前唇的黄色病变始于,SCJ,VILI,（,+,）：与,SCJ,连续的芥末黄病变,VILI,（,+,）,:,宫颈前唇有始于,SCJ,，薄的、淡黄色、地图样病变,VILI,结果：可疑癌,临床可见的溃疡结节状肿物,渗血和,/,或触血,用碘后不规则表面呈致密黄色,可疑癌：不规则的大面积、浓厚的不吸碘黄色病变,可疑癌：大面积、浓厚、不规则结节状的芥末黄病变提示浸润癌,可疑癌：大,面积、浓厚的黄色病变,*来源,Sankaranarayanan,15,同意转载。,VIA,和,VILI,如何进行比较,VIA,和,VILI,的敏感性分别为,82.6%,和,87.2%,；,VILI,识别高度癌前病变的准确性较高,VIA,和,VILI,的特异性分别为,86.5%,和,84.7%,；两种检查方法诊断非高度,CIN,的准确性相似,