炎症性肠病labc.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,炎症性肠病labc,IBD,病因和发病机制,多因素相互作用所致,环境、遗传、感染、免疫因素,环境,可能的因素：饮食、吸烟、卫生条件、生活方式或暴露于某些不明因素。,环境因素发挥了重要的作用,IBD,病因和发病机制,遗传,IBD,发病具有遗传倾向：,IBD,一级亲属发病率高于普通人群，而配偶发病率不增加。,CD,发病率单卵双胞显著高于双卵双 胞胎。,不同种族、人群遗传背景不同。,IBD,病因和发病机制,感染,多种微生物参与了,IBD,的发生发展。,新近的观点：,IBD,是针对自身正常肠,道菌群的异常免疫反应性疾病。,IBD,病因和发病机制,免疫因素,天然免疫反应及,Th,细胞异常激活等释放出各种炎症介质及免疫调节因子，如,IL1、IL6、IL8、TNF-、IL-2、IL-4、IFN-,等参与了肠粘膜屏障的免疫损伤。,肠粘膜免疫屏障在,IBD,发生、发展、转归过程中始终发挥重要作用。,IBD,发病机制,环境因素作用于遗传易感者，在肠道菌丛的参与下,启动了难以停止的、发作与缓解交替的肠道天然免疫与获得性免疫应答反应，导致肠粘膜屏障损伤、溃疡经久不愈、炎性增生等病理改变。,UC,和,CD,是同一疾病的不同亚类。病理学不能确定为,UC,或,CD,的结肠炎称为未定型结肠炎。,溃疡性结肠炎,多见于20-40岁，男女发病率无明显差异,近年来我国发病率明显增加。,病变主要于大肠粘膜层与粘膜下层,临床表现为腹泻、粘液脓血便、腹痛,病情轻重不等，多呈反复发作的慢性病程,大体形态学特点,好发于直肠及乙状结肠,上升性,连续性弥漫性分布,浅表性：粘膜层及粘膜下层,大体形态改变,粘膜充血、水肿，出血，颗粒样,改变，脆性增加等,粘膜糜烂、溃疡形成,炎,性息肉、,结肠变形缩短、结肠袋,变浅或消失、肠腔狭窄、癌变,组织学改变,基本病变：弥漫性炎症细胞浸润。,活动期：急慢性炎症细胞浸润、隐窝炎、隐,窝脓肿、糜烂、,溃疡。,慢性期：中性粒细胞消失、慢性炎症细胞减,少，隐窝结构紊乱、腺体萎缩变形、排例紊乱、数目减少，杯状细胞减少，潘氏细胞化生及炎性息肉。,临床表现,(,一,),起病多为亚急性，呈慢性经过,消化系统表现,腹泻和,粘液脓血便,腹泻见于绝大多数患者,粘液脓血便是,UC,活动期的重要表现,便次、便血程度反应病情轻重,腹痛、里急后重,其它 腹胀、恶心、呕吐,临床表现,(,二,),体征：左下腹轻压痛、或触及肠管,全身表现,发热、营养障碍、水盐代谢紊乱,肠外表现,皮肤、眼、口腔、骨关节、肝等,临床分型,UC,临床分型,按病程、程度、范围及病期进行综合分型,临床类型,初发型 慢性复发型 慢性持续型,急性型,临床严重程度,轻度：腹泻6次/日，明显粘液脓血便，,T37.5，P90,次/分，,Hb30mm/h。,中度：介于轻度与重度之间,病变范围：直肠炎 左半结肠炎 全结肠炎,病情分期：活动期 缓解期,Sutherland,疾病活动指数(,DAI),项 目,计分,0,1,2,3,腹泻频率 正常 超过正常 超过正常 超过正常,12,次,/,天,34,次,/,天,5,次,/,天,直肠出血 无 少许 明显 大便以出血为主,黏膜表现 正常 轻度易脆 中度易脆 中度易脆伴渗出,医师评估病情 正常 轻 中 重,60岁预后不良。,慢性持续活动或反复发作频繁者预后较差。,病程漫长者癌变危险性增加。,克罗恩病,即,Crohn,病,(,Crohns disease,CD),胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病。,多见于未段回肠和邻近结肠，各段消化道均可受累，呈节段性分布。,临床上以腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点，可伴有全身表现及肠外损害,重症者迁延不愈，预后不良。,发病年龄多在15-30岁，欧美多见，我国发病率逐渐增多。,大体形态学特点,好发于回肠末段及邻近结肠,节段性或跳跃性分布,粘膜溃疡的特点,鹅口疮样 纵形或裂隙状 铺路石样,全,壁性：,病变累及肠壁全层,肠壁增厚变硬 肠腔狭窄 肠粘连,非干酪坏死性肉芽肿,裂隙溃疡,肠壁各层炎症,病理组织学特点,临床表现,起病大多隐匿，,慢性病程、长短不等的活动期与缓解期交替，终身复发倾向。,临床表现复杂多变。,腹痛、腹泻、体重下降是本病主,要临床表现。,在排除诊断，特别是肠结核基础上：,回肠末端(L1)结肠(L2)回结肠(L3)上消化道(L4),维持剂量、疗程尚未统一,适用证：轻中度或经糖皮质激,节段性分布 纵行溃疡或裂沟,粘膜粗乱及或有细颗粒状改变,明确 2,囊小肠镜提高了对小肠病变诊断的准确性，,腹痛、腹泻、体重下降是本病主,1112分：重度活动,择期手术指征：结肠癌变；,病情重、复发频则维持剂量宜大、疗程宜长,适宜于对SASP不能耐受者。,并发症 关节痛、眼葡萄膜炎、结节性红斑、每项计1分,计算CD活动指数（CDAI），用于疾病活动期与缓解期区分、估计病情严重程度和评定疗效。,临床表现,消化系统,腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成,肛门周围病变,全身表现 发热、营养障碍,肠外表现 皮肤、眼、口腔、骨关节、肝,临床分型,临床类型(,B),非狭窄非穿通型(,B1)、,狭窄型(,B2)穿通型(,B3),以及伴有肛周病变(,P),病变部位(,L),回肠末端(,L1),结肠(,L2),回结肠(,L3),上消化道(,L4),临床分型,严重程度,计算,CD,活动指数（,CDAI,），用于疾病活动期与缓解期区分、估计病情严重程度和评定疗效。,Harvey-Bradshaw CDAI,症 状 严重度 计分,一般健康症状 良好,0,较差,1,差,2,很差,3,级差,4,腹痛 无,0,轻度,1,中度,2,重度,3,腹泻 每天,1,次水样便记,1,分,腹部包块 无,0,可疑,1,明确,2,明确并伴有触痛,3,并发症 关节痛、眼葡萄膜炎、结节性红斑、每项计,1,分,坏疽性脓皮症、阿弗他溃疡肛裂、,新发瘘管或脓肿,9,分：重度,并 发 症,肠梗阻：最常见,腹腔脓肿,急性穿孔,消化道大出血,中毒性巨结肠,其它,实验室检查,血常规,Hb WBC,ESR,加快,血清白蛋白 下降,大便常规,OB(+),血液自身抗体检查,按医嘱服药，定期随访。,环境、遗传、感染、免疫因素,随访3-6月，了解发作情况。,并发症 关节痛、眼葡萄膜炎、结节性红斑、每项计1分,肠穿孔：与中毒性巨结肠有关,用5-ASA或糖皮质激素取得缓解者，可用原剂量的5-ASA维持缓解,活动期治疗：免疫抑制剂,重症者迁延不愈，预后不良。,通过下述给药系统进入肠道。,明确 2,环境、遗传、感染、免疫因素,甲硝唑、喹诺酮类药物有一定疗效,全壁性：病变累及肠壁全层,病原学检查是本病诊断的重要步骤,粘膜皱襞粗乱 纵行溃疡或裂沟,X,线检查,粘膜皱襞粗乱,纵行溃疡或裂沟,铺路石征,多发性狭窄,瘘管形成,节段性分布,线样征,跳跃征,CTE,、,MRE,评估小肠炎症性肠病的标准影像学检查,应列为,CD,诊断的常规检查,可反应肠壁的炎症改变、病变分布部位和范围、狭窄的存在及可能性质、肠腔外并发症(瘘管、脓肿等),肠镜检查,节段性分布,纵,行溃疡或裂沟,铺路石样外观,肠腔狭窄,炎,性息肉,组织活检,诊断,CD,应注意,X,线检查与肠镜检查相互,配合，近年发明的胶囊内镜、双气囊,/,单气,囊小肠镜提高了对小肠病变诊断的准确性，,有助于提高,CD,的诊断水平,诊断要点,临床,表现。,阳性家族史有助于诊断,影像学特征,内镜,特征,活检组织学特征,切除标本可见,CD,大体和组织学特征,诊断标准,WHO,诊断标准,国内诊断标准,在排除诊断，特别是肠结核基础上：,临床,+,影像或内镜特征，可拟诊,临床,+,影像或内镜特征,+,病理改变，可确诊,诊断内容,临床类型：,严重程度：,病情分期：,病变范围：,肠外表现和并发症,举例：克罗恩病、狭窄型、中度、活,动期、回结肠受累、肛周脓肿,鉴别诊断,肠结核,小肠恶性淋巴瘤,溃疡性结肠炎,急性阑尾炎,其它,(一),控制炎症反应,活动期治疗：,5-,SAS,SASP,对轻度患,者的活动性有一定疗效适用于病变在结肠者。,美沙拉嗪,在回肠、结肠定位释放,适用于轻,度回结肠及结肠型患者。,(一),控制炎症反应,活动期治疗：,糖皮质激素,控制病情活动有较好疗效,适用于各型中、重度患者，以及,5-,SAS,无效的中度患者。,budesonide,：,减少不良反应，可用,于轻、中度回结肠型患者。,(一),控制炎症反应,活动期治疗：,免疫抑制剂,代表药：硫唑嘌呤或巯嘌呤,适应证,对,激素治疗效果不佳或激素依赖,的慢性活动性病例,用法、并发症,(一),控制炎症反应,活动期治疗：,抗菌药物,甲硝唑、喹诺酮类药物有一定疗效,甲硝唑对肛周,病变,有效,喹诺酮类药物对瘘有效,可与其它药物短期联合应用,(一)控制炎症反应,活动期治疗：,生物制剂：英夫利昔,是一种抗,TNF-a,单克隆抗体，为促炎性,胞因子的拮抗剂,临床试验证明对传统治疗无效的,CD,有,效，重复治疗可取得长期缓解，近年,已逐步在临床推广应用。,(一),控制炎症反应,缓解期治疗,用,5-,ASA,或糖皮质激素取得缓解者，可用原剂量的,5-,ASA,维持缓解,因糖皮质激素无效,/,依赖而加用硫唑嘌呤或巯嘌呤取得缓解者，继续以其原剂量维持缓解,使用英夫利昔取得缓解者，推荐继续定期使用 以维持缓解,维持缓解治疗时间可至,3,年以上,(二),对症治疗,强调饮食调理和营养补充。,纠正水盐代谢紊乱、贫血及低蛋白血症。,合并感染者给予抗生素。,腹痛、腹泻者酌情使用抗胆碱能药物或,止泻药。,(三),患者教育,必须戒烟,活动期充分休息，调节好心情。,合理饮食，不宜长期饮酒。,按医嘱服药，定期随访。,病情反复活动者应有终身用药的心理准备。,