心脏起搏器的临床应用.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,2,*,心脏起搏器的临床应用,XXXX,医院心内科,心脏起搏在临床应用已有,50,多,年的历史，自,1950,年第一台起搏器问世，已有,200,万患者获益。最初起搏器用于治疗缓慢性心律失常，随着计算机和生物工程技术的迅速发展，各种新型心脏起搏器不断推出，其性能和功能不断完善，其应用范围和,指征也在逐步扩大,(,如治疗心衰的三腔起搏器、具有除颤功能的,ICD,）。,起搏器的历史及现状,起搏器的分类,永久起搏器,临时起搏器,治疗性心脏紧急起搏,预防性临时心脏起搏,电生理研究,临时起搏器的临床应用,临时起搏器的特点,短期应用，达到治疗目的或应用一定时间后（一般不超过,7,天），即可撤除,优点：方便、快捷，可随时根据病情调整参数,缺点：不能长期保留；电极固定性较差，功能相对较少,临时起搏器的适应症,急性心肌炎、药物或电解质紊乱所致心动过缓、传导阻滞而反复阿,-,斯综合征发作者。,急性心肌梗死：,新发生的室内双支或三支传导阻滞，作预防性起搏。,急性下壁心肌梗死伴高度或完全性房室传导阻滞，经药物治疗无效或伴有血流动力学改变者。,严重心动过缓，窦性停搏伴低血压、晕厥、心绞痛、末梢循环不良而阿托品不能纠正者。,已用大量抑制心肌的抗心律失常药物又需电击除颤时，可预先安装临时起搏器，以预防电击后心脏静止。,为安装永久起搏器起过渡作用,临时起搏器的组成,起搏器,。,电极导线。,临时起搏器的植入,一般选用经股静脉、锁骨下静脉为通路。,穿刺成功后，临时起搏电极固定于右心室。,连接起搏器，调整参数。,外部固定,临时起搏器的护理,穿刺对应部位避免剧烈活动，以免电极脱位或折断。,穿刺点护理，避免感染、出血。,心电监测,是否正常起搏,有无与起搏器相关的心律失常,血压情况,永久起搏器的临床应用,永久起搏器的特点,长期应用,携带方便、不影响日常活动,功能强大，可根据不同患者选用相应的起搏器,安装相对简单，痛苦小,永久起搏器的组成,脉冲发生器（由安装在金属盒中的电路和电池组成）,起搏电极,程控仪,永久起搏器的适应症,-1,心脏传导阻滞：,高度或完全性及二度型房室传导阻滞伴阿,-,斯综合征反复发作者。,持续或间歇性室内三分支传导阻滞或有症状的室内二支传导阻滞者。,永久起搏器的适应症,-2,病态窦房结综合征：,严重窦性心动过缓、窦房传导阻滞、窦性静止等伴反复阿,-,斯综合征发作者,或伴有心绞痛、低血压、心力衰竭者。,双结病变或心动过缓、过速综合征，药物治疗困难者。,心动过缓伴频发早搏者。,程控起搏器治疗顽固性快速心律失常。,永久起搏器的适应症,-3,儿童先天性完全性房室传导阻滞者：,心室率缓慢伴阿,-,斯综合征者。,心室率缓慢伴心力衰竭不易控制者。,静息时心室率低于,40,次,/,分，即使无症状者。,永久起搏器的适应症,-4,顽固性心衰，具有左、右心室收缩不同步情况的，可采用三腔起搏治疗。,猝死高危患者，可安装,ICD,，具有起搏、除颤功能,永久起搏器安装技术,-,导管室条件,无菌手术条件。,X,线影象条件,影象增强器,电视显示器,心电监测设备,抢救药品及设备,起搏分析仪,永久起搏器安装技术,-,人员,心脏起搏或心脏专业医师,心电生理护士及技术员,永久起搏器安装技术,-,术前准备,术前检查,血常规、常规生化检测出凝血时间,心脏,B,超、心脏,X,像,Holter,记录术前心电图,术前讨论并签字,起搏器准备,永久起搏器安装技术,-,手术步骤,静脉穿刺（锁骨下静脉）,放置心内电极导线,起搏器参数调整,深吸气、咳嗽后位置不变，阈值不变,连接起搏器,永久起搏器安装技术,-,手术步骤,制作起搏器囊袋,止血充分,严格无菌,抗生素冲洗囊袋,关闭起搏器囊袋,永久起搏器安装,-,术后,心电监测,24,h72h,是否正常起搏,有无与起搏器相关的心律失常,血压情况,囊袋压迫,612,h,永久起搏器安装,-,术后,囊袋侧上肢制动,抗生素,35,天,若应用了临时起搏器，注意股静脉穿刺点的护理,永久起搏器安装,-,并发症,1,血肿,：增加感染机会。凡术后囊袋处肿胀饱满、触之有波动感，就怀疑有血肿。须在严格无菌条件下穿刺抽吸，绝不能开放引流。抽吸后可局部以胸带包裹，沙袋压迫2天，静脉滴注足量抗生素,术前停用肝素6小时，服用阿司匹林的术前最好停用1周；服华法令者停药23天，并测定,INR1.5。,永久起搏器安装,-,并发症,2,疼痛与淤斑,：淤斑一般不需特殊处理，但要严密观察。,气胸、血胸或血气胸,；,提示可能有气胸、血胸或血气胸存在的征象：无法解释的,低血压；胸痛；呼吸窘迫。,术后24小时内应密切观察血压、心率、呼吸状况，如有胸 闷憋气、呼吸困难、或心率加快、血压降低，均应怀疑有气胸或血（气）胸，必要时化验血气。,皮下气肿,：单纯的皮下气肿，可轻柔按压以排出空气。,永久起搏器安装,-,并发症,3,皮肤溃破,后期可能发生起搏器和电极磨破皮肤。主要原因有：,1、起搏器与囊袋不合适；,2、电极导管途径过长；,3、植入时局部处理不当；,4、因消瘦或衰老导致皮肤过薄；,5、局部创伤或过度日晒。,若皮肤变薄到透明的程度，多预示即将发生破溃，需要紧急处理。皮肤溃破后，需更换起搏系统。,永久起搏器安装,-,并发症,4,电极脱位和微脱位：,心房电极移位的可能性远高于心室。,起搏电极脱位可导致感知和起搏不良或丧失起搏功能。,ECG、X,胸片证实。,术后2月内避免剧烈运动和上肢伸展运动。,永久起搏器安装,-,并发症,5,起搏器感染,目前，发生率已低于1。,可表现为：,1、囊袋部位有炎症和脓肿形成。,2、起搏系统的一部分露出皮肤表面而伴有继发性感染。,3、发热和血培养阳性，伴或不伴有感染灶。,预防：严格的无菌管理；术前预防性地使用抗生素。,永久起搏器安装,-,并发症,6,心脏外刺激,多见于单极起搏系统。主要发生于膈肌、肋间肌和胸大肌。,肌肉刺激：表现为膈肌或胸、腹部肌肉随起搏而抽动。,无论是哪种肌肉刺激现象，适当降低输出电压往往都能奏效。,永久起搏器安装,-,并发症,7,静脉栓塞,电极导管常诱发血栓形成，可发生于电极植入后任何时期。可能影响血液动力学或致肺栓塞（在拔除临时电极时尤需注意）；也可能堵塞锁骨下静脉（发生率可达1020）或上腔静脉（其发生率约0.3）。,上腔静脉综合征,：面部、颈部和上肢水肿，疼痛，颈静脉充盈。远期可因侧枝循环的建立而消失。,永久起搏器安装,-,并发症,8,起搏器综合征,临床表现因人而异。,产生的根本原因：室房逆传和/或是房室同步收缩丧失。,可导致心输出量减少、低血压和心室充盈压升高，而最终可能导致头晕、晕厥或近似晕厥（脑部血流减少）。临床上起搏器综合征可有多种症状，包括咳嗽、胸痛、头痛及活动受限等等，往往都是轻微和非特异性的。,多见于,VVI,起搏，但任何起搏模式如果有房室分离存在，均可发生。,永久起搏器安装,-,并发症,9,心脏穿孔：,起搏电极穿透心肌到心脏外或进入左心室内。表现为感知和起搏均不正常，还往往伴有膈肌或胸肌抽动,永久起搏器安装,-,并发症,10,起搏系统介导的心动过速（,PMT）,见于,DDD,起搏时。多指来自室性期前收缩逆传的心房除极，被心房电极感知并触发心室起搏，而后者本身又可逆传引发心房除极，周而复始，形成心动过速。新一代,DDD,起搏器的,PMT,发生率大为降低。,终止,PMT,的方法要靠程控仪对起搏器参数进行程控。,永久起搏器的随访,目的：评价起搏器工作情况及疗效，调整起搏参数以节能使起搏参数尽量适合病理生理，观察电源情况选择更换点,方式：门诊随访；电话随访,项目：程控仪；心电图；,24,小时动态心电图；心脏超声,起搏器植入后注意事项,-,旅行,置入了起搏器的患者，可以外出旅行、乘飞机、火车均可。患者应随身携带起搏器担保卡，以便在遇到意外情况时，可以进行迅速而有效的处理。乘飞机前通过安全检查时出示担保卡可以免除不必要的麻烦。,起搏器植入后注意事项,-,工作,起搏器患者术后可以恢复正常工作，除非合并器质性心脏病需要休息治疗。对起搏器高度依赖的患者应避免在强电磁场的环境下工作。,起搏器植入后注意事项,-,运动,置入了起搏器的患者可从事一般性运动，不必太限制。但不要进行一些躯体接触的剧烈运动，以免直接性损伤引起电极导线断裂或起搏器损害。活动时注意不要过分使用肩臂部位,起搏器植入后注意事项,-,电磁干扰,一般的家用电器如电视、电烤箱、微波炉等不会对起搏器有影响,手机：离开起搏器,15,厘米以上可安全使用,不要将磁铁（包括内有磁铁的电器如收音机）贴近起搏器,起搏器植入后注意事项,-,电磁干扰,电磁干扰源在医院的环境中最常见,经胸除颤：将除颤电极板放于心尖和后背部,（前后位）并尽可能远离起搏器和 导线,体外冲击波碎石：将起搏器程控设为,VVI,或,VOO,模式；碎石器焦点离起搏器的距离应,大于,6,英寸；在整个过程中仔细监视心脏的,活动,起搏器植入后注意事项,-,电磁干扰,电磁干扰源在医院的环境中最常见,放射性治疗：将起搏器累积吸收的放射线控制在,500,拉德以下，要求屏蔽在每次射线治疗后检查起搏器的功能是否有变化,核磁共振：将起搏器的输出调低至形成持久的无夺获、,ODO,或,OVO,模式,射频治疗,经皮电针刺激神经仪,三腔起搏器的临床应用,三腔起搏器在心衰中的应用,心衰的患病率急速增加,部分心衰患者表现为左、右心室收缩不同步，造成顽固性心衰,三腔，双心室起搏有利于改善症状、减少死亡及再住院率,双心室起搏的临床应用,与右室起搏相比，左右心室同时起搏：,肺毛压由,26,mmHg,降至,20.7,mmHg(p0.05).,动脉压由,118,mmHg,提高至,133,mmHg.,证明对于伴有房室传导或室内传导延迟的患者进行双心室起搏可有效降低肺压，增加心排血量。,心室同步失调的患病率,心电图,QRS,宽度减小,V3,导联,-,治疗中断,-,-,治疗开始,-,QRS=160,毫秒,QRS=120,毫秒,谢谢,!,