糖尿病酮症酸中毒优.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖尿病酮症酸中毒,并发症,1.,急性并发症,酮症酸中毒 低血糖 感染,2.,中期并发症,Maur ial,综合征,性成熟迟缓,注射部位皮下脂肪组织萎缩或肥厚,关节活动受限,反复发生低血糖可影响智力,骨质疏松 白内障 血糖自我调节障碍,3.,慢性并发症,微血管病变基础上发生肾脏病变和视网膜病变为多见。国外报道,1,型糖尿病死于肾衰的占,40%,。是国外致盲和截肢的头号杀手。,意识状态：建议采用GIasgow评分进行评分。,Maur ial 综合征,PH10岁70千卡,血酮：可超过86mmol/L。,反复发生低血糖可影响智力,为促进合成代谢和当血糖降到12-15mmol/L时改为糖盐水输注，维持血糖减少酮体生成，持续供给胰岛素和葡萄糖底物是重要的。,心肺监护，特别心电监护,补钾：3-6mmol/kg/d（低钾患儿在扩容后，用胰岛素治疗前补钾；,小剂量胰岛素静脉输注应持续至酮症酸中毒纠正(连续2次尿酮阴性，血pH73，血糖下降至12 mmolL以下)，必要时可输入含糖的1/31/2张晶体液，以维持血糖水平为812 mmoI/L。血尿素氮、肌酐。,必要时吸氧（循环衰竭或休克病人）,=1000+年龄（70-100千卡）,假如病人呕吐+意识障碍，可用鼻胃管引流,45%氯化钠10 ml/kg（2-3h),1.,大量糖尿（,55mmol/L),和酮尿,2.,高血糖（,11.1mmol/L),3.PH7.3,4.HCO,3,15mmol/L,且脱水达到,5%,或以上,5.,有或无呕吐,6.,有或无嗜睡,7.,极少部分病人血糖不升高,DKA,定 义,发病机制与病理生理,胰岛素,升糖激素,血糖高但利用障碍,脂肪动员,游离脂肪酸,丙酮、,乙酰乙酸,羟丁酸,pH,正常：酮症,pH,11.1mmol/L,。,血酮,：可超过,8,6mmol/L,。,血,PH,值：,HCO3,PH7.3,或,HCO315mmol/L,轻度酸中毒,PH7.2,或,HCO310mmol/L,中度酸中毒,PH7.1,或,HCO35mmol/L,重度酸中毒,血清电解质：钠、氯化物,，,K,。,血尿素氮、肌酐,。,血清淀粉酶、丙氨酸转氨酶,。,鉴别诊断,注射胰岛素、口服降糖药、进食过少、体力活动过度等病史。,饥饿、心悸、出冷汗等交感神经兴奋的症状。,BS11.1mmol/L,常,33.3mmol/L,血酮,明显增高,轻度增高或正常,血渗透压,正常（,280300 mmol/L,）,升高（,320mmol/L,）,尿酮体,强阳性,弱阳性或阴性,血钠,正常或较低,升高或正常,DKA,治疗,(,一,),治疗原则：,1.,纠正脱水，恢复有效循环血容量。,2.,补给胰岛素以促进葡萄糖的利用，阻断脂肪的分解。,3.,纠正酸中毒（尽量不纠正）。,4.,纠正电解质紊乱。,纠正酸中毒,目前没有证据说明使用碳酸氢钠有任何明确的益处。然而有证据表明碳酸氢盐的使用可加重中枢神经系统酸中毒和组织缺氧，可加重低钾血症和改变钙离子浓度而发生危险，还可增加血浆渗透压，因此应该慎用。胰岛素治疗可以利用酮体生成碳酸氢盐逆转酸中毒；纠正低血容量可促进有机酸的排泄。,返回,处理流程,评估是否,DKA,及程度,评估脱水程度,=3,秒，眼窝塌陷；,10%,外周脉搏弱或无法触及、低血压、休克、无尿,计算患儿液体需要、小剂量胰岛素维持,治疗病因,动态监测,生命体征、意识、瞳孔、进出量、血糖、电解质、（包括磷、镁等）、尿素氮、肌酐、渗透压、血气分析,PH73，血糖下降至12 mmolL以下)，必要时可输入含糖的1/31/2张晶体液，以维持血糖水平为812 mmoI/L。,胰岛素,生命体征：观察呼吸、脉搏、血压、体温。,05U/kg/H以下。,胰岛素一般在补液后1 h开始应用，特别是对有休克的患儿，只有当休克恢复、含钾盐水补液开始后，胰岛素才可应用。,酮症酸中毒 低血糖 感染,小剂量胰岛素静脉输注应持续至酮症酸中毒纠正(连续2次尿酮阴性，血pH73，血糖下降至12 mmolL以下)必要时可输入含糖的1/31/2张晶体液，以维持血糖水平为812 mmoI/L。,意识状态：建议采用GIasgow评分进行评分。,尿酮：阳性。,补给胰岛素以促进葡萄糖的利用，阻断脂肪的分解。,确保气道开放（神智不清病人或严重昏迷病人）,建立外周循环（两路）,心肺监护，特别心电监护,必要时吸氧（循环衰竭或休克病人）,start,0.9%saline bolus(10ml/kg over 30 min),抗生素,DKA,最初支持,休克或昏迷时,面罩吸氧,0.9%NS10ml/kg,10-30,分钟内输入（假如外周循环依然不好可以重复，可以使用,4%-5%,的白蛋白,10ml/kg,假如病人呕吐,+意识障碍，可用鼻胃管引流,假如孩子需要在专业中心停留,1,小时以上，,NS,应该保持在,10ml/kg/,小时的速度,1-2,小时，以后,5ml/kg,补液治疗,纠正脱水：生理盐水,20ml/kg,（,1h),然后,0.45%,氯化钠,10 ml/kg,（,2-3h),补钾：,3-6mmol/kg/d,（低钾患儿在扩容后，用胰岛素治疗前补钾；高钾患儿应在排尿后补钾）,当血糖降到,12-15mmol/L,时，液体应换为含糖液。,胰岛素应用,1,胰岛素一般在补液后,1 h,开始应用，特别是对有休克的患儿，只有当休克恢复、含钾盐水补液开始后，胰岛素才可应用。这样避免钾突然从血浆进入细胞内导致心律紊乱。只有当临床状况稳定后，口服液体可耐受时才逐渐减少静脉输液，最后过渡到皮下胰岛素注射的常规治疗。,小剂胰岛素最初量为,0,1 U/kg/h,，可使用输液泵输入。血糖下降速度一般为每小时,2,5 mmol,L,。胰岛素输注速度一般不低于,0,05 U,kg/h,。小剂量胰岛素静脉输注应持续至酮症酸中毒纠正,(,连续,2,次尿酮阴性，血,pH7,3,，血糖下降至,12 mmol,L,以下,),，必要时可输入含糖的,1/31/2,张晶体液，以维持血糖水平为,812 mmoI/L,。,在停止滴注胰岛素前半小时应皮下注射常规胰岛素,0,25 U/kg/,次。也可以适当延长静脉小剂量胰岛素的治疗，直至进餐时停用静脉胰岛素，改为常规皮下注射。皮下注射胰岛素的剂量和剂型根据当时情况而定，防止高血糖反跳。,胰岛素应用,2,假如血糖再次升高到,15mmol/L,以上，胰岛素的输入量增加,25%,。,假如血糖下降到,8mmol/L,以下或血糖下降速度太快，糖的输入浓度增加,10%,或更高，同时加盐水。,假如尽管补充了糖，血糖依然低于预计范围，只能降低胰岛素输入速度。,不要停用胰岛素，也不要降低到,0.05U/kg/H,以下。,为促进合成代谢和当血糖降到,12-15mmol/L,时改为糖盐水输注，维持血糖减少酮体生成，持续供给胰岛素和葡萄糖底物是重要的。,治疗中的评估内容,生命体征：观察呼吸、脉搏、血压体温。,意识状态：建议采用,GIasgow,评分进行评分。,出入量：严格记录出入量，包括静脉输入液体及口服的液体，随时记录尿量，评估脱水程度的改变。,胰岛素用量：注意小剂量胰岛素的静脉输入速度和总量，避免大量快速输入。,每小时检查尿糖和酮体,并用微量血糖仪测血糖,1,次,每,2-4 h,测静脉血糖和血酮,1,次,两者进行对比。同时每,2,4 h,重复一次血电解质、血气分析，直至酸中毒纠正。,胰岛素治疗的并发症和副作用,低血糖反应,过敏反应,胰岛素性水肿,屈光不正,胰岛素抵抗,局部反应,饮食护理,糖尿病酮症酸中毒病儿的饮食需遵循糖尿病的,饮食治疗原则，是计划饮食而不是限制饮食。根,据病儿体重计算每天所需的热量，按比例,3,餐或,4,餐制定食谱，对昏迷不能进食者，可通过胃管注,入流质饮食，如每日总热量不足时，应给予静脉,营养。,每天总热卡（千卡）,=1000+,年龄,（,70-100,千卡）,10,岁,70,千卡,碳水化合物,50-55%,蛋白质,15-25%,脂肪,25-30%,早餐,1/5,中餐,2/5,晚餐,2/5,将每餐食物中分出,1/4-1/5,做为餐间点,运动治疗,促进血糖降低，使血液循环加速，增加胰岛素的吸收，增加肌肉对葡萄糖的吸收，改善糖代谢，还可以改善脂肪代谢，是高密度脂质增加，对防止血管病变有利。,