肺弥漫微小结节的诊断与鉴别诊断.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肺弥漫微小结节的诊断与鉴别诊断,第一页，共61页。,基本概念,解剖基础,病理基础,HRCT,形态,分布特点,诊断与鉴别诊断,第二页，共61页。,1.,基本概念,肺弥漫性疾病（,Diffuse lung disease,DLD,）：表现为分布于两肺野或大部分肺野大小不等的结节状、小片状、线状或网格状、蜂窝状阴影，病理主要为肺间质或实质的弥漫性渗出、炎性细胞浸润和,/,或纤维化。,结节：由含气肺组织围绕，长径与宽径之比小于,2,的局灶性软组织密度病变，线性结构的局限性增厚也可确定为结节。,第三页，共61页。,小结节,微结节,粟粒结节,第四页，共61页。,2.,解剖基础,肺实质：具气体交换功能的含气间隙及结构，包括肺泡和肺泡壁,肺间质：为结缔组织所组成的肺支架和间隙，位于支气管和血管周围、肺泡间隔及脏层胸膜下。,第五页，共61页。,肺小叶示意图,第六页，共61页。,3.,病理基础,间质结节,气腔结节,小气道结节,第七页，共61页。,3.1,间质结节,间质结节位于肺间质内，包括支气管血管束、小叶中心、小叶间隔和胸膜下。为各种原因的肉芽肿、肿瘤、纤维组织及淀粉样物质等。,常见的间质结节主要为淋巴管周围病变，如癌性淋巴管炎、结节病、尘肺。血行播散性病变，如血行性转移癌及血行播散性肺结核也可形成间质结节。,第八页，共61页。,3.2,气腔结节,气腔结节又称为磨玻璃结节，是肺泡内的实变影像。常见于各种炎症，也见于出血及水肿。,常见的气腔结节病变为过敏性肺炎、嗜酸性肉芽肿及支气管播散性肺结核等。,第九页，共61页。,3.3,小气道结节,小气道腔内的病变形成位于小叶中心部的结节。是支气管末梢分支、细支气管及肺泡导管因黏液或炎性分泌物充填而引起的异常扩张常见疾病有泛毛细支气管炎，细支气管炎,第十页，共61页。,4.HRCT,形态,间质结节,气腔结节,小气道结节,第十一页，共61页。,但在组织学上并不一定代表腺泡实变。,结节边缘清楚、锐利。,簇样分布：尘肺、支气管播散结核,根据结节与肺脏固有结构的关系，肺内多发小结节一般分为3类：,气腔结节可使邻近的血管模糊不清。,如结节边缘清楚锐利提示为间质结节，常见于结节病、癌性淋巴管炎、尘肺等。,第二十二页，共61页。,结节周围一般无渗出病变，故边缘清楚。,第二十七页，共61页。,第四十二页，共61页。,肺弥漫性微小结节的鉴别诊断,根据结节与肺脏固有结构的关系，肺内多发小结节一般分为3类：,是支气管末梢分支、细支气管及肺泡导管因黏液或炎性分泌物充填而引起的异常扩张。,第四十四页，共61页。,第三十二页，共61页。,因结节的影像形态及分布特点均无特异性，故临床表现至关重要。,4.1,间质结节,结节边缘清楚、锐利。结节较小时，甚至在,1-2mm,即可在,HRCT,检查时显示。结节周围一般无渗出病变，故边缘清楚,。,第十二页，共61页。,第十三页，共61页。,4.2,气腔结节,结节位于肺小叶中心，在肺脏外围部较多见。结节质地均匀，呈软组织密度，,CT,值常低于邻近的血管，表现为边缘模糊的结节病灶，也可为束状或梅花瓣状,（图,2,）,。因其大小接近腺泡，又称为腺泡结节。但在组织学上并不一定代表腺泡实变。气腔结节可使邻近的血管模糊不清。,第十四页，共61页。,第十五页，共61页。,4.3,小气道结节,HRCT,可见,3-5mm,大小的结节状和短线状影像，并与支气管血管束相连，使病变的支气管树如树枝的枝芽，称为“树芽征“（,tree-in-bud,）。小气道结节边缘清楚，位于支气管各级分支周围，可达到小叶中心支气管,（图,3,）,第十六页，共61页。,第十七页，共61页。,5.,分布特点,根据结节与肺脏固有结构的关系，肺内多发小结节一般分为,3,类：,随机分布结节,淋巴管周围分布结节,小叶中心分布结节,第十八页，共61页。,5.1,随机分布结节,第十九页，共61页。,常规,CT,HRCT,第二十页，共61页。,第二十一页，共61页。,第二十二页，共61页。,第二十三页，共61页。,第二十四页，共61页。,随机分布结节,常见疾病：,粟粒性肺结核,血行播散性转移瘤,第二十五页，共61页。,5.2,淋巴管周围分布结节,第二十六页，共61页。,第二十七页，共61页。,第二十八页，共61页。,第二十九页，共61页。,第三十页，共61页。,第三十一页，共61页。,淋巴管周围分布结节,常见疾病：,结节病,煤工尘肺,癌性淋巴管炎,第三十二页，共61页。,5.3,小叶中心分布结节,第三十三页，共61页。,第三十四页，共61页。,第三十五页，共61页。,第三十六页，共61页。,小叶中心分布结节,常见疾病：,支气管炎性病变,支气管播散结核,过敏性肺泡炎,第三十七页，共61页。,6.,诊断与鉴别诊断,影像检查方法的选择,诊断与鉴别诊断,第三十八页，共61页。,6.1,影像检查方法的选择,合理地选择影像检查方法，可以避免肺内小结节的漏诊，并有助于小结节的诊断和鉴别诊断,常规,CT,HRCT,三维重建,第三十九页，共61页。,6.1.1,常规,CT,常规,CT,一般能较好地显示结节的存在，但对小结节的形态和特征显示较,HRCT,差，并易于遗漏小于,3mm,的粟粒结节。,第四十页，共61页。,6.1.2 HRCT,HRCT,能较常规,CT,更好地显示小结节的形态和特征，对小于,3mm,的粟粒结节也能较好显示，但当结节大小与相邻血管断面相似时，鉴别较为困难。,第四十一页，共61页。,第四十二页，共61页。,6.1.3,三维重建,三维重建对小结节的显示是常规,CT,和,HRCT,的有益补充，其中最大密度投影（,MIP,）重建应用最多，,MIP,既可较好地显示结节的形态和特征，又有助于鉴别结节影和血管断面。,第四十三页，共61页。,常规,CT,HRCT,第四十四页，共61页。,常规,CT,8.5mm MIP,第四十五页，共61页。,HRCT,8.5mm MIP,第四十六页，共61页。,8.5mm MIP,3.5mm MIP,第四十七页，共61页。,6.2,诊断与鉴别诊断,HRCT,形态,分布特点,临床表现,第四十八页，共61页。,6.2.1 HRCT,形态,结节的,HRCT,形态可提示结节的发生部位，即结节是发生于间质内，还是发生于气腔或小气道内。如结节边缘清楚锐利提示为间质结节，常见于结节病、癌性淋巴管炎、尘肺等。,第四十九页，共61页。,分布特点,不同疾病其结节分布特点不同。,随机分布结节见于血行性转移瘤、血行播散性肺结核。,上肺野分布为主：结节病、尘肺、肺噬酸性肉芽肿,簇样分布：尘肺、支气管播散结核,第五十页，共61页。,6.2.3,临床表现,因结节的影像形态及分布特点均无特异性，故临床表现至关重要。如患者同为随机分布结节，有结核症状者应首先考虑血行播散性肺结核，如有原发肿瘤，则应考虑为血行性转移瘤。,第五十一页，共61页。,小 结,第五十二页，共61页。,有助于肺弥漫性微小结节鉴别诊断的征象,：,胸膜下结节,树芽征,小叶间隔结节,支气管血管束周围结节,小叶中心结节,结节大小,结节边缘,结节在肺上、中、下野及内、中、外带的分布趋势,合并肺间质纤维化,第五十三页，共61页。,最能提示为随机分布结节的征象,胸膜下结节,支气管血管束周围结节,小叶间隔结节,结节边缘清楚，,敏感性分别为,52.7%,、,50.0%,、,39.5%,及,38.6%,。,第五十四页，共61页。,最能提示为淋巴管周围结节的征象,肺间质纤维化,小叶间隔结节,肺中上野结节较多,支气管血管束周围结节,胸膜下结节,敏感性分别为,90.6%,、,60.5%,、,51.9%,、,46.6%,及,44.1%,。,第五十五页，共61页。,最能提示为小叶中心结节的征象,树芽征,结节大小均匀,结节较小（,3 mm,）,小叶中心结节,敏感性分别为,93.0%,、,55.6%,、,54.9%,及,38.2%,。,第五十六页，共61页。,肺弥漫性微小结节的鉴别诊断,无胸膜下结节,-,小叶中心分布,有树芽征,-,支气管炎性病变或支气管播散结核,无树芽征,-,过敏性肺炎,第五十七页，共61页。,第五十八页，共61页。,第五十九页，共61页。,肺弥漫性微小结节的鉴别诊断,有胸膜下结节,-,随机分布或淋巴管周围分布,有小叶间隔结节或合并肺间质纤维化，则淋巴管周围分布可能大,-,可为结节病、煤工尘肺或癌性淋巴管炎,无小叶间隔结节,也不合并肺间质纤维化，,-,鉴别随机分布和淋巴管周围分布较困难,第六十页，共61页。,第六十一页，共61页。,