内分泌实验室检查.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,内分泌实验室检查,第一页，共94页。,目 录,概述,如何提高激素测定对疾病诊断的价值,内分泌主要腺体的功能检查及意义,第二页，共94页。,概 述,第三页，共94页。,完整的内分泌系统疾病诊断,内分泌功能状态的判断,功能紊乱部位的定位检查,疾病的病因检查,有无并发症,第四页，共94页。,内分泌功能检查,激素及其代谢产物的检测,代谢紊乱反映的内分泌功能异常,内分泌功能试验,第五页，共94页。,化学,激素及其代谢产物检测的方法,免疫分析法,色谱,第六页，共94页。,免疫分析法,放射性核素标记,非放射性核素标记,放射免疫分析法,免疫放射分析法,酶免疫分析法,荧光免疫分析法,化学发光免疫分析法,时间分辩荧光免疫分析法,第七页，共94页。,激素及其代谢产物的测定,第八页，共94页。,血浆激素水平的测定,浓度很低，多数在,mol,pmol/L,水平。,常见的影响因素：,激素的结构,激素的脉冲性分泌,结合与游离的激素,激素的正常值,激素分泌的节律,其它,方法和实验室不同 某些激素存在种族、地区、性别、年龄的差别,第九页，共94页。,尿液中游离激素和激素代谢产物的测定,对某些激素来说，检测尿液中游离激素或其代谢产物（如尿游离,F,，,17,皮质类固醇，,17,酮类固醇，儿茶酚胺，尿香草基苦杏仁酸等）比检测一次血浆激素水平更能反映激素的血浆水平和分泌状况，因为尿激素的排出量能反映收集尿液这一段时间内血浆激素的平均水平。,需注意的是，在检测尿液激素和激素代谢产物时应常规地检测尿肌酐排量，以权衡尿液是否收集完全。,第十页，共94页。,标本的采集、运输和保存注意事项,采集标本时应避免应激，如饥饿、紧张、兴奋、运动、失眠、疼痛等，应激时,GH,、,PRL,、,ACTH,、,F,和儿茶酚胺等均可升高；,注意采集标本前病人的饮食和用药情况，应避免影响激素测定的食物和药物，如咖啡、香草、柑橘、西红柿、香蕉、巧克力等会影响尿儿茶酚胺代谢产物的测定；对中枢有作用的药物可影响,PRL,的分泌；用肾上腺皮质激素或雌二醇治疗可影响甲状腺激素或雄激素的测定；严重酗酒可暂时使血浆皮质醇水平升高，睾酮水平降低。,第十一页，共94页。,监测分化型甲状腺癌（DTC）L-T4抑制治疗,总T4（TT4）、总T3（TT3）为结合型与游离型之和。,醛固酮的分泌主要是通过肾素血管紧张素的作用。,（空腹状态指至少8小时没有进食热量）,TPOAb测定的临床应用,口服葡萄糖耐量试验（OGTT）,功能紊乱部位的定位检查,几乎所有激素都在反馈调控下，同时检测上下级激素可得到更多信息。,血清黄体生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）,阳性切点值（cut-off value）变化很大,较小的肿瘤（50克以下）主要释放没有代谢的儿茶酚胺入循环，导致相对低的代谢产物，较大的肿瘤（50克以上）主要释放代谢产物入血，尿中有较高的代谢产物。,降钙素是甲状腺髓样癌最重要的肿瘤标志物,第九十二页，共94页。,皮质醇：肝素抗凝管，留血1ml混匀,0210mIU/L)并联合应用FT4/TT4测定。,有助于初发Graves病及“甲状腺功能正常的Graves眼病”的诊断。,注意事项,大部分肽类激素和类固醇激素在室温下短暂保存是稳定的，但在采集ACTH、肾素、血管紧张素等标本后，应在低温环境下立即分离血浆，置于冷冻保存，否则这些激素将迅速降解,；,采集的血标本如系高脂血或标本有溶血现象可能影响激素的测定；,激素在酸性尿液中更稳定；,为保证尿标本收集的准确，应测定尿肌酐排量。,第十二页，共94页。,注意事项,糖化血红蛋白：血常规管，留取血1ml混匀,皮质醇：肝素抗凝管，留血1ml混匀,ACTH：预冷塑料管、EDTA抗凝，立即低温离心。通知病人到3号楼4层内分泌实验室留取血标本,肾素-血管紧张素-醛固酮：抽2管血，醛固酮1ml非抗凝血，肾素、血管紧张素EDTA抗凝血1ml（离心后尽快加入抑肽酶）,第十三页，共94页。,如何提高激素测定对疾病诊断的价值,1、多次测定激素,2、成对测定上下级激素,3、内分泌功能试验,第十四页，共94页。,1.,多次测定激素,在典型的或严重的内分泌功能异常时，一次测定血浆激素水平或尿液激素排量即可做出诊断。一些轻型、部分性、暂时性或代偿状态下的内分泌功能紊乱，可结合病情做下列检查：,第十五页，共94页。,多次激素测定，部分疾病的早期其激素水平处于正常与异常地边缘状态，需反复多次血尿激素水 平，有时需数月时间才可得出诊断；,计算激素的平均值，部分激素分泌呈脉冲性，如,FSH,、,LH,，约,70,90,分钟有一次峰值，要确定其 血中水平，可在清晨每小时取血一次，连续3,次 求平均值，以避免一次血值落在峰值或谷值上；,激素分泌的昼夜节律，如血浆,ACTH,、,F,午夜最低，清晨（,7:00,9:00am,）最高，通常采集上午,8,时，下午,4,时，午夜,11,12,时血标本检测。,第十六页，共94页。,2.,成对测定上下级激素,几乎所有激素都在反馈调控下，同时检测上下级激素可得到更多信息。少数例外的激素如：正常男性的雌激素和正常女性的雄激素是例外。同时测定上下两级激素，如果两级激素均降低，提示原发病变在分泌上一级激素的内分泌腺体。两级激素一高一低，则提示原发病变在下一级内分泌腺体。,第十七页，共94页。,内分泌系统功能调节,下丘脑-垂体-甲状腺轴,第十八页，共94页。,例：,TSH,，,T,4,原发病在上一级腺体，即腺垂体病变,TSH，T,3,、T,4,TSH，T,3,、T,4,原发病在下一级腺体，即甲状腺病变,第十九页，共94页。,两级激素均升高，病变的部位可能为,上一级内分泌腺体促激素分泌过量或有异位促激 素分泌现象；,周围组织分泌垂体激素释放激素，使垂体激素分 泌过量；,周围组织对靶激素的抵抗。,第二十页，共94页。,如：,ACTH,，,F,垂体性库欣，异位,ACTH,综合征 异位,CRH,综合征,TSH,，,T,4,垂体性甲亢 周围性甲减 （激素不敏感综合征）,第二十一页，共94页。,3,、内 分 泌动态 功 能 试 验,在某些情况下由于激素分泌本身的特点、或疾病的早期、轻症病例等因素，仅仅测定激素的水平很难确定有无激素分泌的异常，需要通过一些干预的方法来判断其功能是否存在异常。兴奋试验内分泌动态功能试验 抑制试验,第二十二页，共94页。,兴奋试验的常用方法,使用上一级激素后检测靶腺激素分泌状况或靶腺 其他功能，如,ACTH-ST,等；,通过改变代谢物质的血浓度变化，了解相关内分 泌腺体的功能，如胰岛素低血糖兴奋,GH,试验等；,观察生理性促激素分泌的刺激因素对病人激素分 泌的作用，如运动试验，检测,GH,；禁水试验，检 测尿比重、尿渗透压和血浆,AVP,；,使用药物扰乱激素内源性调控机制，测定激素轴 的反应能力，如甲吡酮试验、氯菧酚胺（克罗米 芬）试验；,第二十三页，共94页。,兴奋试验的临床应用,怀疑内分泌功能减退，但激素水平在正常低值，或难以定量时；,鉴别原发性或继发性内分泌功能减退；,白日的激素测定难以说明情况时，如青春早期血浆促性腺激素仅在夜间升高；,诊断潜在的激素受体疾病。,第二十四页，共94页。,抑制试验：,利用激素或激素的衍生物为抑制剂，如地塞 米松抑制试验；,利用生理性抑制激素分泌的因素，如饥饿试验（抑制胰岛素分泌）；,用药物阻断激素的作用，如立其丁试验。,第二十五页，共94页。,内分泌主要腺体功能检查,第二十六页，共94页。,甲状腺功能检查,甲状腺激素（TT,4,、TT,3,、FT,4,和FT,3,）测定,TSH测定,甲状腺自身抗体（TPOAb、TgAb和TRAb）测定,甲状腺球蛋白（Tg）测定,降钙素（CT）测定,第二十七页，共94页。,结合型甲状腺激素（,T3,、,T4,）是激素的贮存和运输形式,游离型甲状腺激素（,FT3,、,FT4,）是甲状腺激素的活性部分,直接反映甲状腺功能状态,不受血清,TBG,浓度变化影响,总,T,4,（,TT,4,）、总,T,3,（,TT,3,）为结合型与游离型之和,。,血清甲状腺激素测定,第二十八页，共94页。,正常值：不同实验室及试剂盒略有差异,测定方法,多采用竞争免疫测定法,趋势,非核素标记（标记物为酶、荧光或化学发光物质）替代核素标记,TT,4,、TT,3,标准值,第二十九页，共94页。,甲亢时增高，甲减时降低，一般平行变化,甲亢：,TT,3,增高常较,TT,4,增高出现更早,TT,3,对轻型、早期甲亢及甲亢治疗后复发诊断更敏感,T,3,型甲亢诊断主要依赖于,TT,3,，,TT,4,可不增高,T,4,型甲亢诊断主要依赖于,TT,4,，,TT,3,可不增高,甲减,TT,4,降低更明显，早期,TT,3,可正常,许多严重的全身性疾病可有,TT,3,降低,TT,4,在甲减诊断中起关键作用,TT,4,、TT,3,反映甲状腺功能状态最佳指标,第三十页，共94页。,凡是能引起血清,TBG,水平变化的因素均可影响,TT,4,、,TT,3,测定结果，对,TT,4,的影响较大,使,TBG,增高而导致,TT,4,和,TT,3,测定结果假性增高的因素：,妊娠、病毒性肝炎、遗传性,TBG,增多症,某些药物（雌激素、口服避孕药、吩噻嗪、三苯氧胺等）,使,TBG,降低而导致,TT,4,和,TT,3,测定结果假性降低的因素：,低蛋白血症、遗传性,TBG,缺乏症,多种药物（雄激素、糖皮质激素、生长激素、利福平等）,有上述情况时应测定游离甲状腺激素,影响,TT,4,、TT,3,的因素,第三十一页，共94页。,正常值：不同方法及实验室差异较大,测定方法,将游离型激素与结合型激素进行物理分离后,高敏免疫测定被认为是本测定的金标准，,仅少数实验室能完成，一般仅用作制定参考值,目前尚无可行的测定,FT,4,的标准参照方法,FT,4,、FT,3,标准值,第三十二页，共94页。,敏感性和特异性较好，稳定性较差。目前临床应用的任何一种检测方法都未能完全准确地反映真正的游离激素水平。,疾病影响：血清,TBG,明显异常、家族性异常白蛋白血症、内源性,T,4,抗体及某些,NTI(,如肾衰）等,药物影响：胺碘酮、肝素等,FT,4,苯妥英钠、利福平等,FT,4,TT,4,、,TT,3,测定仍是判断甲状腺功能的主要指标！,影响,FT,4,、FT,3,的因素,第三十三页，共94页。,血清TSH,测定方法,建议选择第三代以上的TSH测定方法,第三十四页，共94页。,TSH,正常值参考范围,95%,严格筛选的甲状腺功能正常志愿者,TSH,值,0.42.5 mIU/L,建议将血清,TSH,上限降低到,2.5 mIU/L,（未达成共识）,TSH,值,0.10.4 mIU/L,老年人心房纤颤和心血管疾病危险性可能增加,需关注,TSH,正常值参考范围的调整及变化,各实验室应当制定自己的,TSH,正常范围,TSH,正常值,第三十五页，共94页。,甲状腺疾病的筛选：,TSH-first strategy,诊断亚临床甲状腺疾病,监测原发性甲减,L-T,4,替代治疗,TSH,靶值,0.22.0 mIU/L,0.53.0 mIU/L,（老年人）,监测分化型甲状腺癌（,DTC,L-T,4,抑制治疗,TSH,靶值 低危患者,0.10.5 mIU/L,高危患者,0.1 mIU/L,TSH测定的临床应用,第三十六页，共94页。,甲状腺功能正常的病态综合征（,euthyroid sick syndrome,，,ESS,）患者,TSH,检测：建议采用较宽的,TSH,参考范围,(TSH0.0210mIU/L),并联合应用,FT,4,/TT,4,测定。,中枢性甲减的诊断：,原发性甲减当,FT,4,低于正常时，血清,TSH,值应大于,10mIU/L,，若,TSH,正常或轻度增高，应疑及中枢性甲减。,不适当,TSH,分泌综合征的诊断：,甲状腺激素水平增高而,TSH,正常或增高的患者需考虑本病，但首先要排除结合蛋白异常和测定技术问题。,TSH测定的临床应用,第三十七页，共94页。,甲状腺自身抗体测定,TPOAb,、,TgAb,和,TRAb,第三十八页，共94页。,甲状腺过氧化物酶抗体（,TPOAb,）,诊断自身免疫性甲状腺疾病,可能对于甲状腺细胞有细胞毒性作用，参与组织破坏过程，与甲状腺功能低下有关,高度纯化的天然,/,重组的人,TPO,作为抗原，,RIA,、,ELISA,及,ICMA,，敏感性和特异性明显提高,阳性切点值（,cut-off value,）变化很大,各实验室方法不同、试剂盒敏感性、特异性不同而有差异,第三十九页，共94页。,诊断自身免疫性甲状腺疾病,自身免疫性甲状腺疾病的危险因素,在干扰素,、白介素,-2,或锂治疗期间出现甲减的危险因素,在胺碘酮治疗期间出现甲状腺功能异常的危险因素,TPOAb测定的临床应用,第四十页，共94页。,Down,s,综合征患者出现甲减的危险因素,妊娠期间甲状腺功能异常或产后甲状腺炎的危险因素,流产和体外授精失败的危险因素,TPOAb,测定的临床应用,第四十一页，共94页。,自身免疫甲状腺疾病的诊断,意义与,TPOAb,基本相同,抗体滴度变化与,TPOAb,具有一致性,甲状腺球蛋白抗体（TgAb）测定,第四十二页，共94页。,有助于初发,Graves,病及,“,甲状腺功能正常的,Graves,眼病,”,的诊断。,对预测抗甲状腺药物治疗后甲亢复发有一定意义，抗体阳性者预测复发的特异性和敏感性为,50%,，抗体阴性的预测意义不大。,对于有,Graves,病或病史的妊娠妇女，有助于预测胎儿或新生儿甲亢的可能性。,检测方法的敏感性、特异性均不够理想,预测,Graves,病缓解的敏感性和特异性均不高,TSH受体抗体（TRAb）测定,第四十三页，共94页。,降钙素是甲状腺髓样癌最重要的肿瘤标志物,降钙素测定的敏感性和特异性尚待改进，结果随不同方法而异。,激发试验协助早期诊断,C,细胞异常,常用于：,当基础,CT,仅轻度增高时，手术前证实,MTC,诊断,手术后监测肿瘤复发,降钙素测定（calcitonin,CT）,第四十四页，共94页。,肾上腺功能检查,第四十五页，共94页。,肾上腺皮质功能检查,血浆ACTH测定,血浆皮质醇及其昼夜节律,24H尿17-OHCS、17-KS,24H尿游离皮质醇,动态功能试验,第四十六页，共94页。,【标本采集和注意事项】,半衰期为10分钟，预冷塑料管、EDTA抗凝。标本抽取后应尽快4低温离心，-20以下冰箱保存。各种应激可使ACTH水平增高。,【临床意义】,库欣氏综合征的鉴别诊断：原发垂体肿瘤和异位肿瘤 ACTH增高肾上腺瘤或癌 ACTH降低 肾上腺皮质功能减退的鉴别诊断：下丘脑和垂体功能损害 ACTH降低原发肾上腺皮质功能减退 ACTH升高,1、促肾上腺皮质激素（ACTH）测定,第四十七页，共94页。,【,标本采集】,于安静状态下8am，必要时4pm和11pm抽抗凝静脉血,【正常参考值】,正常人存在昼夜节律，4pm大约为8am值的50%，午夜更低,【注意事项及影响因素】,引起皮质醇浓度升高的因素有体力活动、精神紧张、各种急性病、手术、感染、饥饿、抑郁症、神经性厌食、饮酒、吸烟、过度劳累和慢性肝肾疾病等，灯光和活动可影响皮质醇的节律变化。皮质醇浓度受CBG的影响，使CBG升高的因素包括妊娠、肥胖、甲亢和雌激素治疗，使CBG降低的因素包括甲减、多发性骨髓瘤和先天性CBG缺乏。,2、皮质醇测定,第四十八页，共94页。,用于皮质醇增多症和肾上腺皮质功能减退症的诊断 了解皮质醇分泌的节律变化，单纯性肥胖患者血皮质醇浓度可升高，但节律正常，皮质醇增多症的病人失去正常节律。监测下丘脑,垂体,肾上腺轴的情况，如使用大剂量糖皮质激素后，了解肾上腺皮质功能是否受抑制或恢复。,【临床意义】,第四十九页，共94页。,血浆皮质醇昼夜节律,8:00 16:00 23:00 8:00 16:00,第五十页，共94页。,3、尿17羟皮质类固醇（17-OHCS）及17酮类固醇（17-KS）测定,测定17-OHCS可估计和皮质素的分泌状况。测定尿17-KS可了解肾上腺皮质分泌的性激素、F和性腺分泌的情况。,【方法】,留24小时尿，加冰醋酸10ml防腐，混匀后取20-30ml送检。注意，收集标本前37日禁用糖皮质激素、降压药和镇静药，收集标本过程中应尽量避免刺激、过度精神紧张、剧烈运动等情况。,【临床意义】,增高-见于皮质醇增多症、某些先天性肾上腺皮质增生、甲状腺功能亢进症、肥胖等。降低-见于肾上腺皮质功能减退症（原发性、继发性）。,如17-KS明显增高提示肾上腺皮质腺癌或异位ACTH综合征,第五十一页，共94页。,4、尿游离F测定,【方法】,留24小时尿，加1100硼酸或麝香草酚防腐，记录总尿量，混匀后取 2030ml送检。,【临床意义】,比血浆总F、尿17-OHCS变化更明显，可较准确地反映肾上腺皮质功能。尿游离F的测定对诊断皮质醇增多症意义较大。,增高：见于皮质醇增多症严重应激等情况。,降低：对诊断肾上腺皮质功能低下意义不大。,第五十二页，共94页。,【,注意事项和影响因素】,精神刺激、过度劳累、各种急性疾病、抑郁、饮酒和吸烟可使尿游离皮质醇升高。尿游离皮质醇不受药物和类固醇结合球蛋白（CBG）的影响。,【临床应用与分析】,具有较高的敏感性，用于：筛查或监测肾上腺皮质功能亢进 鉴别单纯性肥胖与库欣氏综合征 皮质醇增多症的动力学试验，如大小剂量地塞米松抑制试验。,第五十三页，共94页。,促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）兴奋试验,了解腺垂体功能,促肾上腺皮质激素（ACTH）兴奋试验,了解肾上腺皮质功能,地塞米松抑制试验：经典试验、午夜一次法,小剂量：明确皮质醇增多症诊断是否成立,大剂量：明确皮质醇增多症原发病变部位,肾上腺皮质功能动态试验,第五十四页，共94页。,【原理】,在正常情况下，糖皮质激素可负反馈抑制垂体ACTH的分泌，但在库欣氏综合征时，这种负反馈受到损害。地塞米松很少干扰血皮质醇和皮质醇代谢产物的测定，在正常人口服地塞米松可抑制ACTH分泌，进而血皮质醇浓度降低使尿游离皮质醇减少。根据地塞米松使用的剂量，分为小剂量和大剂量地塞米松抑制试验，根据用药方法可分为标准和隔夜单剂量地塞米松抑制试验。,地塞米松抑制试验,第五十五页，共94页。,【试验方法】,第1、2天8am收集24小时尿标本，查尿游离皮质醇或 17-OHCS作为基线值。第3、4天8am开始口服地塞米松0.5mg每6小时1次，共8次，同时收集24小时尿标本查上述化验。,【正常参考值】：,服药后第2日，尿游离皮质醇或尿17-OHCS 被抑制到基线值的50%以下。,【注意事项和影响因素】：,同尿游离皮质醇和尿17-OHCS测定。,【临床意义和分析】：,小剂量地塞米松抑制试验主要用于鉴别 皮质醇增多症与正常人或单纯肥胖病人。,标准小剂量地塞米松抑制试验,第五十六页，共94页。,【试验方法】,第1、2天8am起收集24小时尿标本，查尿游离皮质醇或17-OHCS作为基线值。第3、4天8am开始口服地塞米松2mg每6小时1次，共8次，同时收集24小时尿标本查上述化验。,【注意事项和影响因素】：,同尿游离皮质醇和尿17-OHCS测定。,【临床意义和分析】：,大剂量地塞米松抑制试验主要用于鉴别由垂体瘤所致皮质醇增多症还是由肾上腺瘤或癌以及异位肿瘤所致的皮质醇增多症。,标准大剂量地塞米松抑制试验,第五十七页，共94页。,【试验方法】,试验当天8am查血皮质醇，12pm口服地塞米松1mg，次晨8am采血查皮质醇。,【正常参考值】,次晨8am血皮质醇被抑制到基础值的50%以下。,【注意事项和影响因素】,同血皮质醇，该方法时间短，方便，可在门诊完成试验，但约有20%的假阳性结果，需经24小时尿游离皮质醇进一步证实。,【临床意义和分析】,用于皮质醇增多症的筛查。正常人或单纯性肥胖的病人次晨血皮质醇被抑制到50g/L以下或较基础血皮质醇下降达50%以上。,隔夜1mg地塞米松抑制试验,第五十八页，共94页。,【试验方法】,试验当天8am采血查血皮质醇，12pm口服地塞米松8mg，次晨8am采血查皮质醇。,【注意事项和影响因素】,同血皮质醇，该方法简便，可在门诊完成，试验诊断的正确性与大剂量地塞米松抑制试验相似。,【临床意义和分析】,用于皮质醇增多症的定位诊断垂体瘤：次晨血皮质醇水平可被抑制50%以上肾上腺肿瘤或异位肿瘤：不受抑制或抑制不到服药前皮质醇水平的50%。,隔夜8mg地塞米松抑制试验,第五十九页，共94页。,肾上腺髓质功能检查,尿3甲氧基4羟基苦杏仁酸（VMA）测定尿儿茶酚胺（CA）测定,肾素-血管紧张素-醛固酮测定,第六十页，共94页。,1,、尿香草基苦杏仁酸（,VMA,）测定,VMA,是儿茶酚胺的最终代谢产物，当肾上腺素和去钾肾上腺素分泌增多时，尿,VMA,排泄增加。,【,临床意义,】,嗜铬细胞瘤时,VMA,水平升高，特异性好但敏感性较差。较小的肿瘤（,50,克以下）主要释放没有代谢的儿茶酚胺入循环，导致相对低的代谢产物，较大的肿瘤（,50,克以上）主要释放代谢产物入血，尿中有较高的代谢产物。部分肿瘤缺少儿茶酚胺代谢的酶，,VMA,可在正常范围内。神经细胞瘤和交感神经节细胞瘤,VMA,可升高。,【,注意事项,】,采集标本前,1,周，停食可影响的药物和食物，如单胺氧化酶抑制剂、降压药、水合氯醛、桔子、香蕉、香草、巧克力等，避免应激状况。,第六十一页，共94页。,2,、尿儿茶酚胺（,CA,）测定,尿中,CA,包括肾上腺素、去甲肾上腺素和少量的多巴胺。,【,方法,】,留标本前停服一切药物,2,日，利血平等降压药停用,1,周以上。留,24,小时尿，加浓盐酸（,10ml,加等量水稀释）防腐，混匀，记录总尿量，以总尿量的,1/10,送检。,【,临床意义,】,嗜铬细胞瘤可升高,2,5,倍以上，充血性心力衰竭、甲状腺机能亢进症、各种应激状况也可轻度增加。,【,注意事项,】,同,VMA,测定。,第六十二页，共94页。,【试验方法】,普食（钠120 mmol/日），卧床8小时以上，于8am采血。卧位采血后，站立24小时后抽血。抽2管血，醛固酮1ml非抗凝血，肾素、血管紧张素EDTA抗凝血1ml（离心后尽快加入抑肽酶），冰浴送检。,【正常值】,血浆肾素活性（PRA）卧位 0.050.79 g/L,h 立位 1.953.99 g/L,h 血管紧张素（A）卧位 28.252.2 ng/L 立位 53.3115.3 ng/L 血浆醛固酮（PA）卧位 48.5123.5 ng/L 立位 63233.6 ng/L,3、肾素-血管紧张素-醛固酮测定,第六十三页，共94页。,促进肾素分泌的主要因素有细胞外液容量降低和肾小管内钠离子浓度降低，站立可刺激肾素释放。醛固酮的分泌主要是通过肾素血管紧张素的作用。各种影响血容量、血钾和血钠的因素均可影响化验结果，降压药物特别是血管紧张素转换酶抑制剂和利尿剂等会干扰试验结果，应尽可能停用2-4周（血压较高不能完全停用降压药时，其结果要综合分析）。在卧立位采血时，为便于分析，应同时采血查皮质醇，用以判别ACTH或应激对醛固酮的影响。,注意事项和影响因素,第六十四页，共94页。,用于原发性醛固酮增多症（原醛症）的诊断和病因分析。卧位测定值用于确定有无原醛症，特征为低肾素高醛固酮，用血浆醛固酮/血浆肾素活性（立位测定值）来诊断原醛症有较好的特异性。站位测定值主要用于原醛症的病因诊断，由醛固酮瘤所致，站位后醛固酮浓度不升高或有所下降；由特发性醛固酮增多症（双侧肾上腺增生）所致，站位后醛固酮浓度升高（30%）。继发性醛固酮增多症的诊断，特点是高肾素高醛固酮。醛固酮减少：原发性肾上腺皮质功能减退症、腺垂体功能减退症、先天性肾上腺增生中的11、17、21羟化酶缺乏。,临床意义,第六十五页，共94页。,性腺功能检查,第六十六页，共94页。,促性腺激素与性腺激素测定,【检测项目】,血浆FSH、LH、E,2,、P、T等。,【临床意义】,主要用于鉴别性腺功能紊乱的部位,原发性性腺功能减退 FSH、LH，T or E,2,下丘脑或腺垂体病变FSH、LH，T or E,2,【注意事项】,LH、FSH有脉冲性分泌的特点，女性还需注意月经周期变化。,第六十七页，共94页。,血清黄体生成素（,LH,）、卵泡刺激素（,FSH,）,【,临床意义,】,增高,-,原发性性腺功能减退症、真性性早熟、垂体,LH,或,FSH,瘤、,XYY,综合征、更年期后等。,降低,-,继发性性腺功能减退症、假性性早熟、,Kallman,综合征等。,第六十八页，共94页。,LH,、,FSH,正常参考值（,U/L,）,LH,FEH,男,女,男,女,儿童期,6.422.05,3.740.57,1.790.05,1.980.22,青春期,8.702.35,8.331.03,1.350.28,3.400.23,成年期,4.650.33,12.0513.264.190.35,8.908.30,更年期后,11.462.05,49.703.50,5.200.90,60.005.90,卵泡期,12.902.54,5.600.85,排卵期,50.208.30,19.607.10,黄体期,6.300.75,4.600.57,第六十九页，共94页。,性腺激素测定,血清睾酮（,T,）测定,【,临床意义,】,增高,-,睾丸间质细胞瘤、性早熟、先天性肾上腺皮质增生等。降低,-,睾丸发育不全、男性更年期、垂体或下丘脑功能减退、青春期延迟、获得性睾丸损伤（如睾丸炎症、肿瘤、外伤、放射性照射后）等。,血清雌二醇（,E,2,）测定,【,临床意义,】,增高,-,卵巢颗粒细胞瘤、泡膜细胞瘤、男性乳房发育症、性早熟、真两性畸形、肝硬化等。降低,-,腺垂体功能减退症、原发性卵巢功能减退、睾丸雌性化综合征、使用某些药物（如女性避孕药、雄性激素等）等。,女性应结合月经周期判断结果。,第七十页，共94页。,促性腺激素释放激素兴奋试验,LRH（GnRH，LHRH）-ST,【正常值】,正常人，1530min LH达高峰，峰值：儿童为基值3倍以上，女性812 IU/L，男性8 IU/L，FSH也有明显升高，但较LH水平低。,【临床意义】,腺垂体病变，本试验反应低下或无反应；,下丘脑病变，反应延迟（高峰在60min后），或正常，或无反应经上述方法肌注3次LRH后重复检测正常；,原发性性腺功能减退，LH、FSH基础值增高，反应也增高。,第七十一页，共94页。,高泌乳素血症,应激,药物：吗丁啉、胃复安,垂体泌乳素瘤：闭经,-,泌乳,-,不育,单纯性高泌乳素血症,严重甲减,：,TRH,可促进腺垂体合成及释放,TSH,和,PRL,。,第七十二页，共94页。,胰腺内分泌功能检查,口服葡萄糖耐量试验（OGTT）,胰岛素（或C肽）释放试验,胰岛素系列抗体检测,第七十三页，共94页。,糖尿病诊断标准,1,糖尿病症状加随机血糖,11.1mmol/L(200 mg/dl),（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖,或,2 空腹血糖,7.0 mmol/L(126 mg/dl),（空腹状态指至少,8,小时没有进食热量）,或,3,75g,葡萄糖负荷后,2,小时血糖,11.1mmol/L(200 mg/dl),第七十四页，共94页。,血糖调节受损,糖耐量低减（IGT）：FBG7.0mmol/L，2hBG7.8mmol/L（140mg/dl）且11.1 mmol/L；,空腹血糖受损（IFG）：FBG6.1（110mg/dl）但7.0，2hBG7.8mmol/L。,第七十五页，共94页。,糖尿病诊断标准,在临床实际操作过程中，除非有显著的高血糖伴急性代谢失代偿或者有明显的症状，否则确诊糖尿病需要在另一天重复一次血糖；,随机血糖不能用于诊断IGT、IFG；,建议FGB在5.66.9，或随机BG6.511.0 mmol/L范围内的人应做OGTT检查。,注：血糖检测方法,静脉血浆血糖,第七十六页，共94页。,口服葡萄糖耐量试验（OGTT）,【目的】,确诊或排除糖尿病，而血糖未达到糖尿病诊断标准时,【方法】,受检查者于试验前夕晚餐后禁食，禁食时间为10-16h为宜。试验前8h内禁止吸烟、喝酒或饮咖啡。试验当日晨，把75克葡萄糖粉溶于300ml温开水中，嘱病人5min内饮完。于喝第一口糖水时开始计时，于服糖前及后30、60、120、180min各抽静脉血一次。同时准备两根试管，不抗凝，测血糖、胰岛素及C肽。,第七十七页，共94页。试验中禁用茶、咖啡、食物和乙醇，禁烟，可站立、慢走和端坐，不能激烈活动。对糖代谢有影响的主要药物包括噻嗪类利尿剂、受体阻断剂、口服避孕药、甲状腺激素、烟酸、利福平和水扬酸等，试验前应停用3天以上，正在服用糖皮质激素者不适于作糖耐量试验。降压药不停用。病人无急性疾病和影响试验的慢性疾病，每天至少摄入碳水化合物150g，3天以上。如已诊断糖尿病，可不作该试验（除非为了解胰腺储备功能可做馒头餐试验）。,注意事项和影响因素,OGTT,第七十八页，共94页。,注意事项和影响因素,OGTT,儿童服葡萄糖按每公斤体重1.75g计算，总量不超过75g。采血后应尽早测血糖，不要超过3h，否则血糖会降低。根据WHO糖耐量试验要求，葡萄糖应是75g无水葡萄糖或82.5g含一分子水的葡萄糖。,第七十九页，共94页。,【试验方法】,采用75克葡萄糖法同糖耐量试验。已确诊为糖尿病者用采用馒头餐法，空腹采静脉血后，10分钟内吃2两馒头（100克面粉）正常参考值（化学发光免疫测定法）：空腹胰岛素 627 m IU/L，胰岛素浓度在服糖后（或馒头餐后）0.5-1小时达高峰，可比空腹胰岛素浓度高510倍，3小时后降至接近正常水平。,胰岛素释放试验,第八十页，共94页。,【临床意义和应用】,用于了解胰岛细胞的功能，协助糖尿病的分型和指导治疗。典型1型糖尿病胰岛素分泌曲线低平，2型糖尿病胰岛素分泌与病程、体重和血糖高低关系密切。病程短、肥胖和血糖控制好者，胰岛素分泌曲线有一定峰值，但峰值后延。病程长、消瘦和血糖控制差者，胰岛素分泌曲线低平。用于胰岛细胞瘤的诊断，胰岛细胞瘤病人有空腹低血糖和不适当增高的胰岛素水平。胰岛素自身免疫综合征时胰岛素水平较高，体内同时存在胰岛素自身抗体。,胰岛素释放试验,第八十一页，共94页。,【结果分析】,1型糖尿病病人血中胰岛素和C肽值很低；,2型糖尿病病人胰岛素变化多样，早期病人胰岛素水平较高，多数病人胰岛素高峰后移，后期B细胞功能也逐渐减退。,肥胖者空腹及餐后胰岛素水平高于非肥胖者；,正常人胰岛素高峰在服糖后30，2h时接近空腹值。,胰岛素释放试验,第八十二页，共94页。,如已确诊为糖尿病，为了解胰岛功能可考虑用馒头餐试验 对糖耐量试验有影响的药物和疾病同样会影响胰岛素释放试验。试验当天早上不能使用降糖药物和胰岛素。有些药盒不能区分胰岛素原和胰岛素原裂解产物，注射外源性胰岛素产生的胰岛素抗体可干扰胰岛素测定。正在使用胰岛素的病人，特别是中长效胰岛素，会影响测定结果（测定值包括了内源性和外源性胰岛素），应测定C-肽水平。糖尿病人的胰岛细胞功能受糖尿病类型、体重、病程和血糖高低等因素的影响。,【注意事项和影响因素】,胰岛素释放试验,第八十三页，共94页。,【方法】,同胰岛素释放试验。,【临床应用与分析】,了解胰岛细胞的分泌功能,协助糖尿病的分型,特别是正在使用胰岛素的病人。帮助指导用药和胰岛素的使用，有报告认为胰高血糖素刺激后C肽水平600 pmol/L时应考虑用胰岛素治疗。,C肽释放试验,第八十四页，共94页。,【原理】,谷氨酸脱羧酶抗体（GAD-Ab）、胰岛细胞抗体（ICA-Ab）和胰岛素自身抗体（IAA-Ab）是1型糖尿病自身免疫反应的重要抗体，有助于1型糖尿病的诊断、预测和预防。,【采血方法】,不抗凝静脉血，酶联免疫吸附分析法,【正常参考值】,正常人和2型糖尿病为阴性,【注意事项和影响因素】,不同的检测方法和药盒其特异性和敏感性可能存在较大差别，三项联合测定意义更大。,【临床意义和分析】,糖尿病的分型诊断，一般GAD抗体在1型糖尿病患者中其检出率高于ICA和IAA。在1型糖尿病的一级亲属中筛查GAD抗体，结合ICA和IAA检查以及HLA中易感基因检查，可预测1型糖尿病的发生和发展。,胰岛素系列抗体检测,第八十五页，共94页。,【原理】,PTH由甲状旁腺的主细胞合成和分泌，血清中完整的有生物活性的 PTH(84个氨基酸)占520%，其半衰期不到5分钟，具有部分生物活性的氨基端PTH片段量很少,PTH分子中无生物活性的羧基端和中段占7595%，有较长的半衰期，使用免疫放射法或免疫化学发光法可以直接测定完整PTH，有较好的准确性、敏感性和特异性。,【标本采集】,空腹不抗凝静脉血2ml,【正常参考值】（化学发光免疫分析法）：,12.072.0 ng/L (1.37.6 pmol/L),甲状旁腺激素PTH测定,第八十六页，共94页。,PTH的分泌在24小时内可有多个峰，主张早晨空腹取血。某些原发性甲状旁腺功能亢进病人高钙饮食的摄入可抑制PTH的分泌，因此，理想的方法是限制钙饮食（元素400mg/日）35天，抽取血标本后应尽快处理和保存。促进PTH分泌的因素有低血钙、高血磷、降钙素、儿茶酚胺和皮质醇。抑制PTH分泌的主要因素有高血钙、低血磷、低血镁、1、25(OH),2,D,3,和普萘洛尔。老年人PTH水平较中青年高，冬季PTH高于夏季。肾功能不全的病人，其PTH水平可随血清钙的迅速变化因透析和饮食磷的量），而有较大的波动。,【注意事项和影响因素】,第八十七页，共94页。,原发性甲状旁腺功能亢进症PTH水平多显著升高，伴高血钙、低血磷、血碱性磷酸酶升高。继发性甲状旁腺功能亢进症，如在肾功能衰竭时，PTH水平升高，伴有高血磷、低血钙。多数非甲状旁腺的恶性肿瘤（异位性PTH分泌瘤除外）和维生素D中毒引起的高钙血症PTH水平是降低的。甲状旁腺功能减退症时PTH水平低于正常或在正常的低限，假性甲状旁腺功能减退症PTH水平高于正常或在正常范围。,【临床应用和分析】,第八十八页，共94页。,禁水,-,加压素试验,限水,血容量,血浆渗透压,AVP,肾小管对,水重吸收,尿量,尿渗透压,尿比重,正常人,第八十九页，共94页。,如果,AVP,缺乏或其受体病变，在限制水摄入后，尿量无明显减少，尿比重和渗透压无明显升高，由于限水情况下继续排尿，则可发生血液浓缩、体重下降，并可出现脱水现象。,方法：,患者早晨试验前排空大小便后测量体重、血压，测尿比重，血、尿渗透压；于上午,6,8,时开始禁水，之后每小时测尿量、尿比重、血渗透压、尿渗透压、体重和血压，持续,6,12,小时。有条件者可于试验前、后取血测,AVP,。,第九十页，共94页。,尿量,尿比重,时间,第九十一页，共94页。,时间,AVP,尿崩症,肾性尿崩症,尿比重,尿量,第九十二页，共94页。,生长激素释放试验,运动试验、睡眠试验,GHRH,试验,胰岛素低血糖兴奋生长激素试验,精氨酸试验,左旋多巴试验,可乐宁试验,第九十三页，共94页。,谢谢,第九十四页，共94页。,