高血压病的诊断与现代治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中国医学科学院 中国协和医科大学,心血管病研究所 阜外心血管病医院,高血压诊治中心 教授 主任医师,新疆兵团农一师医院副院长,周宪梁博士、博士后、硕士生导师,高血压病的诊断与现代治疗,21,世纪心脏病学的两大挑战：,脑卒中和心肌梗塞,血压是血液在血管（主要指动脉）内流动时对血管壁产生的压力。心脏收缩时射出血液，血压会上升，血压上升的最高值称为,收缩压（,SBP）,；,心脏舒张，血压下降血压下降的最低值为,舒张压（,DBP）,。,什么是血压,？,什么是高血压？,高血压是指体循环动脉收缩压和(或)舒张压的持续升高.,目前,我国采用国际上统一的标准,即收缩压140,mmHg,和(或)舒张压90,mmHg,即诊断为高血压.,在绝大多数患者中，高血压的病因不明，称之为原发性高血压，又称为高血压病，占总高血压患者的95%以上。继发性高血压，又称为症状性高血压，占总高血压患者的5%左右。,原发性高血压（高血压病）,诊所血压测量规范,至少安静休息5分钟,取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平；首诊时测双臂血压；必要时加测立位血压,使用标准的,水银柱式血压计,和大小合适的袖带,诊所血压测量规范,测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气（2-6,mmHg,/,秒）,收缩压读数取柯式音,第时相,，舒张压读数取柯氏音,第时相（消失音）,血压单位用毫米汞柱（,mmHg,）,一般取2次血压读数的平均值记录,高血压病的特点,三,高,-第一杀手（无声的杀手）,患病率高:,1959年 5.11%;,1979年 7.73%,1991年 11.88%1亿3千万；,2003年 18.21%1亿8千万,2004年 50.25%50-75岁 1万2千 6千6百（河南信阳）,致残率高：,脑卒中、心肌梗塞、心力衰竭、肾功能衰 竭、主动脉夹层,死亡率高,高血压病的并发症,脑血管疾病,缺血性卒中,（脑梗塞）,脑出血,短暂性脑缺血发作,心脏疾病,心肌梗死,心绞痛,冠状动脉血运重建,充血性心力衰竭,肾脏疾病,肾功能损害,肾功能衰竭（血肌酐177,mmol,/L,或2.0,mg/,dL,）,血管疾病,主动脉夹层,症状性动脉疾病,重度高血压性视网膜病变,出血或渗出,视乳头水肿,根据流行病学调查估计，目前中国有,600,万,脑中风幸存者，每年新增,250,万,；有,150,万,心肌梗塞幸存者，每年新病例,50,万,。每年有,276,万,人因心脑血管病而被夺去生命，即每,11,秒,就有一个中国人因心脑血管病而丧生。,脑卒中、心肌梗塞,的发生率和危害,不包括失去劳动力及护理费用，脑栓塞治疗每年至少需1万元，蛛网膜下腔出血需3万元，脑出血需1万元。脑血管病每年要耗掉医疗费用近,850亿,元人民币，几乎占国民生产总值（,GDP）,的,1%,。此外，脑中风造成的健康负担不均衡，老人、男性、北方及西北地区的人是易患脑中风的高危人群。,巨大的经济负担：,高血压病的特点,三低,知晓率低：25%,治疗率低：12.5%,控制率低：5%,非药物治疗措施,健康的,四大基石,合理膳食、戒烟限酒、适量运动、心理平衡,减轻体重，,BMI24,采用合理膳食,限制钠盐 每人每日6克,减少脂肪 占总热量的30%以下,增加蔬菜、水果和鲜奶,控制饮酒 每日酒精量3,mg。,四、血管紧张素转换酶抑制剂（,ACE）,：,通过阻断血管紧张素受体发挥作用。,主要药物,：氯沙坦（科素亚）,50,mg 1,次/日,缬沙坦（代文）,80,mg 1,次/日,伊贝沙坦（安博维）1,50mg 1,次/日,特点：不引起咳嗽反应,适应症：,与,ACEI,类似，另还可用于,ACEI,不能耐受,的患者。,五：血管紧张素受体拮抗剂（,ARB）,六、,受体阻滞剂,选择性,1,受体阻滞剂通过对突触后,1,受体阻滞,对抗去肾上腺素的动静脉收缩作用,使血管扩张、血压下降。,代表药物：特拉唑嗪（保列治）,2,mg 1,次/日,优 点：,作用明确，对血糖、血脂代谢无副作用,适应症：,高血压合并前列腺肥大（老年男性）、主动脉夹层。,副作用：,体位性低血压及耐药性,主动脉夹层,型,选药原则,1、有更好的降压作用,2、预防或逆转靶器官的损害。,3、具更少的副作用。,4、减少并发症的发生率和死亡率。,5价格较低廉。,6、使用方便、长效、每日一片。,1.平稳降压：,最好使用长效降压药，每日给药一次,2.保护靶器官：,保护心、脑、肾,3.联合用药：,采用两种或两种以上合理的联合治疗方案,4.循序渐进：,从低剂量开始治疗，逐步递增剂量,5.坚持个体化：,6.终生治疗：,降压药物治疗原则,推荐的降压联合治疗方案,利尿剂+,-,阻滞剂,利尿剂+,ACE,抑制剂（或,ARB）,二氢吡啶类钙拮抗剂+,-,阻滞剂,钙拮抗剂+,ACE,抑制剂,-,阻滞剂+,-,阻滞剂,平均舒张压(,mmHg),N=420,000,平均随访时间 10年,MacMahon,et al.Lancet 1990:335:765.,中风,7,个前瞻性研究，843个事件,冠心病,9,个前瞻性研究，4856 个事件,舒张压，卒中和冠心病,0.25,0.50,1.00,2.00,4.00,1,2,3,4,5,76,84,94,98,105(,mmHg),0.25,0.50,1.00,2.00,4.00,1,2,3,4,5,76,84,94,98,105(,mmHg),收缩压，卒中和冠心病,2,4,8,16,32,120,125,135,148,168,1,2,4,8,16,120,125,135,148,168,卒中死亡率，,n=1233,冠心病死亡率，,n=11,149,卒中死亡率的相对危险性,冠心病死亡率的相对危险性,近似平均收缩压(,mmHg),多种危险因素干预试验（,MRIFT）N347,978,男性,在,HOT,研究中主要心血管事件的危险性减少30%,100,95,90,85,80,mmHg,达到的舒张压83,mmHg,HOT,研究中最,佳的舒张压下降,105,危险减少,中国高血压防治指南（1999）,中华人民共和国卫生部,高血压联盟（中国）,指南的目的,指导临床医师防治轻、中度高血压，其原则也适用于高血压及相关疾病的一级预防。,提高高血压的知晓率、治疗率和控制率，降低高血压患者以及全人群的血压水平，减少心脑血管病的发生率与死亡率。,高血压的社区防治,策略：全人群策略（一级预防）,高危人群策略（二级预防）组织形式：,政府领导主管部门专业人员,组成防治网,主要工作内容,健康教育,人员培训,改变不良环境,高血压病人检出、治疗和随访,疾病和危险因素监测,评估防治计划,生活方式指导和健康促进,传统危险因素（可改变的）,高血压（高血压病）：降血压,高血脂（高脂血症）：,调血脂(他汀类调脂药),高血糖（糖尿病）：降血糖,高体重（肥胖）：降体重（减肥）,X,综合征,传统危险因素（可改变的）,吸烟、饮酒：戒烟限酒,体力活动缺乏：适量运动,精神紧张（压力大）：心理平衡,膳食不合理：合理膳食,健康的,四大基石,合理膳食、戒烟限酒、适量运动、心理平衡,传统危险因素（不可改变的）,性别（男性）,年龄50岁（男性）；55岁（女性）,家族史（冠心病家族史）,新的危险因素（可改变的）,同型半胱氨酸（,Homocysteine,，,Hcy,）,脂蛋白小,a（,Lp,（a）,小而密,LDL（,SdLDL,）,同型半胱氨酸 半胱氨酸 蛋氨酸,Homocysteine Cysteine Methionine,蛋氨酸合成酶,，（叶酸、,VitB,12,为辅酶,）,蛋氨酸,同型半胱氨酸+丝氨酸,CBS,酶（,VitB,6,为辅酶）胱硫醚,研究方法,血浆同型半胱氨酸水平测定,:,受检者于晨8时空腹抽取周围静脉血5,ml，,置含有2乙二胺四乙酸二钠100,l,的一次性试管中，4 3000,rpm,离心10分钟，分离出血浆标本置70保存，待标本收集全后测定同型半胱氨酸。参照,Jacobsen,等报道的方法稍作改良，测定血浆总,Hcy,采用惠普,HP1100,型,高效液相色谱仪,，分析柱,ODS C18 5m,反相分析柱，,荧光检测仪,为惠普,HP1046A，,激发波长为390,nm,反射波长为470,nm，,流动相为0.1,mol/L,乙酸缓冲液(,PH,为4.0),含2%甲醇。质控指标:血浆标本测定时用美国,Sigma,公司提供的,Hcy,标准品作对照，并对其作稳定性检验，批内变异系数3.5%,批间变异系数3.67%。,高效液相色谱法,测定,Hcy,的,色谱图,研究方法,PCR,体外基因扩增,：,引物序列为,P,1,5,TGAAGGAGAAGGTGTCTGCGGGA3,；P,2,5,AGGACGGTGCGGTGAGAGTG3,。,特异性扩增,MTHFR,基因含,HinfI,多态性位点片段。扩增片段大小为198,bp,。,PCR,扩增产物的限制性内切酶(,HinfI,),片段长度多态性分析,：,共有3种基因型：-/-为仅有198,bp,片段；+/+为酶切后175,bp,片段，为纯合子突变；+/-既有198,bp,片段，又含有175,bp,片段，为杂合子突变。,MTHFR,基因,PCR,扩增产物及限制性内切酶酶切结果,讨 论,经过近年来大规模动物、临床研究，国际上对高同型半胱氨酸血症是冠心病的一个独立、重要的危险因素取得了共识。,高,Hcy,血症导致冠心病的可能机制,：,损伤动脉内皮细胞,促进血小板的粘附和聚集，增加凝血机制，降低纤溶活性，促进血栓形成,促进动脉平滑肌细胞的增生,诱导主动脉平滑肌细胞增殖细胞核抗原基因 （,CyclinD1）mRNA,的表达，使静止期细胞,进入分裂周期,结 论,血浆同型半胱氨酸（,Hcy）,是,脑中风,和,心肌梗塞,发病的一个新的、独立的危险因素，,它在,脑中风,和,心肌梗塞,的发生发展中起重要作用。它在冠心病的发生发展中起重要作用，用,叶酸、,甲钴胺（,维生素,B,12、,弥可保）,进行干预治疗，可显著降低高,Hcy,血症患者血浆,Hcy,水平。因此，正确测定血浆同型半胱氨酸水平、选择有效治疗高,Hcy,血症的方法对于临床工作具有重要的指导意义。,mod.nach Ross R,N Engl J Med 340(1999)&Falk et al.,Circulation 92(1995),纤维帽,形成,巨嗜细胞,积聚,坏死核心,形成,血管壁,有脂核的冠状动脉斑块,动脉粥样硬化的病理,不,稳定的有纤维帽的斑块,adventitia,lipid core,lipid core,thrombus,不稳定性冠状动脉疾病,血栓形成，并且伸入管腔和斑块内部,血小板黏附,内皮,胶原蛋白,血小板黏附,血小板的粘附、激活,和聚集,血小板聚集,形成血栓,血流中的正常血小板,血小板粘附于损伤,的内皮表面并被激活,血小板,内皮细胞,内皮下,血小板粘附到内皮下,血小板血栓,Plaque rupture,Platelet adhesion,Platelet activation,Partially occlusive arterial thrombosis&unstable angina,Microembolization&non-ST elevation MI,Totally occlusive arterial thrombosis&ST elevation MI,Pathogenesis of Acute Coronary Syndromes,Adapted from Davies MJ.,Circulation.,1990;82(supl II):30-46.,全面控制心脑血管病危险因素减少心脑血管病并发症的发生,提高国民健康水平,THANK YOU!,THANK YOU!,谢谢光临,谢谢光临,