终正式董老年高血压的诊断与治疗.ppt

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Summary,治疗时应从小剂量开始睡前服用，并监测立位血压,提下，在数周内逐渐使血压达标,的高血压患者血压达标1,老年高血压的治疗目标,氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦和坎地沙坦等,Heart Failure,控制血压同时，注意合并疾病及靶器官的保护,HOT-CHINA研究高龄亚组分析,HYVET研究(HYpertension in the Very Elderly Trial，,兼顾组织器官灌注，强调个体化,收缩压(mm Hg),外周血管阻力升高，心排量降低,血容量进行性减缩,大血管僵硬度改变，脉压增大,中心动脉压显著增加,收缩压持续升高,前 言,老年心脏、血管等增龄性改变特点,肾脏的增龄性改变,交感神经,RASS,糖耐量呈增龄性改变,前 言,老年人其它方面增龄性改变,肾脏的灌流量降低,肾小球滤过率下降,肾排钠功能下降,-,盐敏感性增强,内 容,前言,老年高血压的定义,老年高血压的现状,老年高血压的临床特点,老年高血压的治疗,高龄老年高血压的治疗建议,老年高血压的诊断与治疗 中国专家共识要点,欧 家一般以65岁,老年界限为60岁,老年高血压的定义,老年的定义,中华医学会老年医学会于,1982,年根据世界卫生组织西太平洋地区会议所定,老年高血压：,年龄在,60,岁以上、血压持续或,3,次以上非同日坐位血压收缩压,140mmHg,和,(,或,),舒张压,90mmHg,老年单纯收缩期高血压：,收缩压,140mmHg,，舒张压,90mmHg,，老年,ISH,占,60%,老年高血压的定义,老年高血压的定义,1999,年,WHO/ISH,高血压防治指南,内 容,前言,老年高血压的定义,老年高血压的现状,老年高血压的临床特点,老年高血压的治疗,高龄老年高血压的治疗建议,老年高血压的诊断与治疗 中国专家共识要点,：年龄增长，患病率和血压升幅增加,中国：60岁及以上老年人群高血压的患病率,为49%,老年高血压的现状,老年高血压的患病率,2002,年卫生部组织的全国居民,27,万人营养与健康状况调查,Framingham,心脏研究,年龄,60,岁，,27%,患有高血压，其中,20%,为,2,级高血压,年龄,80,岁左右，,75%,患有高血压，其中,60%,为,2,级高血压,年龄,80,岁，高血压的患病率高达,90%,以上,我国老年高血压患者中,仅,32.2%,接受治疗,仅,7.6%,得到控制,治疗率,控制率,患者百分比,(%),老年高血压的现状,老年高血压的控制率,内 容,前言,老年高血压的定义,老年高血压的现状,老年高血压的临床特点,老年高血压的治疗,高龄老年高血压的治疗建议,老年高血压的诊断与治疗 中国专家共识要点,左室肥厚，增加了心肌的氧耗量,改变冠状动脉的灌注及血流分布,降低了应激状态冠状动脉灌注储备,加速血管内皮功能紊乱、动脉壁的损害，易造成脑中风的发生,老年高血压的临床特点,收缩期高血压及脉压增大,Adapted from Neaton JD et al.,Arch Intern Med,.1992;152:56-64.,年龄校正后的每10,000病人年,冠心病死亡率,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,90 110 130 150 170 190210,收缩压(,mm Hg),老年高血压的临床特点,随着收缩压的升高,冠心病死亡率增加,单纯收缩期高血压发生卒中的危险最高,男性,女性,NT=,正常血压,IDH=,单纯舒张期高血压,SDH=,舒张压收缩压均增高,ISH=,单纯收缩期高血压,Adjusted relative risk of stroke according to categories of baseline blood pressure in the subjects for the Copenhagen City Heart Study.Am J Hypertens 1997;10:634,相对风险,NT,NT,IDH,IDH,SDH,SDH,ISH,ISH,1,5,4,3,2,0,老年高血压的临床特点,改变体位为直立位的,3,分钟内，收缩压下降,20mmHg,或舒张压下降,10mmHg,，同时伴有低灌注的症状,(,通常,),老年高血压的临床特点,血压波动大，易发生体位性低血压,夜间血压下降幅度不足,10%,（非杓型）或超过,20%,（超杓型）,非杓型血压发生率可高达,60%,以上,老年高血压的临床特点,常见血压昼夜节律异常,常伴动脉粥样硬化、高脂血症、糖尿病、老年痴呆等疾病,易发生靶器官损害，如：冠心病、脑卒中、缺血性肾病及间歇性跛行等,老年高血压的临床特点,常与多种疾病并存，并发症多,特点：,血压大的波动、急剧升高诱发急性肺水肿,Flash pulmonary edema,）,血流动力学异常：,左心室肥厚和心室舒张功能受损,处理的目标：,用特异性措施处理急性肺水肿,处理原则：,减低左心室的前、后负荷,改善心肌缺血状态,清理肺泡中的液体，改善通气,老年高血压的临床特点,老年高血压易伴发急性肺水肿,内 容,前言,老年高血压的定义,老年高血压的现状,老年高血压的临床特点,老年高血压的治疗,高龄老年高血压的治疗建议,老年高血压的诊断与治疗 中国专家共识要点,主要目标,保护靶器官，最大限度地降低心血管事件和死亡的总风险,老年高血压的治疗,老年高血压的治疗目标,降压目标,老年高血压的治疗,老年高血压的治疗目标,危险因素较低者：,收缩压降至,150mmHg,以下，,如能耐受可进一步降低；,ISH,者收缩压,140,mmHg,，舒张压,70 mmHg,有高危险因素：,包括糖尿病和肾功不全等，,目标血压,130/80 mmHg,减少钠盐的摄入,适当补充钾和钙盐,减少脂肪摄入,老年高血压的治疗,老年高血压的非药物治疗,改善生活方式、消除不利于心理和身体健康的行为和习惯,限制饮酒,适当减轻体重,减轻精神压力,平稳、有效,安全，不良反应少,依从性高,老年高血压的治疗,老年高血压的药物治疗,理想降压药物,常用的,5,类降压药物中，,利尿剂和钙拮抗剂较好,部分存在前列腺肥大患,者或其他降压药物不能,理想控制血压的患者，,-,受体阻滞剂亦可用,兼顾组织器官灌注，强调个体化,长效,CCB,、利尿剂等,具有降低动脉僵硬度和改善大动脉弹性的药物如,他汀类,合用,硝酸酯类药物,可预防舒张压的过度,老年高血压的治疗,老年高血压的药物治疗,ISH,药物治疗,老年高血压的临床特点,心肌梗死发生率与舒张压的关系,8%,9%,16%,32%,36%,Am J cardiol 2005;95:160,老年高血压的治疗,利尿剂,降压治疗的基本用药,SHEP,、,ALLHAT,、,HYVET,等表明：降低中风的发,生率、减少心血管事件,尚缺乏我国人群的大,规模临床对照试验证据,尤其适用于合并心衰、水肿的老年高血压患者,严重肾功能不全的患者应使用呋塞米等,氢氯噻嗪、吲达帕胺、呋塞米等,老年高血压的治疗,钙拮抗剂（,CCB,）,Syst-Eur,、,Syst-China,、,HOT-CHINA,等,长效、血管选择性较高的,CCB,作为老年高血压,患者降压治疗的基本药物,CCB,降压疗效显著,无绝对禁忌证,与其他四类基本降压药物均可联合使用,非洛地平、氨氯地平、硝苯地平缓释片等,老年高血压的治疗,血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）,适用于伴有冠心病，左心功能不全，糖尿病,CKD,等的患者，对低肾素高血压老年患者的降压,效果可能较差,ACEI,对心率和心排出量无明显影响，不影响代谢,主要副作用是咳嗽、皮疹，肾功能恶化，血管神经,性水肿罕见，但可危及患者生命,苯那普利、咪达普利、福辛普利、卡托普利等,老年高血压的治疗,血管紧张素受体,拮抗剂（,ARB,）,降压作用与,ACEI,相似,尤其适用于不能耐受ACEI,咳嗽等副作用的患者,改善了病人对治疗的依从性,氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦和坎地沙坦等,老年高血压的治疗,-,受体阻滞剂,近年对,-,受体阻滞剂在降压治疗中的地位存在争议,对于合并心肌梗死、心绞痛、心力衰竭的老年高血,压仍应使用此类药物,禁用于二度及以上房室传导阻滞、支气管哮喘患者,长期大量使用可引起糖脂代谢紊乱,氨酰心胺、美托洛尔、比索洛尔等,老年高血压的治疗,-,受体阻滞剂,一般不作为老年高血压患者的首选用药,合并前列腺疾病的患者可优先选用,-,受体阻滞剂,治疗时应从小剂量开始睡前服用，并监测立位血压,以避免体位性低血压的发生,哌唑嗪等,降压效果好,不良反应少,依从性高,老年高血压的治疗,老年高血压的药物治疗,联合药物治疗,以长效,CCB,为基础的联,合降压治疗副作用小、,降压疗效好,国产复方降压制剂价格,低廉，可供经济条件较,差的患者选用,老年高血压的治疗,合并其他疾病时的降压目标及药物选择,合并冠心病,血压控制的目标为,130/80mmHg,如无禁忌证，应使用,-,受体阻滞剂和,ACEI,对于血压难以控制的冠心病患者，可使用,长效,CCB,对于稳定型心绞痛伴心力衰竭的患者，可,选择非洛地平缓释片及氨氯地平,老年高血压的治疗,合并其他疾病时的降压目标及药物选择,合并心力衰竭,血压控制的目标为,130/80mmHg,选用,ACEI,、,-,受体阻滞剂及利尿剂,如果不能使血压达标，可加用血管选择性,较高的二氢吡啶类,CCB,老年高血压的治疗,合并其他疾病时的降压目标及药物选择,合并房颤,阵发性房颤患者：用,ACEI,或,ARB,持续性房颤患者：,-,受体阻滞剂及非二,氢吡啶类,CCB,有助于控制心室率,老年高血压的治疗,合并其他疾病时的降压目标及药物选择,合并糖尿病,血压控制的目标为,130/80mmHg,ARB,或,ACEI,应作为首选药物，有利于延,缓糖尿病肾病的发生,长效,CCB,对代谢无不良影响，也适用,老年高血压的治疗,合并其他疾病时的降压目标及药物选择,合并肾功能不全,血压控制的目标为,130/80mmHg,ARB,或,ACEI,治疗用于降低蛋白尿改善,肾功能，减少终末期肾病发生,为达到降压目标，常需联合多种药物，,包括袢利尿剂,老年高血压的治疗,合并其他疾病时的降压目标及药物选择,合并脑卒中,急性脑梗死：,72,小时内降压治疗应慎重，,SBP200mmHg,或病情稳定后再进行降,压治疗，,SBP,如需降至,180mmHg,以内，,24,小时的降压幅度应,15%,。,急性脑出血：,SBP180mmHg,时应给予,降压治疗，目标血压为,160/90 mmHg,老年高血压的治疗,合并其他疾病时的降压目标及药物选择,合并脑卒中,有脑卒中、,TIA,病史者，如无禁忌证，在,保障脑供血的前提下，逐步将血压控制,至,130/80mmHg,伴有双侧颈动脉,70%,狭窄时降压治疗应,慎重，收缩压不应低于,150mmHg,内 容,前言,老年高血压的定义,老年高血压的现状,老年高血压的临床特点,老年高血压的治疗,高龄老年高血压的治疗建议,老年高血压的诊断与治疗 中国专家共识要点,Arch Intern Med.,大血管僵硬度改变，脉压增大,血流动力学异常：左心室肥厚和心室舒张功能受损,Flash pulmonary edema）,治疗时应从小剂量开始睡前服用，并监测立位血压,最主要的心血管危险是脑卒中,具有降低动脉僵硬度和改善大动脉弹性的药物如他汀类,高龄老年高血压降压不仅有效而且安全,ISH者收缩压140,HOT-CHINA研究高龄亚组分析主要副作用是咳嗽、皮疹，肾功能恶化，血管神经,老年高血压的治疗目标,血压控制的目标为130/80mmHg,Median follow-up 1.,低廉，可供经济条件较,高龄老年高血压的治疗建议,血压控制的目标：,150/80mmHg,以内,临床特征复杂，治疗困难，更易发生不良反应,控制血压同时，注意合并疾病及靶器官的保护,逐步降压，尽量避免波动，在患者能耐受的前,提下，在数周内逐渐使血压达标,非洛地平缓释片、缓释吲达帕胺、培哚普利等,长期大量使用可引起糖脂代谢紊乱,最主要的心血管危险是脑卒中,如果不能使血压达标，可加用血管选择性,氨酰心胺、美托洛尔、比索洛尔等,单纯收缩期高血压发生卒中的危险最高,ISH者收缩压140,Aged 80 or more,高龄老年高血压的治疗建议,HOT-CHINA研究高龄亚组分析,如果不能使血压达标，可加用血管选择性,有脑卒中、TIA病史者，如无禁忌证，在,合并其他疾病时的降压目标及药物选择,控制血压同时，注意合并疾病及靶器官的保护,加速血管内皮功能紊乱、动脉壁的损害，易造成脑中风的发生,肾排钠功能下降-盐敏感性增强,高龄老年高血压的治疗建议,HYVET,研究,(,HYpertension in the Very Elderly Trial,，,高龄老年高血压试验,),HYVET,研究,迄今唯一针对,80,岁以上高龄老年高血压患,者的大规模临床研究,国际多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究,主要终点：所有卒中,(,致死和非致死性,),International,multi-centre,randomised double-blind placebo controlled,Inclusion Criteria,Aged 80 or more,Systolic BP160-199mmHg+diastolic BP110 mmHg,Target blood pressure,150/80 mmHg,1933,1912,Median follow-up 1.8 years,15 mmHg,6 mmHg,Blood pressure separation,0,2,0.5,0.2,0.1,HR,95%CI,0.70,(0.49,1.01),0.61,(0.38,0.99),0.79,(0.65,0.95),0.81,(0.62,1.06),0.77,(0.60,1.01),0.71,(0.42,1.19),0.36,(0.22,0.58),0.66,(0.53,0.82),All Stroke,Stroke Death,All cause mortality,NCV/Unknown death,CV Death,Cardiac Death,Heart Failure,CV events,ITT Summary,安全性,不良事件,安慰剂组,448/1912,治疗组,358/1933,高龄老年高血压,降压不仅有效而且安全,p=0.001,高龄老年高血压的治疗建议,评价“高血压最佳治疗,(HOT-Plendil),方案”在中国高龄老年原发性高血压患者中的,10,周降压疗效,HOT-CHINA,研究,HOT-CHINA,研究,高血压分期,例数,%,I,期,384,12.59,II,期,1212,39.74,III,期,867,28.43,ISH,587,19.25,HOT-CHINA,研究高龄亚组分析,高血压高龄亚组人群,(n=3050),80-90,岁，平均年龄,82.592.52,岁,