细菌性痢疾药学版.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,细菌性,痢疾,（,Bacillary Dysentery,）,腹泻的原因,细菌感染性腹泻？,2,1780,例急性腹泻患者标本中，共分离出,156,株（,9.1%,）致病菌,金国贤，王丽萍，急性腹泻患者病原菌检测及耐药性分析。中国公共卫生,2008,3,24 4(3)370-.,志贺菌,所致,细菌性痢疾,是除,轮状病毒,感染外最常见的腹泻原因,3,发,病率高,变化多端,反复性、慢性化,历史悠久,4,细菌性,痢疾,（,bacillary dysentery,，,菌,痢）,的,概念,由,志贺菌,(,Genus,shigellae,又,称,痢疾,杆菌）,引,起,的,肠道,传染病,临床上,以,畏寒、发热、腹痛,、,腹泻、,粘液,脓血便,、,里急后重,感,为,特征,5,腹痛窘迫，时时欲泻，,肛门重坠，便出不爽。,难,经,第五十七难,6,细菌性痢疾,（,bacillary dysentery,，,菌痢）,的概念,由,志贺菌,(,Genus shigellae),又称,痢疾杆菌,引起,的,肠道,传染病,临床上以,腹痛、腹泻、,粘液脓血便、里急后重感,、畏寒、发热,为特征,主要病理,损害,为,结肠,粘膜,的炎症与溃疡，以,乙状结肠、直肠病变,最为显著。,7,细菌性痢疾,病原学,流行病学,发病机制与病理,临床表现,诊断与鉴别诊断,治疗,8,形态,G-,杆菌，无鞭毛及荚膜，不形成芽胞，有,菌毛，,0.5,0.72,3m,。,病原学,9,福,氏志,贺菌,10,志贺菌（扫描电镜,x2400,）,11,抵抗力,蔬菜、瓜果及污染物,10-20,天,粪便,数小时,冰块,26,日,潮湿土壤,34,日,日光照射,30,、加热至,60,10,或,100,1,分钟,杀灭。对酸及一般消毒剂均很敏感。,病原学,12,菌属分类：,肠杆菌科 志贺菌属,根据抗原结构（菌体,o,抗原和表面,k,抗原）和生化反应的不同：,菌名,群,血,清型,及,亚型,症状,抵抗力,流行,痢疾志,贺菌,（,S.dysenteriae,),A,1,10,、,8a,、,8b 8c,重,弱,局部流行,福氏,(,S.flexneri,),B,1a,、,b,、,c,2a,、,b,3a,、,b,、,c,4a,、,b,、,c,5a,、,b,6,x,、,y,易转慢性,较强,最多见,鲍氏,(,S.boydii,),C,1,18,较少见,宋内,(,S.sonnei,),D,1,轻，呈不典型,强,多见,13,李平等，,284,株志贺菌菌型分布及耐药谱分析。山东医药，,2008,，,48,（,40,）,14,内毒素,（脂多糖）,的作用：,破坏肠粘膜上皮，造成粘膜下层炎症，并有毛细血管血栓形成，以致坏死、脱落，形成溃疡，出现粘液脓血便,使肠壁通透性增高，促进毒素吸收，引起一系列毒血症的症状，如发热、神志障碍，甚至中毒性休克,作用于肠壁植物神经，使肠蠕动失调，引起肠痉挛，尤以直肠括约肌受累明显，因而发生腹痛、里急后重等症状,毒素,病原学,15,毒素,外毒素的作用：,肠毒素性：此毒素有类似,E.coli,和霍乱肠毒素的作用能引起腹泻与呕吐,细胞毒性：它可以阻止小肠上皮细胞对糖和氨基酸的吸收,神经毒性：作用于中枢神经系统，造成昏迷或脑膜炎,16,流,行病学,传染源,：,病人和带菌者,急,性非典型菌痢与慢性隐匿型菌痢,传播途径,：粪,-,口途径,人群易感性,：,普遍,易感,儿童,、青年,病,后可获得一定的免疫力，但是多不,持久,流行特征：,全年散发，夏秋多见,气温高 苍蝇多 喜生冷,流行病学,18,流行病学,19,病名,2010,年,2009,年,2008,年,发病数,死亡数,发病数,死亡数,发病数,死亡数,甲乙丙类总计,6409962,15257,5923909,15265,5262758,12622,甲乙类传染病合计,3185932,14289,3525076,14849,3541163,12433,艾滋病,15982,7743,13281,6596,10059,5389,病毒性肝炎,1317982,884,1425020,1018,140766,4,1049,甲型肝炎,35277,4,43841,21,56052,10,乙型肝炎,1060582,689,1179607,792,1169569,831,丙型肝炎,153039,128,131849,141,108446,123,细菌性和阿米巴性痢疾,252248,36,271551,38,312522,56,肺结核,991350,3000,1076938,3783,1169540,2802,梅毒,358534,69,306381,63,257474,60,中华人民共和国卫生部,流行病学,20,中华人民共和国卫生部,流行病学,21,发病机制,大部分被胃酸杀死,少量细菌进入肠道,正常菌群的拮抗,+,肠黏膜分泌型,IgA,屏障,细,菌侵入肠黏膜上皮细胞和固有层,繁殖，释放毒素,黏膜,炎症反应，,小血管循环障碍,痢疾杆菌进入消化道,肠黏膜炎症、坏死和溃疡,发热、腹,痛、,腹泻、粘液脓血便,细菌在人体内被吞噬，很少侵入黏膜下层，一般亦不侵入血流，故极少发生菌血症或败血症,营养状况极差，尤其老年人或儿童,偶然发生败血症,志贺菌释放外毒素,病初的水样腹泻和神经系统症状,急性典型菌痢的发病机制示意图,发病机制,23,志贺菌释放内毒素,发热及毒血症症状,特异体质者,/,儿童,引起强,烈过敏反应,血中儿茶酚胺等血管活性物质,全身,小血管痉挛,导致急性微循环障碍,内毒素损伤血管壁引起,DIC,及血栓形成,加重微循环障碍,感染性休克和重要脏器衰竭,脑组织病变严重者引起脑水肿甚至脑疝,内毒素在发病机制中的作用,中毒型菌痢,发病机制,24,病理解剖,病变,部位,：,乙,状结肠和直肠,基本,病变：,弥漫性纤维蛋白渗出性炎症,急,性菌痢：,急性卡他性炎 假膜性炎 溃疡 愈合,慢性菌痢：,中毒性菌痢：,26,急性卡他性炎,充血水肿,粘液增加,炎性渗出,点状出血,点状糜烂,急性菌痢,27,病变进一步发展粘膜浅表坏死，在渗出物中有大量纤维素，后者与坏死组织、炎症细胞和红细胞及细菌一起形成,一层灰白色的膜状物，称为,假膜,假膜,性炎,灰白,暗红,灰绿,急性菌痢,28,急性细菌性痢疾（,假膜,性肠炎）,29,急性细菌性痢疾（,假膜,性肠炎）,30,纤维素性渗出,表层坏死伴中粒渗出,片状脱落,假 膜急性菌痢,31,“,地图,状,”,溃疡,急性菌痢,32,肠黏膜水肿及肠壁增厚，息肉样增生及疤痕形成,慢性细菌性痢疾,33,中毒型菌痢,结肠局部病变轻，仅有充血、水肿，很少有溃疡,全身重要器官如大脑可见水肿、神经细胞变性等,，,肾脏等则有明显的微血管病变,滤泡性肠炎,34,临,床,表现,普,通型（典型）,轻,型（非典型）,中毒型,混合型,脑型,休克型,慢性迁延型,急性发作型,慢性隐匿型,急性菌痢,慢性菌痢,潜伏期：,1,4,天（数小时至,7,天）,临床表现,36,起病急，畏寒、发热,，多为,38,39,以上，伴头昏、头痛、乏力等,全身中毒症状及腹痛、腹泻，粘液脓血便，伴里急后重,。,左下腹压痛明显，可触及痉挛的肠索。,病程：,1,周,左右,临床表现,急性菌痢,普,通型（典型）,37,王晓燕等，,362,例细菌性痢疾临床分析,.,中国全科医学，,2007,38,一,般不发热或有低热，腹痛轻，腹泻次数少，每日,3,5,次，粘液多，一般无肉眼脓血便，无里急后重。,病程,4,5,日。,临床表现,轻,型（非典型）,39,机,体对大量病原菌毒素产生的异常强烈反应,2,7,岁儿童，起病急骤，突然高热起病，可迅速发生,循环及呼吸衰竭；,进展迅速，病情危重，病死率高。,肠道症状不明显,。,依,其临床表现分为三种临床类型：,临床表现,中毒,型菌痢,40,休克型（周围循环衰竭型）：,面色苍白，口唇或指甲紫绀；肢端湿冷,血压下降，脉压差变小,20mmHg,脉搏细数，心率快、心音弱,尿少或无尿,出现意识障碍。,临床表现,41,脑型（呼吸衰竭型）：,剧烈头痛、频繁呕吐，典型呈喷射状呕吐；,烦躁不安、嗜睡、惊厥、昏迷；,瞳孔不等大等圆，或忽大忽小，对光反应迟钝或消失；,呼吸节律不齐、深浅不匀；,临床表现,42,混合型：,以上两型同时或先后存在，是最为严重的一种临床类型，,病死率极高（,90%,以上）。,临床表现,43,慢性,菌痢,（,病情迁延不愈超过,2,个月以上）,慢性迁延型：,急性菌痢发作后，病情迁延不愈，时轻时重,急,性发作型：,有慢性菌痢史,，间隔一段时间又出,现急性菌痢,表现，,发热等中毒症状不明显。,慢性隐匿型：,有急性菌痢史，无症状，排菌，有结肠病变,临床表现,44,菌痢慢性化的原因：,细,菌耐药,或菌株,不同,患,者原有营养不良、慢性胃肠病、免 疫功能低,下者,急性期治疗不及时或不彻底,发病机制,45,实,验室,检查,一般检查,病原学检查,结肠镜检,血,象：,急性菌痢白细胞总数和中性粒细胞多增加，中毒型菌痢可达,15,3010,9,/L,以上，有时可见核左移。慢性菌痢常有轻度贫血象。,一般检查：,实验室检查,47,一般检查：,粪,便镜检：,可,见较多白细胞或成堆脓细胞，少量红细胞和巨噬细胞。血水便者红细胞可满视野。,实验室检查,48,大便培养：,早期、新鲜,勿与尿液混,含粘脓血的粪便,多次送检,细菌学检查,实验室检查,49,细菌学检查,分离培养与鉴定,标本接种于肠道杆菌选择培养基或鉴别培养基上，常用,S-S,培养基。,37,培养,18-24h,，取可疑菌落进行生化反应和血清鉴定，以确定菌群和菌型,50,荧光抗体染色法,荧光菌球法,PCR,简便、快速，敏感性亦较好，有利于早期诊断。,实验室检查,快速病原学检查：,51,急性期可见肠粘膜明显充血、高度水肿、点片状出血、糜烂、溃疡，大量粘液脓性分泌物附着以及肠管痉挛等改变。,慢性期的肠粘膜多呈颗粒状，血管纹理不清，呈苍白肥厚状，有时可见息肉或瘢痕等改变。,乙,状结肠镜,检查,实验室检查,52,53,并发症,志贺菌败,血症,溶,血尿毒综,合征,关节炎,瑞,特综合征：眼炎，尿道炎，关,节炎,耳,聋，失语，瘫痪（中毒性脑型）,并发症,55,志贺菌败,血,症：,福氏志贺菌,持续高热、脱水、嗜睡、昏迷,儿童或免疫功能低下患者,病死率可达,46%,并发症,56,溶血尿毒综合征（,HUS,）：,主要见于痢疾志贺菌感染,进行性溶血性,贫血、高,氮质血症或急性肾功能,衰竭、出,血倾向及血小板减少等,糖皮,质激素治疗有效,并发症,57,关节炎：,时间：病后,2,周,累及大关节引起红肿和渗出。,变态反应,激素治疗可缓解。,并发症,58,诊 断,【,诊断,】,急性：流行病学史,：,典型临床表现,辅助检查,（确诊依据）,中毒型：,应及时以,直肠拭子采便,或,盐水灌肠取便,送检,慢性菌,痢：,60,鉴,别诊断,急性细菌性痢疾的鉴别：,急性阿米巴痢疾,细菌性胃肠型食物中毒,其它病原菌引起的急性肠道感染,急性出血坏死性小肠炎及肠套叠,鉴别诊断,62,阿米巴痢疾,细菌性痢疾,病原学,溶组织内阿米巴滋养体,志贺菌,流行病学 散发性 散发性,，可流行,潜伏期 数周至数月,数小时至,7,天,全,身症状 轻微，低热，毒血症少见 较重，多有发热，且较高，毒血症明显,腹痛腹泻 轻，每天腹泻数次或十数次 较重，每天腹泻十余次或数十次,里急后重 轻或无（继发细菌感染时较明显）显 著,压痛部位,右下腹,为主 左下腹为主,大便眼观 有粪质，伴有粘液、血，呈暗红 粪质少或无，脓、粘液与鲜血混合，呈,色或,果酱样,，有腐腥臭 鲜红或,红色（胶,冻状，无粪臭,大便镜检 少数破碎白细胞，成串陈旧红细 大量成堆脓细胞，多新鲜分散的红细,胞,胞，可有,滋养体、夏科,-,莱,结晶,常见巨噬细胞,大便培养 无志贺菌生长 可有志贺菌,生长,血,WBC,早期略有升高,明显升高,肠,镜检查 溃疡散在，边缘充血隆起，中央 粘膜弥漫性充血水肿,，溃疡,表浅部位在,下,陷。溃疡间粘膜正,常。,急性阿,米巴痢疾与细菌性痢疾鉴别,鉴别诊断,63,沙门氏菌、副溶血性弧菌、金葡菌、大肠杆菌等,有进食,同一食,品集体发病史；,潜伏期短，同餐者同时或先后迅速发病；,症状,:呕吐明显，可伴有腹痛、恶心，多无里急后重；腹部压痛多在上、中腹或脐周。,粪便多呈黄色水样，镜检,WBC5/,高倍镜,患者吐泻物或食物进行培养有确诊价值,与细菌性胃肠型食物中毒的,鉴别,鉴别诊断,64,空肠弯曲菌肠炎,：,发,达国家发病率高，甚至超过菌痢,主要临床表现与菌痢类似，尚伴咽痛、肌痛、关节痛、背痛等症状。,粪便检出该菌，或者双份血清特异性抗体效价增长,4,倍以上，有诊断价值,。,其它病原菌引起的急性肠道感染,鉴别诊断,65,急性出血坏死性小肠炎,全身中毒症状严,重，,发,病早期易出现休克,脐周或上腹剧痛，,血水样,大便，常,伴有坏死组织,66,休克型：,败血症、暴发性流行性脑脊髓膜炎 等感染性休克,脑型：流行性乙型脑炎,中,毒型菌,痢的鉴别诊断,鉴别诊断,67,流行性乙型脑炎：,乙脑的中枢神经系统症状出现有个过程，其极重型亦需,2,3,天，较中毒性菌痢为晚,粪便镜检、细菌培养阴性,脑脊液检查呈病毒性脑膜炎改变；,WBC,乙脑病毒特异性抗体,IgM,阳性有诊断价值。,鉴别诊断,68,直肠癌、结肠癌,慢性血吸虫病,非特异性溃,疡性结肠炎,慢性菌痢的鉴别,鉴别诊断,69,鉴别要点,慢 性 菌 痢,结 肠 癌、直 肠 癌,伴随症状,抗菌治疗,肛指检查,结肠镜检,大便培养,可有贫血,有效,可有质软肿块,息肉状粘膜、增厚、水肿,多阳性,贫血、进行性消瘦,开始有效久治无效,菜花状肿物,菜花状肿块,阴性,鉴别诊断,70,【,预后,】,急性菌痢经治疗多于,1,周左右痊愈,中毒性菌痢预后差，治疗不及时，病死率较高,痢疾志贺菌,病情严重，并发症多,福氏志贺菌,易成为慢性，不易根治,婴幼儿及年老体弱免疫力低下者病情重,71,治 疗,急性菌痢,慢性菌痢,中毒性菌痢,急性菌痢的治疗,1.,一般治疗：,卧床休息、消化道隔离,易消化、高热量、高维生素饮食,退热、止痉、口 服含盐米汤或给予口服补液盐（,ORS,）或静脉补液,中毒症状严重时用氢化可的松琥珀酸钠,ORS,配方：氯化钠,3.5,克，碳酸氢钠,2.5,克，氯化钾,1.5,克，葡萄糖粉,20,克，加凉开水至,1000,毫升。,治疗,732,、病原治疗,：,敏感：,应根据当地流行菌株、药敏试验或大便培养的药敏结果选择敏感的抗菌药,物。,剂,型：,宜选择易被肠道吸收的口服药物，病重或估计口服吸收不良时加用肌内注射或静脉滴注抗菌药物。,疗程：,原则上不宜短于,57,日，以减少恢复期带菌。,治疗,74,喹诺酮,类：环,丙沙星,0.4 bid,（首选）,左,氧氟沙星,0.3-0.6 ivgtt,磺胺类：复方新诺明,2,bid,首次加倍，连用,5,7d,。,其他：氨基糖苷类：庆大霉素：,8,万,u im bid,，丁胺卡那霉素,0.2-0.4 im bid,第三代头孢菌素,治疗,75,菌痢抗菌治疗推荐方案,抗生素,成人,用法,/,剂量x3-5d,）,儿童,一线：环丙沙星,0.5g bid,15mg/kg/,次,bid,二线：匹美西林,0.4g qid,20,mg/kg/,次,qid,头孢曲松,50-100mg/kg im qd,50-100mg/kg im qd,阿奇霉素,1-1.5g qd,6-20,mg/kg/,次,qd,WHO 2005,年,76,杨珊明等，福氏志贺菌感染,1 6 1,例临床特点与耐药性分析。,中国实用内科杂志,2 0 0 6,2 6,11.,77,突变：染色体基因突变,获得性耐药：,R,质粒（抗药性因子）在同,种属间、异种属间不断相互传递,痢疾杆菌,耐药,的机制,病原学,质粒,(plasmid,78,质粒,(plasmid,）,:,定,义：细菌细胞内一种自我复制的环状双链,DNA,分子，能稳定地独立存在于染色体外，并传递到子代，一般不整合到宿主染色体上。,质,粒的存在使宿主具有一些额外的特性，如对,抗生素的抗性,等。,R,质粒,(,抗药性因子,),、,F,质粒,(,又称,F,因子或性质粒,),、和,Col,质粒,(,产大肠杆菌素因子,),等都是常见的天然质粒。,R,质粒使细菌产生,特异酶,，导致抗菌药物失效,79,“痢特灵”,80,扬子晚报,2010-06-10,81,作者：,鳕鱼排,回复日期：,2010-06-09,19:42:21,不医改的话，这样做 医生都喝西北风了,作者thlujun,回复日期：,2010-06-09,20:22:17,如果医生的良心都没有让狗吃掉，这样的处方会有很多。,作者：,卧阑夜听风吹雨,回复日期：,2010-06-09,20:31:41,好医生,.,作者：,瑞丽江翠鸟,回复日期：,2010-06-10,00:11:08,挂号费,?,作者：,民间大炮,回复日期：,2010-06-10,00:21:08,楼上，处方与挂号是分别收取的！作者：,这里是,10086,回复日期：,2010-06-10,00:50:28,把那个开药方的医生找出来！他这样做医院怎么挣钱！,作者：,民间大炮,回复日期：,2010-06-10,11:42:09,如果不是出于某种目的的炒作，那这医生是个好医生，起码有医德,作者：,长生堂弟子,回复日期：,2010-06-10,12:21:27,药还是合适的，贵不贵先放一边吧,82,“痢特灵”,！,呋喃唑酮：用于菌痢和,肠炎,，也可用于泌尿道感染,83,2001,年王国锋等报道,，福,氏志贺菌对氨苄西林、复方新诺明、,呋喃唑酮,的耐药率达,80%,以上。,呋喃唑酮毒副作用较大，对,中枢神经系统,能造成不可逆的损伤。即使是最低用量，也对身体有系统性的毒性。,“痢特灵”所属的,硝基呋喃,类药物被美国食品药品管理局认定为属于,致癌物和诱变剂，,因此在,1991,年退出了美国市场，并禁止在饲料中添加。,痢特灵于,2002,年,6,月,5,日,已被中国农业部列为禁用兽药，严禁在任何食品动物中应用,84,虽然药价虚高、滥用高价药的现象令人痛心，但是我们也不应该因此走向另一极端，一味地追求低价用药，盲目吹捧开“最便宜处方”的医生。,用药的原则并非越便宜越好，而在于,使用的合理,，尽量使用最有效、最安全的药物，尽量少用药，然后才是尽量选用便宜的药。并不是开便宜药的医生就是好医生。,便宜的药物固然有的是有效、安全的好药，但是也有不少是已经或即将被淘汰的药物。如果为了贪图一时的便宜使用过时药物，出现严重不良反应，为此要花重金去治疗，对身体造成不可逆的严重损伤，就成了典型的贪小便宜吃大亏。,方舟子,85,1.,抗感染：敏感,静脉 联合,2.,控制高热与惊厥,物,理降温,/,退热,药物,亚,冬眠,疗法：,氯,丙嗪和异丙,嗪,1-2mg/kg,im,，,2,4,小时可重复一次，共,2,3,次,地西泮、苯巴比妥钠、水合氯醛灌肠,治疗,中,毒型菌,痢的治疗,86,3.,休克型的治疗：,扩充有效血容量、纠酸,解除血管,痉挛：,654-2,20-60mg/5-15,分钟,iv,应,用糖皮质激素,保护心脑肾等重要器官,功能,治疗,87,4.,防治脑水肿与呼吸衰竭（脑型）：,脱水剂：,20%,甘露醇,1-2g/kg/,次，,4,6h 1,次，,地塞米松：,0.5,1.0mg/kg/,次，可静推，必要时,4,6,小时重复一次。,山莨菪碱：既改善微循环，又有镇静作用。,吸氧，呼吸兴奋剂，人工呼,吸机,治疗,88,病原学的治疗：敏感、联合、长程,出现肠道菌群失衡时，切忌滥用抗菌药，立即停止耐药抗菌药使用，改用乳酶生或乳酸杆菌，双歧活菌等。,寻找诱因，对症处置,治疗,慢性菌痢的治疗,89,避免过度劳累，勿使腹部受凉，勿食生冷饮食。,体质虚弱者应及时使用免疫增强剂。,对于肠道粘膜病变经久不愈者，同时采用保留灌肠疗法。,0.5%,卡那霉素、,0.3%,黄连素、,5%,大蒜溶液,100-200ml,，,加氢化可的松,100mg,或地米,2-5mg,及,0.25%,普鲁卡因,10ml,，保留灌肠，每晚一次，,10,14,日为一疗程。,治疗,90,预 防,管理好传染源,早期发现患者和带菌者，早期隔离（直至粪便培养隔日一次，连续,2,3,次阴性方可解除隔,离）,早治疗，彻底治,疗。,切断传播途径,“三管一灭”,洗手,预 防,92,保护易感人群,近年来主要采用口服活菌苗，能刺激肠粘膜产生分泌型,IgA,，以防止痢菌菌毛贴附于肠上皮细胞，从而防止其侵袭和肠毒素的致泻作用。保护作用仅,有,6-12,个,月。,目前仍无获准生产的可有效预防志贺菌感染的疫苗。,预 防,93,细菌性痢疾,病原学,流行病学,发病机制与病理,临床表现,诊断与鉴别诊断,治疗,94,目的要求,了解志贺菌属痢疾杆菌。,掌握急性菌痢普通型和中毒型的临床表现。,熟悉急性菌痢和中毒型菌痢的鉴别诊断。,熟悉急性菌痢的治疗和中毒型菌痢的抢救措施。,95,