昏迷病人的护理查房.ppt

昏迷病人的护理查房xx科：科：xxx意识是大脑的功能，是人类反应客观显示的最高形式，他通过人的语言、躯体运动和行为表达出来。意识是机体对自身和周围环境的感知，是机体处于觉醒状态，并能正确认识自己和周围环境。意识障碍系指人们对自身环境的感知发生障碍，或人们赖以感知环境的精神活动发生障碍的一种状态。意识障碍在神经内、外科中是一个在诊治过程中需要动态监测的重要体征之一；意识障碍的程度是判断病情轻重和病情变化及评估预后的一个重要依据和指标。概念概念 一、分类：1、清醒：顾名思义，正常。2、嗜睡：是程度最浅的一种意识障碍，患者经常病理性倦睡，处于持续的、延长的睡眠状态，给与较轻微的刺激即可被唤醒，唤醒后能最简单对答和活动，无刺激时，迅即入睡。3、昏睡：较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅能做简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。4 4、浅昏迷：意识不清晰，对外界刺激无任何主动反应。随意活动消失，在强烈刺激下，如压迫眶上神经时可见痛苦表情和肢体轻微的防御反应，除腹壁与提睾反射常消失外，其他各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在；有时会发出含混不清的、无目的的喊叫。无任何思维内容，闭目像睡眠状。各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。5、昏迷：也称中度昏迷。即意识活动丧失，是严重的意识障碍。对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知，可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。6、深昏迷：是最严重的意识障碍。随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松弛（肌张力低下）、去大脑强直等。仅维持呼吸与循环等生命最基本的生理功能。意识状态的分级意识状态的分级意识意识意识意识语言刺激语言刺激语言刺激语言刺激反应反应反应反应痛刺激痛刺激痛刺激痛刺激反应反应反应反应生理反生理反生理反生理反应应应应控制大控制大控制大控制大小便小便小便小便能否自理能否自理能否自理能否自理配合调查配合调查配合调查配合调查清醒清醒清醒清醒灵敏灵敏灵敏灵敏灵敏灵敏灵敏灵敏正常正常正常正常能能能能能能能能嗜睡嗜睡嗜睡嗜睡迟钝迟钝迟钝迟钝不灵敏不灵敏不灵敏不灵敏正常正常正常正常有时不有时不有时不有时不能能能能尚能尚能尚能尚能浅昏迷浅昏迷浅昏迷浅昏迷无无无无迟钝迟钝迟钝迟钝正常正常正常正常不能不能不能不能不能不能不能不能昏迷昏迷昏迷昏迷无无无无无防御无防御无防御无防御减弱减弱减弱减弱不能不能不能不能不能不能不能不能深昏迷深昏迷深昏迷深昏迷无无无无无无无无GCSGCS评分评分运动运动运动运动语言语言语言语言睁眼睁眼睁眼睁眼6 6 6 6 -按吩咐动作按吩咐动作按吩咐动作按吩咐动作5 5 5 5 -对疼痛刺激定位反应对疼痛刺激定位反应对疼痛刺激定位反应对疼痛刺激定位反应5 5 5 5 -正常交谈正常交谈正常交谈正常交谈4 4 4 4 -对疼痛刺激屈曲反应对疼痛刺激屈曲反应对疼痛刺激屈曲反应对疼痛刺激屈曲反应4 4 4 4 -言语错乱言语错乱言语错乱言语错乱4 4 4 4 -自发睁眼自发睁眼自发睁眼自发睁眼3 3 3 3 -异常屈曲异常屈曲异常屈曲异常屈曲(去皮层状去皮层状去皮层状去皮层状态）态）态）态）3 3 3 3 -只能说出只能说出只能说出只能说出(不适当不适当不适当不适当)单单单单词词词词3 3 3 3 -语言吩咐睁眼语言吩咐睁眼语言吩咐睁眼语言吩咐睁眼2 2 2 2 -异常伸展异常伸展异常伸展异常伸展(去脑状态去脑状态去脑状态去脑状态)2 2 2 2 -只能发音只能发音只能发音只能发音2 2 2 2 -疼痛刺激睁眼疼痛刺激睁眼疼痛刺激睁眼疼痛刺激睁眼1 1 1 1 -无反应无反应无反应无反应1 1 1 1 -无发音无发音无发音无发音1 1 1 1 -无睁眼无睁眼无睁眼无睁眼正常：正常：正常：正常：15151515分，轻度昏迷：分，轻度昏迷：分，轻度昏迷：分，轻度昏迷：13-1413-1413-1413-14分，中度昏迷：分，中度昏迷：分，中度昏迷：分，中度昏迷：9-129-129-129-12分，重度昏迷：分，重度昏迷：分，重度昏迷：分，重度昏迷：3-83-83-83-8分。分。分。分。n n【病因】1、颅内病变：见于脑血管疾病、占位性病变、颅内感染颅脑损伤及癫痫。2、急性重症感染：如败血症、中毒性菌痢、肺炎、伤寒等。3、内分泌、代谢性疾病：如肝性脑病、肺性脑病、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷、甲状腺危象、低血糖等。昏迷的病因及伴随症状昏迷的病因及伴随症状 4、心血管疾病：休克、阿-斯综合症。5、中度：安眠药、酒精、有机磷、氢化物、一氧化碳、吗啡等中度。6、水、电解质紊乱：稀释性低钠血症等。7、中暑、触电、高山病等。【病因病因】1、发热：重症感染、颅内感染。2、神经症状、体征：脑血管疾病。3、呼吸缓慢：见于吗啡、巴比妥类、有机磷中毒。4、瞳孔散大：阿托品、酒精、氰化物中毒、癫痫。【伴随症状伴随症状】5、瞳孔缩小：见于吗啡、巴比妥类、有机磷中毒。6、心动过缓：颅内高压、房室传导阻滞、吗啡中毒等。【伴随症状伴随症状】患者患者患者患者xxxxxxxxxxxx，女，女，女，女，xxxxxxxx岁，因发现血糖升高岁，因发现血糖升高岁，因发现血糖升高岁，因发现血糖升高10101010余年，余年，余年，余年，头昏及双下肢乏力加重头昏及双下肢乏力加重头昏及双下肢乏力加重头昏及双下肢乏力加重3 3 3 3天入院。天入院。天入院。天入院。查体：查体：查体：查体：T T T T：36.536.536.536.5，P P P P：102102102102次次次次/分，分，分，分，R R R R：20202020次次次次/分，分，分，分，BPBPBPBP：126/72mmHg126/72mmHg126/72mmHg126/72mmHg，神志清，精神差，慢性面容，神志清，精神差，慢性面容，神志清，精神差，慢性面容，神志清，精神差，慢性面容，剑突下轻微压痛，四肢张力及肌张力差，未引出剑突下轻微压痛，四肢张力及肌张力差，未引出剑突下轻微压痛，四肢张力及肌张力差，未引出剑突下轻微压痛，四肢张力及肌张力差，未引出病理反射。病理反射。病理反射。病理反射。辅助检查：辅助检查：辅助检查：辅助检查：CTCTCTCT示：动脉硬化性脑病，脑萎缩、示：动脉硬化性脑病，脑萎缩、示：动脉硬化性脑病，脑萎缩、示：动脉硬化性脑病，脑萎缩、腔隙性脑梗死。腔隙性脑梗死。腔隙性脑梗死。腔隙性脑梗死。入院诊断：入院诊断：入院诊断：入院诊断：2 2 2 2型糖尿病、型糖尿病、型糖尿病、型糖尿病、2 2 2 2型糖尿病视网膜病变、型糖尿病视网膜病变、型糖尿病视网膜病变、型糖尿病视网膜病变、动脉硬化性脑病、脑萎缩、腔隙性脑梗死、下肢动脉硬化性脑病、脑萎缩、腔隙性脑梗死、下肢动脉硬化性脑病、脑萎缩、腔隙性脑梗死、下肢动脉硬化性脑病、脑萎缩、腔隙性脑梗死、下肢动脉栓塞、高血压病。动脉栓塞、高血压病。动脉栓塞、高血压病。动脉栓塞、高血压病。病历分析病历分析n n于于于于03030303月月月月26262626日日日日00:3500:3500:3500:35分急查电解质示：血钾分急查电解质示：血钾分急查电解质示：血钾分急查电解质示：血钾2.38mmol/L2.38mmol/L2.38mmol/L2.38mmol/L，查体：，查体：，查体：，查体：T T T T：36.436.436.436.4，P P P P：76767676次次次次/分，分，分，分，R R R R：19191919次次次次/分，分，分，分，BPBPBPBP：140/80mmHg140/80mmHg140/80mmHg140/80mmHg，神志清，精神一，神志清，精神一，神志清，精神一，神志清，精神一般，未引出病理反射。遵医嘱予静脉补钾及口服般，未引出病理反射。遵医嘱予静脉补钾及口服般，未引出病理反射。遵医嘱予静脉补钾及口服般，未引出病理反射。遵医嘱予静脉补钾及口服补钾。补钾。补钾。补钾。n n于于于于03030303月月月月26262626号患者神志转浅昏迷状态，刺激无反应，号患者神志转浅昏迷状态，刺激无反应，号患者神志转浅昏迷状态，刺激无反应，号患者神志转浅昏迷状态，刺激无反应，无恶心呕吐，大小便失禁，查体：无恶心呕吐，大小便失禁，查体：无恶心呕吐，大小便失禁，查体：无恶心呕吐，大小便失禁，查体：T T T T：36.536.536.536.5，P P P P：112112112112次次次次/分，分，分，分，R R R R：19191919次次次次/分，分，分，分，BPBPBPBP：163/70mmHg163/70mmHg163/70mmHg163/70mmHg，神志不清，双侧瞳孔不等大不等圆，左侧眼疾，神志不清，双侧瞳孔不等大不等圆，左侧眼疾，神志不清，双侧瞳孔不等大不等圆，左侧眼疾，神志不清，双侧瞳孔不等大不等圆，左侧眼疾，右侧右侧右侧右侧2.0mm2.0mm2.0mm2.0mm，对光反射迟钝，颈稍有抵抗，双下，对光反射迟钝，颈稍有抵抗，双下，对光反射迟钝，颈稍有抵抗，双下，对光反射迟钝，颈稍有抵抗，双下肢轻微水肿，巴宾斯基征及戈登征阳性。肢轻微水肿，巴宾斯基征及戈登征阳性。肢轻微水肿，巴宾斯基征及戈登征阳性。肢轻微水肿，巴宾斯基征及戈登征阳性。病历分析病历分析n n患者病情一直处于不稳定状态，经医生评估不患者病情一直处于不稳定状态，经医生评估不患者病情一直处于不稳定状态，经医生评估不患者病情一直处于不稳定状态，经医生评估不可离开病房外出进行检查。患者昏迷原因待查。可离开病房外出进行检查。患者昏迷原因待查。可离开病房外出进行检查。患者昏迷原因待查。可离开病房外出进行检查。患者昏迷原因待查。n n于于于于04040404月月月月06060606号病情稳定后，离开病房查号病情稳定后，离开病房查号病情稳定后，离开病房查号病情稳定后，离开病房查MRIMRIMRIMRI及胸部及胸部及胸部及胸部CTCTCTCT示：脑出血、肺部感染。示：脑出血、肺部感染。示：脑出血、肺部感染。示：脑出血、肺部感染。n n后转于后转于后转于后转于ICUICUICUICU继续治疗继续治疗继续治疗继续治疗病历分析病历分析n n营养失调：患者处于昏迷状态，无法进食有关营养失调：患者处于昏迷状态，无法进食有关营养失调：患者处于昏迷状态，无法进食有关营养失调：患者处于昏迷状态，无法进食有关护理措施：护理措施：护理措施：护理措施：遵医嘱给予胃肠外营养，保证机体需要量。遵医嘱给予胃肠外营养，保证机体需要量。遵医嘱给予胃肠外营养，保证机体需要量。遵医嘱给予胃肠外营养，保证机体需要量。准确记录准确记录准确记录准确记录24242424小时出入量小时出入量小时出入量小时出入量评估水肿程度评估水肿程度评估水肿程度评估水肿程度护理诊断护理诊断n n体温过高：与肺部感染有关体温过高：与肺部感染有关体温过高：与肺部感染有关体温过高：与肺部感染有关护理措施：护理措施：护理措施：护理措施：给予物理降温给予物理降温给予物理降温给予物理降温密切观察患者体温变化密切观察患者体温变化密切观察患者体温变化密切观察患者体温变化遵医嘱给予抗生素遵医嘱给予抗生素遵医嘱给予抗生素遵医嘱给予抗生素护理诊断护理诊断n n排尿异常：与意识障碍有关排尿异常：与意识障碍有关排尿异常：与意识障碍有关排尿异常：与意识障碍有关 护理措施：护理措施：护理措施：护理措施：定期检查肾功电解质。定期检查肾功电解质。定期检查肾功电解质。定期检查肾功电解质。定时记录尿液的量及颜色，准确记录定时记录尿液的量及颜色，准确记录定时记录尿液的量及颜色，准确记录定时记录尿液的量及颜色，准确记录24242424小时出入小时出入小时出入小时出入水量。水量。水量。水量。遵医嘱给予导尿等相关措施。遵医嘱给予导尿等相关措施。遵医嘱给予导尿等相关措施。遵医嘱给予导尿等相关措施。护理诊断护理诊断n n躯体移动障碍：与意识障碍有关。躯体移动障碍：与意识障碍有关。躯体移动障碍：与意识障碍有关。躯体移动障碍：与意识障碍有关。护理措施：护理措施：护理措施：护理措施：评估病人躯体移动障碍的程度。评估病人躯体移动障碍的程度。评估病人躯体移动障碍的程度。评估病人躯体移动障碍的程度。在移动病人时保证病人安全。在移动病人时保证病人安全。在移动病人时保证病人安全。在移动病人时保证病人安全。预防不活动的并发症，如：预防不活动的并发症，如：预防不活动的并发症，如：预防不活动的并发症，如：保持肢体功能位。保持肢体功能位。保持肢体功能位。保持肢体功能位。帮助病人经常翻身，更换体位。帮助病人经常翻身，更换体位。帮助病人经常翻身，更换体位。帮助病人经常翻身，更换体位。严密观察患侧严密观察患侧严密观察患侧严密观察患侧肢体血运和受压情况，并做好肢体按摩。肢体血运和受压情况，并做好肢体按摩。肢体血运和受压情况，并做好肢体按摩。肢体血运和受压情况，并做好肢体按摩。适当适当适当适当使用气圈、气垫等抗压力器材。使用气圈、气垫等抗压力器材。使用气圈、气垫等抗压力器材。使用气圈、气垫等抗压力器材。护理诊断护理诊断n n电解质紊乱：与长期纳差，发热出汗过多有关电解质紊乱：与长期纳差，发热出汗过多有关电解质紊乱：与长期纳差，发热出汗过多有关电解质紊乱：与长期纳差，发热出汗过多有关 护理措施：护理措施：护理措施：护理措施：定期化验肾功能定期化验肾功能定期化验肾功能定期化验肾功能+电解质，监测肌酐、血清钾、电解质，监测肌酐、血清钾、电解质，监测肌酐、血清钾、电解质，监测肌酐、血清钾、血清钙的变化。血清钙的变化。血清钙的变化。血清钙的变化。K+K+K+K+较低时，遵医嘱给予补钾。较低时，遵医嘱给予补钾。较低时，遵医嘱给予补钾。较低时，遵医嘱给予补钾。定时记录尿液的量及颜色，严格遵循见尿补钾。定时记录尿液的量及颜色，严格遵循见尿补钾。定时记录尿液的量及颜色，严格遵循见尿补钾。定时记录尿液的量及颜色，严格遵循见尿补钾。护理诊断护理诊断n n有导管相关性感染的危险有导管相关性感染的危险有导管相关性感染的危险有导管相关性感染的危险护理措施：护理措施：护理措施：护理措施：每天进行会阴护理，戴口罩、帽子，严格消毒会每天进行会阴护理，戴口罩、帽子，严格消毒会每天进行会阴护理，戴口罩、帽子，严格消毒会每天进行会阴护理，戴口罩、帽子，严格消毒会阴阴阴阴严密观察导尿口处有无红肿热痛的感染现象，观严密观察导尿口处有无红肿热痛的感染现象，观严密观察导尿口处有无红肿热痛的感染现象，观严密观察导尿口处有无红肿热痛的感染现象，观察尿液的颜色、性状、量察尿液的颜色、性状、量察尿液的颜色、性状、量察尿液的颜色、性状、量若有导管堵塞时，进行抽吸，若无用立即拔出导若有导管堵塞时，进行抽吸，若无用立即拔出导若有导管堵塞时，进行抽吸，若无用立即拔出导若有导管堵塞时，进行抽吸，若无用立即拔出导尿管，重新插管，不可进行冲洗。尿管，重新插管，不可进行冲洗。尿管，重新插管，不可进行冲洗。尿管，重新插管，不可进行冲洗。护理诊断护理诊断n n有应激性溃疡的危险：与机体应激反应有关。有应激性溃疡的危险：与机体应激反应有关。有应激性溃疡的危险：与机体应激反应有关。有应激性溃疡的危险：与机体应激反应有关。护理措施：护理措施：护理措施：护理措施：密切观察患者生命体征的变化密切观察患者生命体征的变化密切观察患者生命体征的变化密切观察患者生命体征的变化观察大便的颜色、性质、量观察大便的颜色、性质、量观察大便的颜色、性质、量观察大便的颜色、性质、量遵医嘱使用药物遵医嘱使用药物遵医嘱使用药物遵医嘱使用药物护理诊断护理诊断n n有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床生活无法自理有有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床生活无法自理有有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床生活无法自理有有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床生活无法自理有关关关关 护理措施：护理措施：护理措施：护理措施：严密观察双下肢水肿的范围、程度等。严密观察双下肢水肿的范围、程度等。严密观察双下肢水肿的范围、程度等。严密观察双下肢水肿的范围、程度等。严密监测电解质变化，保持水、电解质、酸碱平衡。严密监测电解质变化，保持水、电解质、酸碱平衡。严密监测电解质变化，保持水、电解质、酸碱平衡。严密监测电解质变化，保持水、电解质、酸碱平衡。遵医嘱强心、利尿等治疗。遵医嘱强心、利尿等治疗。遵医嘱强心、利尿等治疗。遵医嘱强心、利尿等治疗。定时检查身体各处受压部位（尤其是坐骨结节）的皮肤定时检查身体各处受压部位（尤其是坐骨结节）的皮肤定时检查身体各处受压部位（尤其是坐骨结节）的皮肤定时检查身体各处受压部位（尤其是坐骨结节）的皮肤是否红肿、疼痛，如有以上症状，立即用胶原蛋白材料是否红肿、疼痛，如有以上症状，立即用胶原蛋白材料是否红肿、疼痛，如有以上症状，立即用胶原蛋白材料是否红肿、疼痛，如有以上症状，立即用胶原蛋白材料覆盖，臀部垫以软枕，防止继续受压。覆盖，臀部垫以软枕，防止继续受压。覆盖，臀部垫以软枕，防止继续受压。覆盖，臀部垫以软枕，防止继续受压。建立压疮风险评估单，定期进行压疮风险评估，并采取建立压疮风险评估单，定期进行压疮风险评估，并采取建立压疮风险评估单，定期进行压疮风险评估，并采取建立压疮风险评估单，定期进行压疮风险评估，并采取相关措施，预防压疮的发生。相关措施，预防压疮的发生。相关措施，预防压疮的发生。相关措施，预防压疮的发生。护理诊断护理诊断 谢谢 谢谢后面内容直接删除就行后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector or computer,or print the The user can 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