碳青霉烯在重症感染中的地位和临床应用.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,血液系统疾病合并的感染,感染是血液系统疾病患者常见的并发症，严重感染已经成为了血液系统恶性疾病的主要死亡原因,感染多发生于中性粒细胞缺乏的患者，常伴原发病导致的体液免疫和细胞免疫的缺陷,50%,的粒细胞缺乏伴发热患者能找到感染证据,约20%,中性粒细胞,0.1,10,9,/L,的患者出现菌血症,2,粒细胞缺乏患者感染的特点,病情危重，病死率高,感染易扩散。败血症、肺炎、等严重感染发生率高，混合感染多,临床表现不典型，不易形成局限性化脓性病灶,抗菌治疗效果差,早期确定病原菌困难，检出率低,院内感染，病原菌的分布变化，耐药菌株增多,3,发病率,实体瘤化疗,10-50%,血液肿瘤,80%,造血干细胞移植,99%,自体干细胞移植,91.3%,American Journal of Hematology,2010:63-867,Biology of Blood and Marrow Transplantatio,2004,10:65-72,流行病学,死亡率,20,世纪,70-80,年代,80%,目前 约,10-20%,革兰阴性菌,40%,（抗生素经验用药死亡率显著下降）,Clinical Microbiology and infection,1997:s77-86,Internal Medicine Journal,2011:75,81,4,预期较短（时间,7,天）的中性粒细胞减少,或无及少有合并病者,高危,（住院，经验性治疗）,低危,（门诊，口服经验性治疗）,21,分,临床标准,MASCC,评分,1.,预期较长（时间,7,天）,2.,严重粒细胞缺乏（,ANC,0.110,9,/L,）,3.,和,/,或明显的内科合并病包括低血压、肺炎、新发腹痛，或神经系统变化者认定为高危患者。,21,分,危险评估,Freifeld et al,.,CID 2011,52,:,56,-93.,5,MASCC评分系统(Multinational Association for Supportive Care in Cancer),特征,体征,分数,症状分类,无,/,轻度体征,5,中度体征,3,严重体征,0,无此表现,低血压,5,COPD,4,真菌感染,4,实体肿瘤,/,淋巴瘤,4,无脱水,3,有此表现,门诊时出现发热,3,年龄,美罗培南,=,帕尼培南,头孢他啶,37,比阿培南在人体组织和体液中广泛分布，,30,或,60,分钟静滴单剂量,300mg,比阿培南，骨髓中最高浓度为,9.6,g/ml,，给药后,6,小时痰液中的浓度为,0.1,-,2.5,g/g,，脑脊液中浓度能达到血液中的浓度的,8,-,15,%,。,38,脑膜穿透性好,脑脊液浓度高,为保证疗效，延长输注的时间,提出,600mg,，,g8h,脑脊液最高浓度晚于血浆高峰,1.9h,International Journal of Antimicrobial Agents 34(2009)181195,39,药物,病例数,临床有效率,不良反应,比阿培南,511,89.2%,2.2%,亚胺培南,529,73%,4.7%,美罗培南,567,86.2%,1.8%,帕尼培南,446,78.9%,3.3%,四种碳青霉烯类日本二、三期各种院内感染临床试验回顾,Acta Med Nagasaki Ensia,，,1998,，,43,：,12-18,临床疗效显著,40,41,天册（比阿培南）在血液领域,多中心回顾性研究总结,血液领域比阿培南协作组,42,研究方法与统计分析,方法：采用多中心回顾性研究,时间：,2011,年,4,月至,2012,年,4,月,协作单位：国内,21,家三甲医院血液疾病相关科室,收集范围：天册（比阿培南）应用病例,统计分析：王均琴（南京中医药大学医学统计与预防医学教研室）,43,协作组单位,医院名称,病例数,医院名称,病例数,北京解放军,307,医院,205,南京鼓楼医院,27,常州市第一人民医院,30,东南大学附属中大医院,30,北京军区总医院,81,广东医学院附属医院,28,苏北人民医院,191,华中科技大学附属同济医院,40,第四军医大学唐都医院,74,哈尔滨市医科大学附属第一医院,31,河北医科大学第二医院,69,南方医科大学珠江医院,30,河南省人民医院,40,重庆医科大学附属第二医院,29,解放军北京,304,医院,27,广州军区广州总医院,30,北京,301,医院,30,泸州医学院附属医院,30,湖南省人民医院,24,苏州市第二人民医院,40,上海瑞金医院,17,总计,1090,44,首选天册使用率,医院名称,首选天册,使用率（,%,）,合计,410,37.61,北京解放军,307,医院,47,19.58,常州市第一人民医院,9,30.00,北京军区总医院,89,90.82,苏北人民医院,42,20.19,第四军医大学唐都医院,29,32.58,河北医科大学第二医院,6,8.82,河南省人民医院,4,8.51,北京解放军,304,医院,11,33.33,北京,301,医院,17,56.67,湖南省人民医院,16,69.57,上海瑞金医院,16,94.12,南京鼓楼医院,6,20.00,东南大学附属中大医院,24,80.00,广东医学院附属医院,5,17.24,华中科技大学附属同济医院,12,30.00哈尔滨医科大学附属第一医院,21,70.00,南方医科大学珠江医院,7,24.14,重庆医科大学附属第二医院,10,34.48,广州军区广州总院,4,13.79,泸州医学院附属医院,29,100,苏州市第二人民医院,6,15.00,45,天册单药治疗,医院名称,单药治疗,使用率（,%,）,合计,448,41.10,北京解放军,307,医院,65,26.53,常州市第一人民医院,16,53.33,北京军区总医院,33,33.00,苏北人民医院,88,42.31,第四军医大学唐都医院,52,58.43,河北医科大学第二医院,11,16.18,河南省人民医院,23,46.94,北京解放军,304,医院,10,30.30,北京,301,医院,15,46.88,湖南省人民医院,19,79.17,上海瑞金医院,0,0.00,南京鼓楼医院,7,23.33,东南大学附属中大医院,11,36.67,广东医学院附属医院,6,20.69,华中科技大学附属同济医院,9,22.50,哈尔滨医科大学附属第一医院,22,70.97,南方医科大学珠江医院,13,43.33,重庆医科大学附属第二医院,13,43.33,广州军区广州总院,1,3.33,泸州医学院附属医院,28,93.33,苏州市第二人民医院,6,15.00,46,合并用药,合并药物,使用频次,所占比重,合并药物,使用频次,所占比重,万古霉素,37036.38,夫西地酸钠,15,1.47,伏立康唑片,128,12.59,卡泊芬净,15,1.47,替考拉宁,123,12.09,左氧氟沙星,15,1.47,氟康唑片,52,5.11,加立信,14,1.38,伊曲康唑,50,4.92,阿米卡星,13,1.28,利泰唑胺,29,2.85,奥硝唑,10,0.98,莫西沙星,18,1.77,丁胺卡那,10,0.98,依替米星,16,1.57,47,临床疗效评价,医院名称,痊愈,显效,进步,无效,有效率（,%,）,合计,394,397,169,117,73.44,北京解放军,307,医院,89,101,27,25,78.51,常州市第一人民医院,18,7,1,4,83.33,北京军区总医院,73,8,1,7,91.01,苏北人民医院,85,47,30,43,64.39,第四军医大学唐都医院,24,38,18,7,71.26,河北医科大学第二医院,14,42,12,0,82.35,河南省人民医院,18,21,7,3,79.59,北京解放军,304,医院,18,10,5,0,84.85,北京,301,医院,11,16,5,0,84.38,湖南省人民医院,11,9,1,2,86.96,上海瑞金医院,14,0,0,3,82.35,南京鼓楼医院,3,18,9,0,70.00,东南大学附属中大医院,2,10,13,5,40.00,广东医学院附属医院,12,11,3,3,79.31,华中科技大学附属同济医院,14,14,10,2,70.00,哈尔滨医科大学附属第一医院,11,8,9,3,61.29,南方医科大学珠江医院,3,20,6,1,76.67,重庆医科大学附属第二医院,0,19,6,5,63.33,广州军区广州总院,0,22,6,1,75.86,泸州医学院附属医院,16,7,1,6,76.67,苏州市第二人民医院,6,19,9,5,64.10,48,退热时间,感染程度,人数,MQ,轻,105,23,中,345,33,重,285,43,合计,735,44,用药时间,3,天,4,天,5,天,退热率（,%,）,50,60.54,74.04,49,研究结果即将发表在中华血液学杂志,1090,例比阿培南临床应用疗效的多中心回顾性研究,夏震,张伟京 郭梅 顾健 陈惠仁,沈志祥,作者单位,:200025,上海交通大学医学院附属瑞金医院（夏震、沈志祥）；北京解放军,307,医院（,张伟京、郭梅,）；苏北人民医院（,顾健,）；北京军区总医院（,陈惠仁,）；比阿培南协作组。,50,比阿培南抗感染经验性治疗在异基因造血干细胞移植应用的临床结果,本组病例共100例,于2010年10月至2012年12月期间,所有病人发热应用比阿培南经验性抗感染治疗,男53例，女47例，患者中位年龄31岁(1255岁),微生物培养,51,治疗方法,预处理和移植后出现中度,38.5,度以上发热，考虑为感染,比阿培南,0.3-0.6g(,儿童用,0.3,，成人用,0.6),，静脉滴注，,2,次,/d,疗程在体温恢复正常用,5-10,天，或者中性粒细胞达到,0.5109/L,以上维持,1-3,天,比阿培南抗感染治疗,24,小时体温仍在,38,度以上病人，开始接受糖肽类，期间考虑真菌等感染,52,感染发生情况,100,例均是预处理或者移植后发热，经验性抗感染治疗，,临床确定感染是,46,例，其中口腔炎症,20,例，皮肤软组织炎,3,例，肛周炎症,7,例，消化道黏膜炎,4,例，肺炎,5,例，败血症,7,例,微生物确诊感染是,20,例，阳性率,20%,其中血培养败血症7,例，分别是大肠埃希菌,1,例，铜绿假单胞,1,例，肺炎克雷白,1,例，粘质沙雷菌,1,例，葡萄球菌,3,例,痰及拭子培养的微生物感染共,13,例,53,疗效分析,100,例比阿培南经验治疗，单用比阿培南控制发热的病人共,9,例，另,91,例比阿培南联合糖肽抗生素和抗真菌治疗，共有,61,例发热得到控制，以上共,70,例抗感染治疗痊愈,无效的,30,例中，,5,例更换其他抗生素治疗有效，分别是用亚胺培南控制发热病人,3,例，用头孢吡肟联合替加环素控制发热,2,例,剩余,25,例考虑移植后非感染性发热，经激素治疗后控制,比阿培南治疗有效的,70,例病人，中位退热的时间是,2.5,天（范围是,1-5,天）,使用比阿培南的中位时间是,17,天（范围,7-31,天）,54,疗效分析,临床确定感染的46例，其中42例用比阿培南抗感染治疗有效,本组血培养败血症的7例病人均对比阿培南及联合用药治疗有效,细菌培养结果，更加符合感染，显示比阿培南抗感染疗效,细菌培养阳性率低，但从一个侧面也反映出早期用药的重要性,55,不良反应,治疗前后肝肾功能化验无显著性增高,所有患者均有不同程度的恶心和呕吐或腹泻，考虑预处理化疗所致,不良反应发生率很低，没有病人因为不良反应终止用药,在移植用药，耐受性很好,56,血液病肿瘤化疗或行造血干细胞移植后较易发生院内感染，革兰阴性杆菌是感染主要病原体；,非发酵菌已经成为常见的病原体，铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌耐药情况严重，选择的药物很少；,碳青霉烯类药物临床应用主要药物，比阿培南作为碳青霉烯类的新成员,具有广谱抗菌、强大短时杀菌力，对绿脓杆菌较强的抗菌力等特点。,57,主要用于多重耐药需氧革兰阴性杆菌严重感染、重症厌氧菌与需氧菌混合感染和免疫缺陷患者中重症感染的治疗。,治疗医院获得性肺炎剂量为每次,0.3g,Q8h,，静脉滴注；,治疗敏感性较差的铜绿假单胞菌等病原菌感染剂量可增至每次,0.6g,每日,2,次；或,0.3g,，,Q6h,；,疗程是,7-14,天；,不良反应胃肠道、精神,/,神经症状及皮疹，发生率不足,3%,。,58,中性粒细胞减少感染使用比阿培南,+,替考拉宁,/,万古霉素能控制,90%,以上流行菌种的感染。,比阿培南在血液病经验性抗感染可行和安全，本临床实践显示比阿培南使用耐受性好,比阿培南抗菌谱广对大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯氏菌敏感性,100%,，,G,-,杆菌,85.5%,，对铜绿假单胞菌敏感为,80%,以上,59,