抗生素在肺部感染性疾病的应用.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,抗生素在肺部感染性疾病的应用,肺部感染常见病原菌,革兰氏阳性球菌：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、粪肠球菌、类粪肠球菌。,革兰氏阴性球菌：卡他莫拉菌。,肺部感染常见病原菌,革兰氏阴性杆菌：肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌、枸橼酸杆菌属、阴沟肠杆菌、坂琦肠杆菌、沙门氏菌属、变形杆菌属、摩根菌属、耶尔森菌属、不动杆菌属、黄单胞菌属、军团菌。,致病机制,细菌主要通过其本身的侵袭作用及释放外毒素、内毒素发挥致病作用。在院外感染的肺炎中，尽管仍以肺炎球菌为主（40%）。金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、军团菌在不断上升。而在院内获得性感染中，革兰氏阴性杆菌、绿脓杆菌、肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌变形杆菌、枸橼酸杆菌属为主。但金黄色葡萄球菌，特别是 MRSA在外科、内科ICU的感染率逐年上升。,细菌产生耐药的机制,细菌细胞壁通透性下降,细菌细胞上抗生素靶位改变,产生各种水解酶或修饰酶以水解或修饰抗生素,细菌细胞壁通透性下降,细胞膜上缺少细胞色素的电子通道,外膜蛋白通道发生改变,在酶的作用下，胞浆间隙中抗生素发生改变,排泄力提高，又称反泵现象,细菌细胞上抗生素靶位改变,受抗生素攻击的靶蛋白发生改变是细菌抵抗抗生素的一种机制。,产生水解酶或修饰酶,染色体基因突变；,静息的染色体基因经诱导而高浓度表达；,质粒通过结合、转导、转化三种方式在细菌之间交换遗传物质；,转座子基因可随意进出于质粒和染色体。,灭活酶或钝化酶产生,-内酰胺酶（,-lactamase）（见表1）,氯霉素乙酰转移酶,氨基糖甙类钝化酶（见表2）,超广谱酶（extended spectrum,-Laclamases,ESBL,S,）,质粒介导的,-内酰胺酶（Ampc酶）,金属酶,-内酰胺酶的分类,（表1）,主要氨基糖苷类钝化酶的种类及作用底物（表2）,抗生素的作用机理,干扰细菌细胞壁的合成,损伤细菌细胞膜,影响细菌蛋白质的合成,抑制细菌核酸的合成,抑制细菌叶酸代谢,院内获得性肺炎、腹膜炎、中性粒细胞减少患者的合并感染、败血症的治疗，每8小时给药一次，每次1g，静脉滴注。,但金黄色葡萄球菌，特别是 MRSA在外科、内科ICU的感染率逐年上升。,氨苄西林、头孢菌素在较大剂量时支气管中亦可达到有效高浓度。,革兰氏阴性杆菌：肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌、枸橼酸杆菌属、阴沟肠杆菌、坂琦肠杆菌、沙门氏菌属、变形杆菌属、摩根菌属、耶尔森菌属、不动杆菌属、黄单胞菌属、军团菌。,超广谱-内酰胺酶酶介导的耐药,产生各种水解酶或修饰酶以水解或修饰抗生素,而在院内获得性感染中，革兰氏阴性杆菌、绿脓杆菌、肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌、变形杆菌、枸橼酸杆菌属为主。,氧头孢烯类：拉氧头孢氟氧头孢,碳青酶烯类：亚胺培南,了解抗生素在肺内的分布,肺炎、尿路感染、皮肤或软组织感染，0.,但肠球菌和耐甲氧西林葡萄球菌则往往对本品耐药。,首选：苯唑西林或氯唑西林加利福平或庆大霉素。,替代：-内酰胺类/酶抑制剂。,舒巴坦对多种内-酰胺酶有抑制作用，制剂有：头孢哌酮+舒巴坦（舒普深）；,呼吸系统感染常用抗生素,-内酰胺类：青霉素、头孢菌素等,氨基糖甙类,大环内脂类,林可霉素,多粘菌素类,多肽类抗生素,喹诺酮类,-,内酰胺类,-内酰酶通过与PBPs相结合，发挥作用，属于繁殖期杀菌剂。主要包括：,青霉素类,头孢菌素类,其他,-内酰胺类抗生素,青霉素类,青霉素：对革兰氏阳性与革兰氏阴性菌、厌氧菌具有强大的抗菌作用，但对,-内酰胺酶不稳定。,青霉素类,青霉素V：耐酸、口服吸收好，抗菌谱与青霉素相同，抗菌作用较差。,青霉素类耐酶青霉素：包括苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林，均对,-内酰胺酶稳定，对产酶金葡菌有强大的抗菌作用，对革兰氏阴性菌无效。,青霉素类,氨基青霉素 主要有氨苄西林和阿莫西林，对肠球菌活性突出，抗菌谱广。大肠杆菌、沙门菌属、志贺菌属、流感杆菌、变形杆菌敏感，对绿脓杆菌耐药。,青霉素类,抗绿脓杆菌青霉素 包括哌拉西林、羟苄西林、替卡西林、美洛西林、阿洛西林。抗菌谱广，对绿脓杆菌等多数革兰阴性杆菌有效，对各种厌氧菌和部分脆弱杆菌有效,。,青霉素类,抗革兰氏阴性杆菌青霉素包括替莫西林和美洛林西。抗菌谱窄，对大肠杆菌、变形杆菌、肺炎杆菌、枸椽酸杆菌有效。对绿脓杆菌、肠球菌耐药。,头孢菌素类,一代头孢：包括头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉啶。主要用于耐青霉素金葡萄、大肠杆菌、流感杆菌、变形杆菌 等。,头孢菌素类,二代头孢：包括头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多、头孢克洛。抗菌谱较一代头孢菌素为广。,头孢菌素类,三代头孢：对,-内酰胺酶更加稳定，抗菌谱更广，对肠杆菌属和绿脓杆菌更加有效。,三代头孢,头孢噻肟对肠杆菌属作用强。,头孢曲松对肠杆菌属作用强。,头孢他啶对,-内酰胺酶稳定，对包括绿脓杆菌在内的革兰氏阴性杆菌有效。,头孢哌酮对绿脓杆菌具有良好的效果。,其他,-内酰胺类抗生素,-内酰胺酶抑制剂：舒巴坦、克拉维酸、他唑巴坦,头霉素：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦,氧头孢烯类：拉氧头孢氟氧头孢,碳青酶烯类：亚胺培南,单环内酰胺类：氨曲南,-内酰胺酶抑制剂,舒巴坦对多种内,-酰胺酶有抑制作用，制剂有：头孢哌酮+舒巴坦（舒普深）；氨苄西林+舒巴坦（优力新）。,克拉维酸制剂有：替苄西林+克拉维酸（特美汀）。,他唑巴坦：青霉烷酸的卤衍生物，作用更强。制剂有：哌拉西林+他唑巴坦。,碳青酶烯类,碳青酶烯类：亚胺培南、美罗培南抗菌谱很广，对大多数革兰氏阳性及阴性菌有抗菌活性，对,-内酰胺稳定，主要用于多重耐药菌。,单环内酰胺类,单环内酰胺类：氨曲南属窄谱抗生素，对青霉素、头孢菌素过敏者仍可使用本品。,氨基糖甙类,静止期杀菌剂。包括庆大霉素、妥布霉素、西索米星、奈替米星、阿米卡星、异帕米星。,大环内脂类,对革兰氏阳性球菌和杆菌、肠球菌具有较强的抗菌作用，但对金葡菌耐药很高。包括红霉素（抗菌作用强，胃肠道反应多）、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、罗红霉素、阿奇霉素 等。,林可霉素对革兰氏阳性菌和各种厌氧菌具有良好的杀菌作用，但对肠球菌耐药。,克林霉素较林可霉素作用强。,多粘菌素包括多粘菌素B、E,多肽类抗生素,万古霉素主要用于金葡、肠球菌及表皮葡萄球菌全身感染。,磷霉素：为广谱杀菌剂。,喹诺酮类,培氟沙星、依诺沙星:口服吸收好，体内作用强。,氧氟沙星：对革兰氏阴性及阳性作用强。,环丙沙星：体外抗菌作用强，适用于各种细菌感染。,抗菌药物的作用机理分类,临床应用抗生素面临的主要问题,耐甲氧西林金葡菌（MRSA超广谱,-内酰胺酶酶介导的耐药,细菌感染的多重耐药问题,耐万古霉素肠球菌（VRE）,质粒介导type I,-lac Ampc酶,如何合理正确使用抗生素,充分发挥抗生素的效能,减少抗生素的副作用,避免耐药现象的发生,充分发挥抗生素的效能,1.尽早确立病原学诊断,2.注意抗生素的代谢特点，确定给药途径,3.了解抗生素在肺内的分布,大环内脂类、林可霉素、利福平、氯霉素在气管中浓度很高。,氨苄西林、头孢菌素在较大剂量时支气管中亦可达到有效高浓度。,喹诺酮类抗生素能很好的穿透支气管,替代：氟喹诺酮类、氨曲南，泰能、-内酰胺类/酶抑制剂。,对绿脓杆菌、肠球菌耐药。,用法用量：24g（即头孢哌酮12g/日），严重或难治性感染，剂量可增至8.,用法及用量：静脉滴注:轻度感染:250mg，每日2次。,氨基糖甙类钝化酶（见表2）,抗绿脓杆菌青霉素 包括哌拉西林、羟苄西林、替卡西林、美洛西林、阿洛西林。,氨基糖甙类钝化酶（见表2）,金葡菌：MSSA（对甲氧西林敏感）：,耐甲氧西林金葡菌（MRSA）,5g，每8小时给药一次。,5g，每8h一次缓慢静脉注射或静脉滴注(滴入时间20-30分钟以上)。,干扰细菌细胞壁的合成,-内酰胺类：青霉素、头孢菌素等,抗菌谱广，对绿脓杆菌等多数革兰阴性杆菌有效，对各种厌氧菌和部分脆弱杆菌有效。,-内酰胺类抗生素加用酶抑制剂，如：舒巴坦、克拉维酸、他唑巴坦等。,4.抗生素敏感性试验,最低抑菌浓度（MIC）,MIC,50,和MIC,90.,高度敏感：常规用药时平均浓度达到MIC 5倍时。,中度敏感：常规用药平均浓度略高于MIC。,耐药：药物对某一细菌的药敏高于药物在血液或体液中可能达到的浓度。,5.抗生素的后效应,6.抗生素的作用方式,减少抗生素副作用,1.,神经系统损害：青霉素、哌拉西林，泰能可诱发癫痫。氯霉素可引起视神经炎，氨基糖甙类可引起听神经损害。,2.肾脏损害：氨基糖甙类、万古霉素、多粘菌素B、E、头孢噻啶等可引起肾脏损害。,3.肝脏损害：四环素、利福平可直接损害肝脏。利福平、红霉素可引起黄疸和肝脏损害。,4.血液系统损害：氯霉素可引起贫血、再障。,5消化道反应：使用广谱抗生素可引起伪膜性肠炎。,6.过敏反应：青霉素、链霉素、庆大霉素、磺胺均可引起过敏，甚至过敏性休克。可引起皮疹，如氨苄西林、环丙沙星常见皮疹。,7.二重感染：又称“菌群交替症”。在抗生素使用过程中出现新的感染，包括革兰氏阴性菌、真菌、葡萄球等。感染部位可有口腔、消化道、尿道等。,避免耐药菌的发生,1.对药物的改造,-内酰胺类侧链上增加基团，阻止水解酶的作用。,-内酰胺类抗生素加用酶抑制剂，如：舒巴坦、克拉维酸、他唑巴坦等。,产生各种水解酶或修饰酶以水解或修饰抗生素,氨基青霉素 主要有氨苄西林和阿莫西林，对肠球菌活性突出，抗菌谱广。,氨基糖甙类钝化酶（见表2）,氨基糖甙类钝化酶（见表2）,在院外感染的肺炎中，尽管仍以肺炎球菌为主（40%）。,革兰氏阴性杆菌：肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌、枸橼酸杆菌属、阴沟肠杆菌、坂琦肠杆菌、沙门氏菌属、变形杆菌属、摩根菌属、耶尔森菌属、不动杆菌属、黄单胞菌属、军团菌。,林可霉素对革兰氏阳性菌和各种厌氧菌具有良好的杀菌作用，但对肠球菌耐药。,血液系统损害：氯霉素可引起贫血、再障。,静息的染色体基因经诱导而高浓度表达；,抗绿脓杆菌青霉素 包括哌拉西林、羟苄西林、替卡西林、美洛西林、阿洛西林。,MIC50和MIC90.,万古霉素主要用于金葡、肠球菌及表皮葡萄球菌全身感染。,三代头孢：对-内酰胺酶更加稳定，抗菌谱更广，对肠杆菌属和绿脓杆菌更加有效。,多粘菌素包括多粘菌素B、E,首选：苯唑西林或氯唑西林加利福平或庆大霉素。,2.医生合理使用抗生素,原则：抗生素的合理使用是指有明确指征的前提下，选择有针对性的药物，采用适当的剂量和疗程。以达到控制感染，并尽可能的减少各种不良反应及细菌耐药的产生。,常用细菌抗生素使用原则,金葡菌：MSSA（对甲氧西林敏感）：,首选：苯唑西林或氯唑西林加利福平或庆大霉素。,替代：头孢唑啉、头孢呋辛。,MRSA,首选：万古霉素、去甲万古霉素加利福平或氨基糖甙类。替代：氟喹诺酮类、碳青霉烯类。,肠杆菌,大肠杆菌、克霉伯杆菌、变形杆菌、肠杆菌属（ESBLs、AMP,C,）。,首选：二、三代头孢加氨基糖甙类。,替代：氟喹诺酮类、氨曲南，泰能、,-内酰胺类/酶抑制剂,。,流感杆菌,首选：二、三代头孢、新大 环内脂类、氟喹诺酮类。,替代：,-内酰胺类/酶抑制剂。,铜绿假单胞菌,首选：氨基糖甙类、抗假单胞菌,-内酰胺类（哌拉西林、替卡西林、头孢他啶、头孢哌酮）。,替代：氨基甙糖甙类加氨曲南、泰能。,不动杆菌,首选：泰能、氟喹诺酮类加阿米卡星、头孢哌酮加舒巴坦。,军团菌,首选：红霉素加利福平、环丙沙星。,替代：新大环内脂类加利福平。,厌氧菌,首选：青霉素联合甲硝唑、克林霉素、,-内酰胺类/酶抑制剂。,替代：替硝唑、氨苄西林，头孢西丁。,对超广谱酶类细菌抗生素应用,首选：泰能。,替代：头霉素，或联合用药，,-内酰胺类/酶抑制剂（必须给予相当高的剂量）。环丙沙星、阿米卡星根据药敏结果进行选择。,质粒介导的Ampc酶,首选：泰能，第四代头孢菌素，如头孢吡肟（cefepime）。,替代：氟喹诺酮类、氨基糖甙类。,嗜麦芽假单胞菌，可产生碳青霉烯酶（金属酶）。,首选：哌拉西林加他唑巴坦、特美汀。,哌拉西林他唑巴坦,适用于对哌拉西林耐药，但对哌拉西林他唑巴坦敏感的细菌如大肠埃希菌、拟杆菌属、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌引起的中、重度感染。,用法用量：成人及12岁以上的青少年4.5g，每8h一次缓慢静脉注射或静脉滴注(滴入时间20-30分钟以上)。,头孢孟多,头孢孟多对多数革兰阳性球菌有较强的抗菌作用。但肠球菌属、MRSA、沙雷菌属、产碱杆菌属、不动杆菌属和铜绿假单胞菌对本品耐药。,用法用量：成人一日剂量为2.08.0g，分34次给药，一日最高剂量不超过12g。,头孢美唑,本品属头霉素类，一般与第二代头孢菌素并论。头孢美唑对大肠杆菌、奇异变形杆菌、肺炎杆菌和痢疾杆菌、脆弱类杆菌有较强的抗菌作用。沙雷菌属、绿脓杆菌、不动杆菌和李司忒菌均对本品耐药。,用法用量：成人一日剂量为12g，分为2次，重症或顽症时，成人可用到1日4g。,头孢他定,对大肠埃希菌、肺炎杆菌等肠杆菌科细菌和流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎球菌、溶血性链球菌等有高度抗菌活性。但肠球菌和耐甲氧西林葡萄球菌则往往对本品耐药。,用法用量：成人一日剂量46g，23次，严重感染可增量至0.150.2gkg.d，分3次静脉注射。,头孢哌酮舒巴坦,革兰氏阳性菌,、革兰氏阴性菌和部分厌氧菌较强的抗菌作用。,用法用量：24g（即头孢哌酮12g/日），严重或难治性感染，剂量可增至8.0g/日（即每日4g头孢哌酮），等分24次给药。但注意舒巴坦最大推荐剂量为4g/日。,头孢吡肟,对革兰阳性菌、阴性菌包括肠杆菌属、绿脓杆菌、嗜血杆菌属、奈瑟淋球菌属、葡萄球菌及链球菌(除肠球菌外)都有较强抗菌活性。,用法用量：成人1g2g/次，12次/日。肌注或静注，亦可静滴。,亚胺培南西司他 汀,适用于多种病原体所致需氧/厌氧菌引起的混合感染，以及在病原菌未确定前的早期治疗。如严重肺部感染病人 、高度耐药致病菌感染可能性的病人（指住院超过5-7天）。,用法及用量,：,静脉滴注:轻度感染:250mg，每日2次。中度感染:5001000mg，每日23次。严重感染:1000mg，每日34次。,美罗培南,革兰阳性需氧菌：,肺炎链球菌,（不包括青霉素耐药性菌株）、,草绿色链球菌,。,革兰阴性需氧菌：,大肠杆菌,、,流感嗜血杆菌,（-内酰胺酶阳性菌株及-内酰胺酶阴性菌株）、,肺炎克雷伯菌,、绿脓假单胞菌、,脑膜炎奈瑟菌,。,厌氧菌,：脆弱拟杆菌、多形拟杆菌、消化链球菌。,美罗培南,但对嗜麦芽窄食单胞菌天然耐药,用法用量：,肺炎、尿路感染皮肤或软组织感染，0.5g，每8小时给药一次。院内获得性肺炎、腹膜炎、中性粒细胞减少患者的合并感染、败血症的治疗，每8小时给药一次，每次1g，静脉滴注。脑膜炎患者，推荐每8小时给药一次，每次2g。,万古霉素,用于治疗MRSA引起的感染，对青霉素过敏的患者及不能使用其他抗生素包括青霉素、头孢菌素类，或使用后治疗无效的葡萄球菌、肠球菌和棒状杆菌、类白喉杆菌属等感染患者。,副作用:快速静滴可能发生类过敏性反应，包括低血压、喘息、呼吸困难、荨麻疹或瘙痒。亦可能引起身体上部的潮红（“红颈”）或疼痛及胸部和背部的肌肉抽搐,万古霉素,肾毒性,耳毒性,用法用量:，可分为每小时0.或每小时,利奈唑胺,耐万古霉素的屎肠球菌引起的感染，院内获得性肺炎，致病菌MRSA)或肺炎链球菌(包括多药耐药的菌株MDRSP)。,用法用量：每12小时600mg，静脉注射或口服。,莫西沙星,成人(18岁)上呼吸道和下呼吸道感染，如：急性窦炎，慢性支气管炎急性发作，社区获得性肺炎；以及皮肤和软组织感染。,革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌、抗酸菌和非典型微生物如支原体、衣原体和军团菌具有广谱抗菌活性。,用法用量：0.4g,一日一次(静脉给药的输液时间应大于90分钟。),阿奇霉素,肺炎衣原体、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌、卡他摩拉菌、肺炎支原体、金黄色葡萄球菌或肺炎链球菌的社区获得性肺炎。,用法用量：成人一次0.5g，一日1次。,Thank you!,