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结核病防工作培训 基础知识l 结核病是一种古老的呼吸道慢性传染病，对人类危害已有数千年的历史,严重威胁人类健康，夺去了数亿人的生命，历史上被称为“白色瘟疫”。随着生活水平提高，结核病化疗的进步，结核病疫情逐渐好转。但近十余年来由于人口流动，耐药结核菌传播，艾滋病等因素影响，结核病疫情在全球范围内回升。l 肺结核是由结核分支杆菌引起的慢性呼吸道国家法定乙类传染病，主要通过飞沫经呼吸道传染，肺结核中痰涂片阳性病人是主要的传染源。传染病及公共卫生事件报告和处理服务规范l协助上级专业防治机构做好结核病和艾滋病患者的宣传、指导服务以及非住院病人的治疗管理工作中国结核病控制策略l 总结我国实施现代结核病控制策略的经验，结合全球遏制结核病策略，现阶段适合我国结核病防治形势的结核病控制策略如下l（1）政府对结核病控制规划的承诺。（加强政府领导、保障经费、健全结核病防治服务体系）l（2）提高发现和治疗肺结核病患者质量。（加强实验室能力建设、积极发现肺结核患者、做好肺结核患者的治疗与管理、全面开展医疗机构与结核病防治机构合作、健全抗结核病药品的供应和管理系统）l（3）应对新领域的挑战。（坚持预防为主，开展耐多药结核病防治工作；开展结核病和艾滋病防治联合行动；将流动人口纳入当地结核病防治规划，重点关注高危和脆弱人群，以矿场、监狱等特殊场所的结核病防治工作。）l（4）完善社会动员和健康促进工作（有计划、有针对性地开展多种形式的疾控促进活动，并进行效果评价）。l (5)强化监控与评价（充分利用结核病管理信息系统，做好结核病常规资料的收集与整理，并做到及时报告；积极开展督导工作，规范督导方法，提高督导质量；采取现代流行病学方法开展专题调查，获得科学资料。通过整理分析资料，对结核病现代规划进行监控与评价，以深入了解结核病防治规划实施情况及疫情状况）l (6)积极开展研究工作结核病防治工作要点1、肺结核患者的发现2、肺结核患者的治疗3、肺结核患者的管理4、结核病防治工作健康促进5、培训6、督导7、结核病信息管理8、全球基金结核病项目9、陕西省民生八大工程结核病项目一、肺结核病人发现一、肺结核病人发现（一）工作指标：发现活动性肺结核患者333例，新涂阳肺结核病人108例，复治涂阳20例。（二）、发现方式 1、因症就诊：是指病人出现肺结核可疑症状(咳嗽、咳痰2周、咯血或血痰、胸闷、胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退和体重减轻)后，主动到结防机构就诊求医而检查发现肺结核病人。2、转诊：指患者出现肺结核可疑症状后到医疗卫生机构（不包括结防机构）就诊，经胸部X线或痰菌检查等诊断为肺结核或疑似肺结核患者后，患者携带医生填写的转诊单到结防机构就诊。*转诊单位：驻区各医疗单位；*归口单位：xx医院结核病门诊 *转诊对象：不需要住院治疗的肺结核患者或疑似肺结核患者，以及出院后仍需治疗的肺结核患者。*转诊要求：转诊率100%；患者转诊单填写不能漏项，特别是患者联系地址和电话必须填写清楚。转诊登记本、转诊三联单、传染病登记本门诊日志患者信息要一致。患者的住院和出院情况要及时在传染病信息报告系统中进行订正。*转诊程序（1）填写转诊单：对需转诊的对象，医疗卫生机构要填写“肺结核患者或疑似肺结核患者转诊/推荐单”一式三份。一份留医疗卫生机构存档；一份由医疗卫生机构送达指定的结防机构；一份由患者携带，到指定的结防机构就诊。（2）转诊前健康教育及转诊：医疗卫生机构转诊医生在转诊患者前要对患者进行必要的健康教育，向患者解释他/她可能患了肺结核,并讲解结核病的相关知识,以及要转诊到结防机构的原因等内容,然后嘱患者及时到结防机构就诊。（3）感染性疾病科或其他指定科室每天收集转诊单，并及时核对填写资料，对患者相关信息，尤其是患者联系信息不详的，要督促转诊医生及时更正。同时填写“医院肺结核患者及疑似肺结核患者转诊登记本”。3、追踪：指对于医疗卫生机构疫情报告（转诊）的肺结核和疑似肺结核患者，未按时到结防机构就诊，由结防机构或社区中心结防专干进行追踪，使其到结防机构接受检查和治疗。医疗卫生机构追踪率95%；追踪到位率85%*肺结核患者中断治疗的追踪 在肺结核患者治疗过程中，治疗管理人员应加强患者治疗依从性的健康教育，避免患者中断治疗。一旦发生中断治疗，督导人员应尽快采取措施追回中断治疗患者，保证规范治疗。追踪对象：超过规定时间1周未到结防机构取药的患者为追踪对象。追踪方式：区县级结防机构电话与病人联系，了解中断原因，并督促病人及时到结防机构取药，同时电话通知社区中心结防专干到患者家了解中断原因，督促病人到结防机构取药，并将追踪结果及时反馈；若患者离开当地，结防专干应了解患者去向，由区县结防专干同患者居住地结防机构联系，确保患者完成全程治疗。4、因症推荐：指医务人员或有关人员将发现的肺结核可疑症状者推荐并督导其到结防机构接受检查。5、接触者检查：对涂阳肺结核患者的家庭成员、同学、同事和邻居等密切接触者进行结核病检查。对学生病例的密切接触者进行筛查。对涂阳肺结核患者密切接触者筛查率95%6、健康检查：开展健康体检的机构在进行健康体检时，要关注结核病高发人群和重点行业的人群，以便及时发现和转诊肺结核患者。我科室每年组织人员对重点人群看守所羁押人员进行结核病筛查一次。（三）结核病诊断标准 1、确诊病例 2、临床诊断病例 3、疑似病例（四）、结核病分类:1、原发性肺结核：为原发结核感染所致的临床病症。包括原发综合症及胸内淋巴结结核。2、血行播散性肺结核：包括急性、亚急性和慢性血行播散性肺结核。3、继发性肺结核：是肺结核中的一个主要类型，包括浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎。4、结核性胸膜炎：临床上已排除其他原因引起的胸膜炎。包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。5、肺外结核：按部位及脏器命名，如骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。二、肺结核的化学治疗 对肺结核患者实行合理的化学治疗是消除传染源、阻断传播和治愈患者的关键措施。工作要求：新涂阳肺结核患者治愈率 85%治疗原则：早期、联合、规律、适量、全程。1、治疗对象 凡确诊为活动性肺结核的患者都是化疗对象，其中 痰涂片阳性的肺结核患者是化疗的主要对象。（1）免费化疗对象：初治活动性肺结核患者；复治涂阳肺结核患者（2）免费内容：提供免费抗结核药品2、目前采用的化疗方案:（1）初治方案：2H3R3Z3E3/4H3R3 强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇隔日1次，共2个月，用药30次。继续期：异烟肼、利福平隔日1次共4个月，用药60次，全疗程共计90次。（2）复治方案：2H3R3Z3E3/6H3R3E3强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇隔日一次，共2个月，用药30次。继续期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇隔日1次，共6个月，用药90次。全疗程共计120次。（3）结核性胸膜炎推荐治疗方案:2HRZE/10HRE 强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇每日1次，共2个月，用药60次。继续期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇每日一次1次，共10个月，用药300次。全疗程共计360次。（4）所有病人均为隔日用药，即双日服药。如有31日的月份，即30日服药，31日和下月1日不用药，2日开始用药。三、肺结核患者治疗管理（一）、肺结核患者治疗管理的目的和意义 1、目的：使患者全程、规律治疗，完成疗程，最终治愈。2、意义：（1）使患者对疾病有一定的认识以正确的心态面对疾病，提高战胜疾病 的信心。(2)使患者积极配合医生治疗，提高治愈率。(3)减少复治患者及耐药病例的产生。（二）耐药结核的分类（1）单耐药：结核病人感染的结核杆菌体外被证实对一种一线抗结核药耐药（2）多耐药：结核病人感染的结核杆菌体外被证实对不包括异烟肼、利福平在内的一种以上一线抗结核药耐药（3）耐多药：结核病人感染的结核杆菌体外被证实至少对异烟肼、利福平耐药（4）广泛耐药：耐多药的结核病人同时对六种主要的二线抗结核药物中至少三种药物产生了耐药称超级耐药病人（广泛耐药）。（三）产生耐药的主要原因1、是医生对肺结核病人没有采用规范的治疗方案进行治疗；2、医生采用规范的治疗方案进行治疗，但没有进行有效的管理；3、病人没有按医生的医嘱进行规律服药等所致。因此，规范治疗，彻底治愈初治病人，是防止多耐药病人产生的有效措施。（四）、耐药病人的危害：耐药结核病的危害超过艾滋病耐药结核病的危害超过艾滋病（1）治疗效果差：治愈率在30%左右（2）治疗费用高：常为初治病人治疗费用的10-20倍以上。（3）病死率高：在治疗中，初治涂阳病人病死率为1%2%，复治涂阳病人病死率为2%3%；单纯的多药耐药病人报道高达40%；耐多药病人伴艾滋病感染，病死率高达80%以上，病死率不亚于艾滋病。超级耐药病人更是无药可治，病死率更高。（4）危害他人：耐药结核病人传染给他人，他人得的同样为耐药难治的结核病。（五）管理对象：活动性肺结核患者均为治疗管理对象，以涂阳患者为重点管理对象。（六）、管理方式 为保证病人在治疗过程中坚持规律用药，完成规定的疗程，必须对治疗中的病人采取有效的管理措施。对免费治疗的病人应采取全程督导化疗，自服药的病人可采用全程管理治疗。1、全程督导化疗：在病人治疗全过程中，病人每次用药均在督导人员直接面试下进行。2、强化期督导化疗：在患者治疗强化期内，病人每次用药均在督导人员直接面试下进行。3、全程管理治疗：在病人治疗全过程中，通过对患者加强宣教、定期门诊取药，家庭访视，复核患者服药情况、误期（未复诊或未取药）追回等综合性管理办法，以保证规律用药。（七）、治疗管理的程序填写治疗管理通知单 病人确诊后，由西电医院结核病门诊医生根据（指南）的要求确定化疗方案，并将强化期的抗结核药品发给病人，同时填写一份肺结核病人治疗管理通知单交给区疾控中心结防科，区疾控中心将通知单按照病人所在地分发给驻区各医院结防专干。专干接到肺结核病人治疗管理通知单后，马上落实督导治疗（村医生督导、志愿者或家庭成员督导）。督导治疗工作落实后，及时将肺结核病人治疗管理落实情况反馈单上交到区疾控中心结防科。由驻区医院结防专干三天内与督导人员及病人见面，并进行首次督导。之后每个月对患者进行督导一次。病人督导员必须经过培训后方可参与病人服药督导工作。（八）督导访视病人的内容（1）结核病是呼吸道传染病，治疗头2个月一定要注意对家人及周围人群的空气传播。（2）结核病是可以治愈的，要树立坚定信心，充分与医生配合。（3）按医生制订的化疗方案规则治疗，完成规定的疗程是治好结核病的关键。（4）服药后可能出现副反应。如一旦出现副反应，及时找医生处理，不要自行停药。（5）原则上治疗满2个月、5个月、6个月（复治病人8个月）按期送痰到结防门诊（西电医院）检查。每次随访查痰时，请留好夜间痰和清晨痰带至结防门诊检查。痰标本性状：l干酪痰：外观以黄色、脓样、团块状的分泌 物为主。l血痰：颜色为褐色或深褐色、鲜红色或伴有血丝。l粘液痰：外观以白色、粘稠度较高的肺部和支气管分泌物为主。l唾液：整体外观以透明或半透明水样、黏度较低的口腔分泌物为主，有时伴有气泡。合格的痰标本一般为干酪痰、褐色血痰或含少量新鲜血液的血痰、粘液痰。四、结核病防治健康促进 结核病防治健康促进，是通过对结核病防治政策与结核病防治知识的宣传与倡导，动员全社会相关部门、相关力量和相关资源，解决有关结核病防治存在问题的一种社会策略和社会行动。（一）、目标：1、教育目标 提高不同目标人群对结核病防治政策和防治知识的认识，改变其陈旧、错误的观念和认识。2、行为目标 在不同目标人群准确了解和认识结核病防治知识的基础上，使之采取正确的行为或改变不正确的行为。主要的行为目标是提高各级领导对肺结核防治工作重要性的认识，加大对肺结核防治工作的投入；使得有肺结核可疑症状的人能够及时就诊；结核病患者能够配合医生的督导治疗；相关部门和社会团体能够积极参与结核病防治工作等。3、结核病防治目标 通过实现教育目标和行为目标，有助于实施有效的结核病控制策略，以逐步达到控制结核病流行的最终目标。（二）、工作要求1、中心利用“3.24世界结核病日、5.15碘缺乏日、12.1艾滋病防治日”等宣传日，采取多种形式至少每季度开展一次结核病防治知识宣传工作。2、社区卫生服务中心按照要求，利用上级发放及自制的宣传资料，至少每两个月开展一次宣传活动，宣传要覆盖辖区的学校、社区。五、培 训 通过多种方式对结防工作业务人员和医疗保健单位有关人员进行管理和技术方面的培训，不断提高业务技术水平和对结核病患者的服务水平。培训对象：各级综合医疗卫生机构中与肺结核 患者转诊工作相关的专业人员，包括防保科、呼吸科内科、放射科、检验科人员等。培训频度：我中心每年至少开展2次结防知识 以及培训。六、结核病信息管理结核病信息管理，包括结核病监测信息管理和结核病规划信息管理1、结核病监测信息：包括人口、患者发现、登记与报告、转诊与追踪、治疗与管理等；2、结核病规划信息：包括规划覆盖、药品和设备的供应与使用、培训、督导、健康促进、经费计划与使用、机构人员的基本情况等。七、全球基金结核病项目基本DOTS领域定点医院项目领域 1、提供一线抗结核药物，保证免费治疗 2、为在定点医院就诊的肺结核疑似患者提供免费的痰涂片和胸部线检查（份痰，张胸部光片）3、为可疑结核病患者提供诊断性抗感染治疗 4、为随访患者提供免费痰涂片及光胸片检查（对所有确诊的肺结核患者第、月末提供次免费查痰，每次查个痰标本，在疗程结束后拍光胸片一张。）5、为确诊的肺结核患者提供2次免费肝功能检查 6、对每一例痰涂片阳性的肺结核患者进行密切接触者检查。7、为有需求的结核病人提供心理支持，尤其是复发和重症病人。八、陕西省民生八大工程结核病项目实施内容1、特定人群传染源密切接触者筛查 筛查内容包括提供X线胸片和痰涂片检查2、保肝治疗和随访X线检查 包括提供基本保肝药和治疗过程中增加2次胸片检查3、开展宣传教育4、病人现场访视管理5、培训