血气分析临床应用.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血气分析临床应用,（优选）血气分析临床应用,3,一.血气分析,概述,血气分析：定量测定血液中气体成分、酸碱度等，分析其临床意义。,氧合状态：PaO2 酸碱平衡：pH、PaCO2、HCO3,-,、BE,4,血液的气体成分,血液的气体成分和自然界空气中的成,分相似，含有氧、二氧化碳、氮气。,由于氮气是惰性气体，在血液中仅有,物理溶解，且在动静脉血中含量一样，无交换过程。,血气分析中的气体实指O 2 和CO 2。,5,大气中的氧分压,大气压（,Barometric Pressure，,P B）=760mmHg,F,B,O 2 为21%,F,B,N为79%,P,B,O 2=76021%=159mmHg,P,B,N=76079%=601mmHg,血K+、血Ca2+、血Cl-=,10%盐酸精氨酸为950mmol/L,内含Cl-475mmol,滴注不宜太快，应监测尿钠，一旦尿Cl-出现，提示补Cl-恰到好处。,由于氮气是惰性气体，在血液中仅有,HCO3=240.,HCO3=240.,8=100mmHg,肾上腺皮质功能不全（醛固酮分泌减少）等。,血气分析：定量测定血液中气体成分、酸碱度等，分析其临床意义。,血 PH 7.,CO2-CP 数值除以1.,2（PaCO240）2.,9（HCO3-24）5,17 PaCO2 66mmHg HCO3-18mmol/L,大气压（Barometric Pressure，P B）=760mmHg意义：AB与SB为反映酸碱平衡中代谢因素的指标,6,吸入气的氧分压（PiO2）,吸入气道中的空气（称为吸入气）与体外的空气稍有不同，不同点在于气道中的空气有饱和水蒸气存在，饱和水蒸气的分压为47mmHg。,吸入气氧分压：,PiO 2=(760-47)21%=150mmHg,比PBO 2约低10mmHg。,7,不同海拔高度大气压强,海拔,大气压（mmHg）,PaO 2（mmHg）,Sao2,（%）,海平面,760,100,97,3200m,512,67,88,4400m,438,40,75,7600m,282,30,55（昏迷）,8,高原氧气稀薄，是这样吗？,实际上氧浓度并不稀薄，只是气压低，高山的氧浓度与海平面一样均为21%。,海平面：P B=760mmHg,F iO 2=21%,P iO 2=150mmHg,八千米高原:P B=240mmHg,F iO 2=21%,P iO 2=(240-47)21%=40mmHg,9,高压氧,高压氧舱治疗时P B变大，定为2个大气压（7602=1520mmHg）。,设定吸入氧浓度21%时，吸入氧分压,P iO 2=,319.2mmHg。,10,肺泡氧分压（PA O2）,与吸入气的氧分压不同，因为CO 2 不断从血液排入肺泡，这部分自然使PAO 2变小。,理论上可用下面公式计算：,PA O2=Pi O 2 PCO 2 等影响气体交换的成分,=PiO 2 PaCO 2/0.8=150-40/0.8=100mmHg,PAO 2 比PiO 2 低 50mmHg。,11,血液氧分压,动脉血氧分压（PaO2）,比肺泡氧分压低，二者之间存在氧分压差,PaO 2=100-0.3年龄10,正常值：80-100mmHg,P(A-a)O 2=100-90=10mmHg,意义：此值反映肺泡水平气体交换的影响程度（换气功能）。,静脉血氧分压（PvO2）：40mmHg,12,氧浓度与氧分压的关系,FiO 2增加1%，PaO 2上升7mmHg，,FiO 2=21+4氧流量/L,例 吸空气时PaO 2为59mmHg，PaCO 2为42mmHg，要把PaO 2提高到80mmHg，需要吸入多少氧浓度？,解：FiO 2 增加1%，PaO 2 上升7mmHg，80-59=21mmHg，FiO 2增加3%即可，即为FiO 2 为24%。,13,PaO 2 与SaO 2 的关系曲线,氧离曲线,14,15,影响组织缺氧的因素,酸中毒、高热、2、3-DPG（2、3-二磷酸甘油酸）解离曲线右移有利于组织释放氧。,碱中毒、低体温、2、3-DPG 解离曲线左移加重组织缺氧。,16,1、解离曲线的3、6、9 法则,PaO 2 30mmHg时，SaO 2 60%,PaO 2 60mmHg时，SaO 2 90%,2、PaO 2 在 60mmHg以上时，SaO 2 可维持,在90以上，PaO 2 在60mmHg以下时，,解离曲线陡直下降，故把PaO 2 60mmHg,作为给氧指征。,17,P 50-是 SaO 2为 50%时的氧分压（T 37 ，PH 7.4）,正常血红蛋白的P 50为27mmHg,P 50 曲线右移,P 50 曲线左移,18,呼吸商 R,安静时每分钟产生CO 2 约200ml，同时消耗O 2 约250ml。,R 200/250=0.8,19,呼吸指数,P(A-a)O 2/PaO 2=0.10.37,PA O2=Pi O 2 PaCO 2/0.8,=150,40/0.8=100mmHg,PaO2 正常值为 80-100mmHg,若大于 1 表明弥散障碍，V/Q失调。,20,氧合指数,PaO 2/FiO 2=90/21%=428,小于 300 表明弥散障碍、V/Q失调等。,21,二.,血气分析,常用指标及其意义,直接测定的内容：,PH、PaO 2、PaCO 2,计算所得内容：,SaO 2、HCO 3,-,、BE,推算其它内容：,P(A-a)O 2、CaO 2,22,（一）PaO,2,：物理溶解于动脉血液中的氧所产生的压力（FiO,2,21%，室温37,0,C，1个大气压）,参考值：,80100mmHg,临床意义：,判断机体是否缺氧及程度,轻度：80mmHgPa0260mmHg,中度：60mmHgPa0240mmHg,重度：Pa0245mmHg为通气不足，CO2潴留，呼酸；,SB，通气不足，呼酸；,ABSB，通气过度，呼碱；,29,（七）二氧化碳结合力（CO,2,-CP）静脉血与PaCO,2,40mmHg、PaO,2,100mmHg的正常人肺泡气平衡后，测得血浆中所含CO,2,的量（包括结合状态 HCO3,-,中的CO,2,及溶于血浆中的CO2,）。正常值：2030mmol/L。临床意义：反映体内的碱储备，其临床意义与SB相当。增高：提示代碱或代偿后的呼酸。减低：提示碱储备不足，为代酸或代偿后的呼碱。CO,2,-CP 数值除以1.2大致等于HCO,3,-,。,30,（八）PH值：,PH是血液中氢离子浓度H,+,负对数值，静脉血pH较动脉血PH低0.03左右。,PH=6.1+logHCO,3,/H,2,CO,3,正常值：PH=7.40,0.05，,pH极值为6.8-7.8，若超出此值，生命活动将停止。,31,（九）BE,BE是在38、PaCO,2,5.33kPa（40mmHg）、SaO,2,100%条件下，血液标本滴定至pH 7.40时所需的酸或碱的量。,正常值：-,3mmol/L,+3mmol/L,代酸时BE负值增大,代碱时BE正值增大,意义：反映体内碱贮备水平，不受呼吸影响。,32,（十）AG（Anion Gap）,AG,=未测定阴离子 未测定阳离子,=已测定阳离子 已测定阴离子,=Na,+,Cl,-,HCO,3,-正常值：12,4 mmol/L,意义：,AG增高：有机酸（如乳酸、酮体等）或 无机酸（如磷酸、硫酸等）阴离子增多。AG16mmol/L，提示代谢性酸中毒（高AG型）。,AG减低可见于：未测定的阳离子增加（高 K,+,、高Ca,2+,、高 Mg,2+,血 症）。未测定的阴离子减少（低蛋白血症）。,33,阴离子隙-AG,=（其它阴离子）-（其它阳离子）,=Na,+,-（Cl,-,+HCO3,-,）=124 mEqL（正常值）,血中阳离子与阴离子的总量相同,34,（十一）缓冲碱（buffer base，BB）BB是血液中具有缓冲（中和H,+,）作用的所有碱（阴离子）的总和。BBp（血浆缓冲碱）主要是HCO,3,-,和血浆蛋白，正常值=HCO,3,-,Pr,-,=2417=41mmol/L。BBb(全血缓冲)：包括HCO,3,-,、血浆蛋白、血红蛋白和少量的HPO,4,-,。正常值=2417150.42=47.3mmol/L。临床意义：代酸，BB减少；代碱，BB增加。,35,三.,酸碱平衡的调节机制,（一）体液缓冲系统,1.碳酸氢盐缓冲系（NaHCO,3,/H,2,CO,3,）,占缓冲总量的50%以上2.磷酸盐缓冲系 Na,2,HPO,4,/NaH,2,PO,4,占缓冲总量的5%，肾排酸过程中起重要作用,3.血浆蛋白缓冲系（主要是白蛋白）占缓冲总量的7%,4.血红蛋白缓冲系 KHb/HHb,Hb缓冲系占缓冲总量的35%。,36,（二）肺的调节 代谢性酸碱中毒时，H,+,浓度增加和CO,2,分压增高，刺激周围或中枢化学感受器，通过增加或减少呼吸的方式进行调节。H,+,浓度升高，兴奋中枢，呼吸加快。当PaCO,2,80mmHg（CO,2,麻醉状态），抑制呼吸中枢。,=40 1.,重度：Pa0240mmHg,P iO 2=(240-47)21%=40mmHg,（五）PaCO2：物理溶解于动脉血浆中CO2产生的压力,=150 40/0.,正常值：PH=7.,慢性呼吸性酸中毒,=已测定阳离子 已测定阴离子,血气分析：定量测定血液中气体成分、酸碱度等，分析其临床意义。,P 50 曲线左移呼吸道通畅(气管插管/切开等),代酸时BE负值增大,=（其它阴离子）-（其它阳离子）,（四）细胞内外电解质交换酸中毒：血浆增多的H+与细胞内K+（和Na+）进行交换，血浆H+下降，血浆K+增加，肾排K+作用增强。,1、解离曲线的3、6、9 法则,37,（三）肾脏的调节 体内的固定酸和过多的碱性物质从肾脏排出。（1）泌H,+,排酸：H,+,置换Na,2,HPO,4,中的Na,+,，生产NaH,2,PO,4,-,，从尿中排出。（2）泌氨排酸：氨基酸脱氨生成NH,3,+,H,+,NH,4,+,，NH,4,+,再和酸基（Cl,-,、SO4、H2PO4）结合生成盐类由肾脏排出。（3）肾小管中CO,2,H,2,O在碳酸酐酶作用下生成H2CO,3,，后者离解成HCO,3,-,H,+,，H,+,与Na,+,交换+HCO,3,-,NaHCO,3,回收入血，H,+,排出。,38,（四）细胞内外电解质交换酸中毒：血浆增多的H,+,与细胞内K,+,（和Na,+,）进行交换，血浆H,+,下降，血浆K,+,增加，肾排K,+,作用增强。碱中毒时则相反改变。,39,四.酸碱失衡的类型,单纯性：,呼吸性：呼酸、呼碱,代谢性：代酸、代碱,复合型,/,混合型,二重：呼酸,+代碱,呼酸+代酸,呼碱+代碱,三重：呼酸型-呼酸+代酸+代碱,呼碱型-呼碱+代酸+代碱,40,单纯性酸碱紊乱的常见原因,一.代谢性酸中毒,1,.,固定酸生成过多：缺氧时乳酸增加（如低氧血症、微循环功能障碍等）；脂肪分解增加、酮体产生过多（如糖尿病酮症和饥饿酮症、以及各种原因引起的组织分解代谢亢进等）。2,.,肾排酸障碍：肾衰，酸性代谢产物（磷酸、硫酸、乙酰乙酸等）排出障碍；肾小管上皮细胞排泌H,+,和NH,4,+,的功能障碍；肾近曲小管重吸收HCO,3,-,障碍。3,.,碱质丢失过多：严重腹泻、肠道痿管或肠道引流；肾上腺皮质功能不全（醛固酮分泌减少）等。,代偿变化,体液缓冲系统：H,+,浓度增加，致HCO,3,-,减少，pH下降。,肺：肺泡通气量增加，PaCO,2,下降。肾：排H,+,、NH,4,及回收HCO,3,增加。血液缓冲系统、细胞内外离子交换等,，,维持pH正常。血K,+,=、Cl,-,=、Na,+,=,41,42,二.代谢性碱中毒 固定酸丢失过多（严重呕吐、胃肠减压等使酸性胃液丧失过多）碱性物质（碳酸氢钠等）摄入过多引起原发碱质增加。电解质紊乱：低K,+,、低Cl,-,。代偿变化,HCO,3,-,增加或相对增多,，,pH增高。肺：肺泡通气量下降，PaCO,2,增加。肾：排H,+,、NH,4,及回收HCO,3,减少。血K,+,、血Cl,-,、血Ca,2+,。,43,三.呼吸性酸中毒,各种原因引起的肺泡通气不足，使体内生成的CO,2,增多，产生高H,2,CO,3,血症。代偿变化：CO,2,潴留，PaCO,2,增加，致H2,CO,3,增加，pH下降。肾：排H,+,、NH,4,及回收HCO,3,增加；细胞内外离子交换，使HCO,3,增加；血K,+,=、血Cl,-,、血Na,+,=,44,四.呼吸性碱中毒 肺泡通气过度，使CO,2,排出过多而引起低H,2,CO,3,血症。（机械呼吸、高热、甲亢、中枢神经系统疾病、癔症等）代偿变化 CO,2,减少，致H,2,CO,3,下降，pH增高。肾：排H,+,、NH,4,及回收HCO,3,减少。血K,+,、血Ca,2+,、血Cl,-,=,PaO 2 与SaO 2 的关系曲线,=（其它阴离子）-（其它阳离子）,=150 40/0.,58 =21.,=150 40/0.,PA O2=Pi O 2 PCO 2 等影响气体交换的成分,血液的气体成分和自然界空气中的成,（三）动脉血氧饱和度（SaO2）SaO2指动脉氧与Hb结合的程度，是单位Hb含氧百分数。,氧合状态：PaO2 酸碱平衡：pH、PaCO2、HCO3-、BE,高压氧舱治疗时P B变大，定为2个大气压（7602=1520mmHg）。,代偿变化：CO2潴留，PaCO2增加，致H2CO3增加，pH下降。,PAO 2 比PiO 2 低 50mmHg。,酮酸、乳酸、HPO42-、SO42-：糖尿病、肾衰、心衰、休克、缺氧、脱水；,酮酸、乳酸、HPO42-、SO42-：糖尿病、肾衰、心衰、休克、缺氧、脱水；,=27.,单纯性酸碱紊乱的常见原因,类型,机制,原因,呼酸,通气不足,COPD/OSAS/,呼吸肌麻痹,/,安眠药,/,呼吸机使用不当等,呼碱,通气过度,哮喘,/IFP/,癔病,/,左心衰,/,呼吸机使用不当等,代酸,体内非碳酸类酸生成过多或,HCO,3,-,丢失过多,AG,性,1.,酮酸、乳酸、,HPO,4,2-,、,SO,4,2-,：糖尿病、肾衰、心衰、休克、缺氧、脱水；,2.,药物性：水杨酸过量、甲醇、乙酸,高氯性,(AG),1.,腹泻、肠瘘、肾小管酸中毒,2.,药物性,:NH,4,Cl,、,CaCl,2,、碳酸苷酶抑制剂,代碱,体内,HCO,3,-,增多或非碳酸类酸的,H,+,丢失过多,氯敏感性,(尿,15mmol/L),生理盐水治疗无效，见于应用皮质激素、醛固酮症、,Cushing,症、低钾等,46,五.酸碱失衡的预计代偿公式,慢性呼吸性酸中毒,HCO,3,=240.35（PaCO,2,40）5.58,急性呼吸性碱中毒,HCO,3,=240.2（PaCO,2,40）,2.5,慢性呼吸性碱中毒,HCO,3,=240.5（PaCO,2,40）,2.5,代谢性酸中毒,PaCO,2,=401.2（HCO,3,-,24）2,代谢性碱中毒,PaCO,2,=400.9（HCO,3,-,24）,5,47,三重酸碱失衡（TABD）的判断：,（1）呼酸型TABD：,PaCO,2,45mmHg,呼酸,AG 18mmol/L 高AG代酸,HCO,3,【240.35（PaCO,2,40）5.58】（AG14）合并代碱,PH值 7.40 （不是必要条件）,48,（2）呼碱型TABD：,PaCO,2,18mmol/L 高AG代酸,HCO,3,【240.5（PaCO,2,40）2.5】（AG14）合并代碱,PH值 7.40 （不是必要条件）,49,六.酸碱失衡的治疗,类型,治疗指征,方法和剂量,呼酸,急性：哮喘,慢性：COPD,呼吸道通畅(气管插管/切开等),呼吸机、BiPAP,呼碱,pH7.65,治疗原发病/增加死腔/吸入含5%CO,2,氧气/镇静/机械通气,代酸,pH7.20,HCO,3,-,7.60,补酸量mmol=(103-Cl实测值),体重(kg)0.2,10%盐酸精氨酸为950mmol/L,内含Cl,-,475mmol,滴注不宜太快，应监测尿钠，一旦尿Cl,-,出现，提示补Cl,-,恰到好处。,50,1.代谢性酸中毒补碱公式：,补5%碳酸氢钠量（ml）=（24 HCO,3,-,实测值,）体重0.21.66,一般先补12，再根据血气结果调整。,2.代谢性碱中毒补酸公式：,盐酸精氨酸（g）=（HCO,3,-,实测值,24）体重0.24.8,一般先补12，再根据血气结果调整。,51,举例：,（1）腹泻病人,血 PH 7.30 PaCO,2,30mmHg HCO,3,-,15mmol/L k,+,5.5mmol/L Na,+,140mmol/L Cl,-,115mmol/L,分析：,1.确定原发失衡，腹泻导致 HCO,3,-,为 原发下降，PH下 降，Cl,-,升高，为代谢性酸中毒。,2.AG=140-（15+115）=10mmol/L,3.根据代酸代偿公式：,预计PaCO,2,=401.2（HCO,3,-,24）2,=40,1.2,（15,24）,2,=,27.231.2mmol/L,实测PaCO2 30mmHg在预计代偿范围内，单纯性代酸。,52,（2）COPD病人,50Kg 血PH 7.17 P,a,CO,2,66mmHg HCO,3,-,18mmol/L,k,+,3.73mmol/L Na,+,143mmol/L Cl,-,117mmol/L,分析：,1.确定原发失衡：呼吸系统疾病，P,a,CO,2,增加，PH下降，为呼 吸性酸中毒。,2.根据呼酸代偿公式：,预计HCO,3,-,=24+0.35,(66-40)5.58,=27.5238.68m mol/L,实测HCO,3,-,18 m mol/L预计代偿范围的最低值，故合并代酸。,53,补5%碳酸氢钠（ml）：,=（27.5218）500.21.66,=158.5ml,先补一半，再根据血气调整。,54,1.,女性44岁，尿毒症合并左心衰1月，加重1周，腹泻2天。,pH PaO,2,Pi O,2,PaCO,2,HCO,3,K,+,Na,+,Cl,7.24 101 0.28 21 8.8 5.3 144 110（1）,确定原发失衡：,尿毒症伴有腹泻,，,易造成代酸，,HCO,3,原发,减少,，PH下降,，继发,PaCO,2,下降,。,（2）根据,代酸,代偿公式：PaCO,2,=401.2（HCO,3,-,24）2,=40,1.2（,8.8,24）2,=19.76,23.76mmHg,PaCO,2,实测,值21mmHg，在上述范围，故为单纯的,代酸。,七.酸碱失衡,案例,分析,2.,女性25岁，哮喘持续状态3天。pH PaO,2,Pi O,2,PaCO,2,HCO,3,K,+,Na,+,Cl,7.15 50 0.28 50 17 5.0 140 103,（1）,确定原发失衡：呼吸系统疾病，P,a,CO,2,增加，PH下降，为呼吸性酸中毒。,（2）,根据呼酸代偿公式：预计HCO,3,-,=24+0.35,(,50,-40)5.58 =2,1.9,2,3,3.0,8m mol/L,实测HCO,3,-,1,7,mmol/L预计代偿范围的最低值，故合并代酸。,