麻醉与肝脏.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,麻醉(mzu)与肝脏,第一页，共65页。,肝脏(gnzng)在人体生理功能调节中起重要作用：,调节能量代谢;,调节凝血功能;,药物的代谢和清除;,急性失血时,调节低血压;,维持免疫监督,调节炎症(ynzhng)过程。,第二页，共65页。,一、肝脏的解剖jipu),肝脏是人体内最大的腺体,其重量在成人为体重的2%,在小儿为体重的5%。,第三页，共65页。,(一)肝脏(gnzng)的叶和段,传统(chuntng)分叶：左叶和右叶;,根据形态学特点：左叶、右叶、方叶和尾叶,根据生理解剖特点：分为8个具有独立功能的肝段。,第四页，共65页。,第五页，共65页。,第六页，共65页。,(二)肝脏(gnzng)的血流供应,肝脏的血流量占心输出量的25%;,100g肝组织(zzh)的平均血流量约为100130ml/min;,第七页，共65页。,肝动脉发源于腹腔动脉,肝动脉血流量(liling)占1/4,承担肝脏6080%的供氧量;,门静脉由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成,有丰富的侧枝循环,在门静脉高压时形成门-腔分流。门静脉血流量(liling)占3/4,承担2040%的供氧量。,第八页，共65页。,第九页，共65页。,第十页，共65页。,门静脉系统(xtng)的特点：,血流量大;,含氧量低;,含丰富(fngf)的营养物质;,有丰富(fngf)的侧枝循环。,第十一页，共65页。,二、肝血流量的调节,内源性调节:,肝脏通过不断(bdun)清除许多内源性物,质和药物,保持肝的血流和氧供不变。,外源性调节：,通过神经内分泌反射,纠正大循环,的血流动力学紊乱,保证肝脏的血流,和氧供。,第十二页，共65页。,1.内源性调节(tioji),肝动脉(dngmi)缓冲反应,门静脉血流量肝动脉(dngmi)血流量,门静脉血流量肝动脉(dngmi)血流量。,第十三页，共65页。,肝血流量的自动(zdng)调节,门静脉血的pH、PO2肝动脉血流量(liling)，,餐后血渗透压肝动脉和门静脉血流量(liling)。,第十四页，共65页。,2.外源性调节(tioji),当发生(fshng)全身低血压时,交感神经系统兴 奋,外周血管收缩,血液再分布,保证重要器官的血流灌注。,交感神经兴奋,作用于门静脉和肝动脉的受体,门静脉和肝动脉收缩,肝血流量降低。,第十五页，共65页。,3.肝血流量的激素(j s)调节,内分泌激素(j s)能改变肝血流量,包括儿茶酚胺,胃泌素,胰高血糖素,促胰液素,血管紧张素和垂体后叶素。,第十六页，共65页。,肾上腺素和去甲肾上腺素：,导致肝动脉收缩(shu su),紧接着舒张,对门静脉,仅产生收缩(shu su)作用。,多巴胺：,对肝动脉的调节作用极弱。,胰高血糖素：,产生渐进的,长时间的肝动脉舒张,拮抗生理刺激导致的肝动脉收缩(shu su)。,第十七页，共65页。,血管紧张素：,明显收缩肝动脉(dngmi)和门静脉,降低肠系膜,血管的血流量。,垂体后叶素：,强烈收缩内脏血管,明显降低门静脉血流量,降低肠系膜的血流量。,第十八页，共65页。,三、肝脏(gnzng)的主要生理功能,1.血液贮存：,肝脏含血量为总血量的1015%,可对人,体的循环血量进行调节。,2.调节凝血功能：,合成凝血因子;,促进(cjn)Vitk的吸收;,产生促血小板生成因子;,控制纤溶。,第十九页，共65页。,3.内分泌器官,合成(hchng)胰岛素样的生长因子-(IGF-,);,合成(hchng)促血小板生成素;,合成(hchng)血管紧张素原;,转化或代谢激素。,第二十页，共65页。,4.红细胞破坏和胆红素的排泄,5.调节中间代谢：,肝脏为人体最重要(zhngyo)的代谢器官,产能满,足机体的需要,其本身的能耗和氧耗占机,体总量的20%。,第二十一页，共65页。,碳水化合物代谢(dixi);,脂肪代谢(dixi);,氨基酸代谢(dixi)。,第二十二页，共65页。,6.重要蛋白质的合成：,凝血蛋白;,各种(zhn)激素;,白蛋白;,急性相蛋白。,第二十三页，共65页。,四、肝脏(gnzng)对药物代谢动力学的影响,肝脏几乎影响所有口服或肠外途径(tjng)给入的药物的药代动力学;,通过合成结合药物的蛋白,影响：,药物在体内的分布(表观分布容积);,药物的剂量反应曲线。,第二十四页，共65页。,肝脏和药物(yow)清除,影响药物肝脏清除(qngch)的主要因素：,1.药物传送到肝脏的速度(肝血流,量);,2.肝脏的内源性代谢功能;,3.药物经胆道排泄。,第二十五页，共65页。,肝脏疾病降低大多数经肝清除药物的排除,其作用(zuyng)半衰期延长;,肝功能障碍对药代学影响具有不可预测性;,这类病人用药应小心和个体化。,第二十六页，共65页。,五、肝功能的估计(gj),(一)肝功能的实验室检查,天门冬氨酸氨基转移酶(AST,以前称SGOT)和丙氨酸转氨酶(ALT,以前称SGPT);,小量增加(3倍)：脂肪肝或慢性肝炎(n yn),大量增加(320倍)：急性肝炎(n yn)或慢性肝炎(n yn)加重,最大量增加(20倍)：严重肝细胞坏死。,第二十七页，共65页。,乳酸脱氢酶(LDH)：活性明显增加表明可能有肝细胞坏死,但特异性差。,碱性磷酸酶(AKP)：为估计胆道系统完整性的一个敏感指标(zhbio),同样特异性差。,第二十八页，共65页。,血清胆红素测定：,1.血清总胆红素,2.非结合型(间接(jin ji)胆红素,3.结合型(直接)胆红素。,第二十九页，共65页。,高胆红素血症的原因(yunyn),非结合型,结合型,胆红素产生过多溶血,酶系统不成熟早产儿、新生儿黄疸,遗传缺陷Gilbers综合征,药物性。,肝细胞性肝炎，肝硬化、药物性肝损伤,肝内淤胆药物性、妊娠,良性术后黄疸,脓毒血症,梗阻性黄疸肝内和肝外梗阻。,第三十页，共65页。,血浆蛋白测定反映肝脏功能重要指标：,在慢性肝炎病人,血浆白蛋白降低表明(biomng)有肝功能损害加重。,在急性肝功能紊乱病人,血浆白蛋白是一不敏感、不可靠指标。,营养障碍、激素失衡和肾病病人也有白蛋白降低。,第三十一页，共65页。,凝血功能(gngnng)测定,PT、aPTT、血小板计数和血栓弹力图异常是严重肝功能(gngnng)紊乱的指标。,轻到中度肝功能(gngnng)障碍这些指标多正常。,第三十二页，共65页。,六、麻醉(mzu)药物对肝脏功能的影响,(一)氟烷肝炎,发生率1/3,00030,000,临床特征：,1.多发生于短小手术后(30min);,2.临床表现发热、厌食、恶心、肌痛、皮疹、肝功检查酶学异常(ychng);,3.一般36日后出现黄疸;,4.病人既往多有用过氟烷的 。,第三十三页，共65页。,有关氟烷肝炎(n yn)的几个特点：,儿童发病极其(jq)罕见,即使反复使用;,成人仅用一次也少见发生;,无可靠的实验诊断或排出;,易感因素：,年龄40岁,中年、肥胖女性,此前用过氟烷,尤其是短时间内(6周)。,第三十四页，共65页。,(二)氧化亚氮对肝脏的影响,长期(chngq)接触N2O,对肝脏有毒性作用;,单用N2O,肝血流量并无改变,和巴比妥类药合用可导致肝血流量降低;,和N2O相关的缺氧可导致肝脏损伤。,第三十五页，共65页。,(三)非阿片类镇静药,常用静脉麻醉药不引起肝功能明显改变;,大剂量硫贲妥钠(750mg),可导致(dozh)肝功能异常;,氯胺酮可引起肝脏酶学中等度升高。,第三十六页，共65页。,(四)阿片类药物,阿片类药物本身对肝脏功能没有影响;,阿片类药物增加胆总管和Oddis括约肌张力;导致(dozh)胆道内压增加和胆管痉挛。,第三十七页，共65页。,七、围术期非药物因素(yn s)引起的肝功损害,(一)脓毒血症和内脏缺血,脓毒血症可引起内脏血管收缩,内脏血流量降低50%,肝动脉血流量表现一双向反应：首先是突然而短暂的降低,继而(j r)是明显持续增加,和全身血流动力学无关。,肝脏缺血缺氧损害肝功,增加危重病人的死亡率。,第三十八页，共65页。,(二)低血压、低氧血症对肝脏的损害,肝脏对术中任何原因的低血压和缺氧异常敏感(mngn),2030%的肝动脉血流承担6080%的肝脏供氧;,术中低氧对肝功能的损害和麻醉技术无关;,仅有被动充血,即使有肝脏损害程度也轻;,长时间低血压可导致缺血性肝炎。,第三十九页，共65页。,(三)同外科有关的肝损伤,小手术并不导致(dozh)术后肝功能失调,即使是带有边缘性肝功的病人;,大的外科手术,尤其是腹内手术,常引起肝功能失调、损害甚至肝功能衰竭;,第四十页，共65页。,肝功能损害程度(chngd)取决于：,1.手术类型和大小;,2.病人原有肝功能状况;,3.采用的麻醉方法。,第四十一页，共65页。,肝功损害的原因(yunyn)：,1.外科应激交感神经兴奋肝动脉收缩,肝血流量;,2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活;,3.血管加压素的非渗透性释放;,4.腹内手术内脏牵拉和操作引起肝和肠道血,管收缩,血流量。,第四十二页，共65页。,七、对药代学和药效学的影响(yngxing),(一)对药代动力学的影响,肝功能减退导致经肝清除麻醉药的清除减慢,作用时间延长;,低蛋白血症降低药物的结合,药物的游离(yul)部分增多,容易造成用药过量;,血浆胆碱酯酶水平降低,对乙酰胆碱代谢降低,导致对非去极化肌松药不敏感,而去极化肌松药作用时间明显延长。,第四十三页，共65页。,(二)对药效动力学的影响,肝硬化病人对镇静药特别(tbi)敏感;,低蛋白血症的影响;,对儿茶酚胺类药物的反应降低。,第四十四页，共65页。,第三十五页，共65页。,纠正水电解质酸碱平衡紊乱(wnlun);,肝脏的内源性代谢功能;,控制肝循环阻断时间。,(二)对药效动力学的影响,各种(zhn)激素;,产生促血小板生成因子;,腹水 无 易控制 不易控制,肝功能损害程度(chngd)取决于：,绝对禁忌长时间低血压;,第四十二页，共65页。,药物毒性;,(一)肝脏(gnzng)的叶和段,第五十八页，共65页。,门静脉由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成,有丰富的侧枝循环,在门静脉高压时形成门-腔分流。,(三)肝病病人(bngrn)的合理用药,理解肝脏疾病对药代学和药效学的影响;,并非受肝脏疾病影响大的药就不能用;,由于药物作用的不可预测性增加,应根据病人(bngrn)的具体情况,小心选择药物,仔细调整用药量以达到想要的药理学效应。,第四十五页，共65页。,八、肝功能障碍(zhng i)病人的麻醉处理,(一)术前估计,病史：黄疸、胃肠出血、麻醉和手术史;,查体：应重视病人的一般情况,体力状况,判断腹水和肝性脑病的严重程度;,实验室检查：病情重者还应包凝血功能(gngnng)测定。,第四十六页，共65页。,肝脏功能(gngnng)Child-Paugh分级,A B C,血清蛋红素(,mol/L)34.2,34.251.3 51.3,血清白蛋白(g/L)35 30.035.0 30,腹水 无 易控制 不易控制,肝性脑病 无 轻度 昏迷前期,PT延长时间(秒)13 46 6,营养状态 好 尚好 差,消瘦,手术危险性(死亡率),5%25%50%,第四十七页，共65页。,术前病人(bngrn)凝血功能的评估：,PT和aPTT的的检查结果,对于一异常的凝血功能,我们的关注：,如何临床评价?,是否应做进一步的检查?,病人能否(nn fu)接受手术?,第四十八页，共65页。,迄今为止,尚无研究能够确定,凝血功能检查和外科出血之间的,关系,在分析、评估检查结果时,应,根据病人的具体情况,拟作手术做,具体分析,基本(jbn)原则如下。,第四十九页，共65页。,仅有PT、aPTT轻度异常,应结合有无出血性疾病史和手术,大小来考虑;,术前检查发现PT、aPTT异常,哪,些情况(qngkung)需作进一步凝血功能检查?,第五十页，共65页。,病史(bn sh)：有出血可能的内、外科疾病,如前置胎盘、肝脏疾病、一,些恶性疾病;,以前有出血病史(bn sh);,用了导致凝血紊乱的药物,如,抗凝剂、ASA。,第五十一页，共65页。,体检：发现有瘀点和瘀斑;,大的外科手术：体外循环、器官移植、全髋置换术、脊柱(jzh)手术等。,第五十二页，共65页。,凝血功能检查的内容：,凝血图;,血小板功能测定(cdng);,测定(cdng)相关凝血因子,第五十三页，共65页。,(3)严重凝血功能紊乱,如PT、APTT正常值的1.5倍：,进一凝血功能检查,确定凝血异常(ychng)的原因;PT、APTT延长除凝血因子缺乏外,血小板功能障碍、纤维蛋白原减少、纤溶亢进等原因均能使其延长。避免盲目用新鲜冰冻血浆(FFP)治疗。,第五十四页，共65页。,如结果证实PT、aPTT延长确系,凝血因子缺乏所致,应输入新鲜冻,血浆(FFP)治疗(zhlio),若手术较大,还应准,备足量的FFP供术中使用。,第五十五页，共65页。,(二)术前准备(zhnbi),术前准备的目的：尽可能矫正术前存在 的临床和实验室检查(jinch)异常。,加强营养,纠正低蛋白血症;,纠正贫血,改善凝血功能;,治疗腹水;,第五十六页，共65页。,血小板减少的处理;,纠正水电解质酸碱平衡紊乱(wnlun);,术前用药。,第五十七页，共65页。,(三)术中监测(jin c),常规(chnggu)监测,有创血流动力学监测,血气分析和电解质测定,凝血功能监测,肌肉松弛监测,第五十八页，共65页。,(四)全麻(qun m)诱导,严重肝功障碍,有大量腹水的病人,应按饱胃对待,作快速诱导;,其它病人,诱导应小量多次给药,减少循环波动;,肌肉松弛药。,第五十九页，共65页。,(五)全麻维持,镇静药物应减量使用;,避免使用氟烷,甚至氨氟醚;,阿片类药物;,肌肉松弛(sn ch)药;,调节通气参数,避免胸内压过高和低碳酸血症。,第六十页，共65页。,九、术中肝脏功能(gngnng)的保护,(一)术中可能损害肝脏功能的因素：,缺氧;,严重应激反应药物毒性;,输血(sh xu);,感染。,第六十一页，共65页。,(二)术中导致肝脏氧供不足(bz)的原因,低氧性缺氧：,FIO2过低;,通气不足(bz);,HCT过低。,第六十二页，共65页。,循环性缺氧：,血容量不足;,动脉血压和心输出量下降;,内源性缩血管物质(wzh)的产生;,肝脏及其附近的外科操作。,第六十三页，共65页。,(三)术中保护肝功能的措施,维持恰当的麻醉深度,抑制过强,的应激反应;,充分氧合,恰当通气;,维持正常平稳的循环功能;,绝对禁忌长时间低血压;,避免使用(shyng)肝毒性的药物;,控制肝循环阻断时间。,第六十四页，共65页。,谢谢(xi xie)！,第六十五页，共65页。,