蛛网膜下腔出血诊疗进展.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,蛛网膜下腔出血诊疗进展,北京大学人民医院神经内科,高旭光,SAH,的原因,外伤性（头部外伤，神经外科手术）,自发性（非外伤性）,:,动脉瘤（先天性，获得性）,脑血管发育异常（动静脉畸形，海绵状血管瘤）,脑出血,脑肿瘤 过敏性紫癜,出血性疾病 脑静脉血栓形成,感染 中毒,血管病（胶原血管病，风湿热）,颅内囊性动脉瘤破裂是蛛网膜下腔出血（,SAH,）,最常见的原因（,80,）。,1/10,的患者因急性颅内压增高而猝死；其中,40,见于后循环的动脉瘤；,另有,10,20,的患者到急诊室时呈昏迷 状态或需要辅助呼吸破裂动脉瘤的发病率：,3.9/10,万人,/,年,11/10,万人,/,年,17.519.4/10,万人,/,年,1996,年加拿大基于人口的研究表明，调整年龄后，,SAH,的发病率为,7.2/10,万人,/,年（男,6.2,，女,8.1,）。破裂者的平均年龄,46.6,岁。,颅内动脉瘤真正的患病率难以确定；,粗略估计,5,的人口具有,1,个或多个动脉瘤；,尸检材料：包括,2mm,的,动脉瘤,17,4mm,以上的动脉瘤 不足,4,MRI,资料：,110,名家系成员中,11,具有,16,个未破动 脉瘤,。,致死率：,24h,内对破裂做出诊断者包括在内，病死率超过,50,。,在一些部位，病死率已经高达,68,。,SAH,头,3,个月内死亡在,45,49,致残：致残占半数以上的生存者。经过神经外科行动脉瘤结扎后出院回家的,64,的患者，其生活质量绝对达不到破裂前的水平。,囊状动脉瘤最常见的好发部位是大脑底部大动脉的分叉处。,前循环 大约,85,；,在颅后凹：基底动脉尖，,基底动脉与小脑上动脉交叉处，,小脑动脉与椎动脉交叉处；,12,31,的囊状动脉瘤为多发性。,动脉瘤的组织学：,囊状动脉瘤，,细菌性动脉瘤，,外伤性动脉瘤，,夹层动脉瘤，,肿瘤性动脉瘤，,动脉硬化性动脉瘤（长段膨胀）。,囊状动脉瘤包括所有动脉向外凸的、起源不明的、与炎症或肿瘤无关的动脉瘤。,脑动脉瘤的形状,袋状,囊状,梭状,夹层,脑动脉瘤的分型,小型,:,直径在,10mm,内,中型,:,直径为,10,20mm,大型,:,直径在,2mm,以上,巨大动脉瘤：最大直径超过,25mm,真性,假性,脑动脉瘤的生长原因,先天性,后天性,脑,动脉瘤的成因,先天性中膜缺损学说；,内弹力板退性变性学说；,血流动力学学说；,血管动脉硬化退性变性学说，等等；,目前认为脑底部的血管，特别是在分叉部固有的构造、流体力学的特殊性基础上，再加上后天的一些因素。,脑动脉瘤的病理生理,脑动脉瘤破裂后引起,SAH,，,导致脑实质损害、脑内血肿、颅内压增高、急性梗阻性脑积水、脑血管痉挛、脑梗塞，等等。,影响预后的最大因素：,SAH,的严重程度、再出血和脑血管痉挛。,临床表现,SAH,占整个卒中的,5,10,头痛、呕吐、脑膜刺激征,腰椎穿刺呈血性,蛛网膜下腔出血引起的脑损害,大型动脉瘤可引起颅内占位体征和搏动性压迫,玻璃体膜下片状出血,动脉瘤破裂的前驱症状,动脉瘤扩大：,痛性眼肌麻痹；,后交通动脉瘤超过,7mm,时，,动眼神经麻痹；,警觉性渗漏,。,Hunt and Hess,分级,0,级 患者无症状，未破裂的动脉瘤；,1,级 轻度头痛，颈部抵抗；,2,级 严重的头痛，颈部抵抗；,3,级,2,级 轻度意识损害，局灶神经功能缺失,4,级,3,级 昏呆和严重的神经功能缺失,5,级 昏迷,WFNS,Glasgow,评分,运动缺失,15,无,14,13,无,14,13,有,12,7,有,或无,6,3,有或无,世界神经外科学会联合会,SAH,分级标准,脑动脉瘤的诊断方式,CT/CTA,MRI/MRA,DSA,最为可靠，金标准,腰椎穿刺,孤立性中脑周围,SAH,3,天内,SAH,的,CT,平扫所见：,蛛网膜下腔积血,85,90,限局性、薄层积血,限局性、厚层积血,弥散性薄层积血,弥散性厚层积血,脑室内积血,15,20,脑实质内积血,15,20,硬膜下积血,1,2,脑积水,10,20,占位效应,5,8,缺血性病变,1,2,动脉瘤,5,正常,5,10,CT,脑扫描分级,等级,SAH,脑室内积血,0,无 无,1,薄层 双侧侧脑室均无,2,薄层 双侧侧脑室均有,3,厚层 双侧侧脑室均无,4,厚层 双侧侧脑室均有,MR,影像,大脑前动脉水平段动脉瘤,颈内动脉分叉部动脉瘤,脉络膜前动脉瘤,前交通动脉瘤,基底动脉顶端动脉瘤,CSF,检查仍是一种手段，只要影像确诊，不必应用。,SAH,预后不良的预测因素：,入院时意识水平（昏迷）,SAH,的间隔时间（,65,岁）,有过出血或没有认识到警觉性渗漏,入院时有限局性神经系统体征,伴有严重的共存性疾病，包括高血压,SAH,预后不良的预测因素,：,低钠血症或低血容量,CT,脑扫描异常,限局性、厚层或弥散性,SAH,脑内或脑室内积血,占位效应,脑积水,复查,CT,又有出血的证据（再出血）,血管造影有血管痉挛,TCD,血流速度明显增快（血管痉挛）,位于大脑前动脉或椎基底动脉的动脉瘤,巨大动脉瘤（,25mm,以上）,脑动脉瘤性,SAH,的合并症,神经系统：,脑实质内血肿；脑室内积血；脑水肿；,脑积水（急性、亚急性、慢性）；,血管痉挛缺血性卒中；痫性发作。,非神经系统：,高血压,/,低血压；心肌梗死；心律失常；充血性心衰；,神经源性肺水肿；,ARDS;,肺不张；肺炎；,胃肠道出血；贫血；静脉血栓栓塞；,出血性疾病；低钠血症,/,高钠血症；低钾血症。,SAH,后神经状态加重的鉴别诊断：,再出血,血管痉挛脑缺血,亚急性脑积水,痫性发作,低钠血症,低钙血症,SAH,后神经状态加重的鉴别诊断：,低血压,缺氧,高血糖,/,低血糖,药物影响,内科合并症的影响（肺炎、肾衰等）,SAH,的治疗策略,治疗出血本身对脑部造成的原发性损伤；,采取必要的、相关的一般支持疗法；,预防出血带来的继发效应：,脑血管痉挛，迟发性缺血性神经功能缺失，,脑积水,治疗导致出血的动脉瘤。,由于神经外科和介入治疗的进展，过去的一些观点和治疗方法正在逐渐被废弃：,抗纤溶药物；,舌下含心痛定；,低钠血症的限制液体；,破裂动脉瘤的延长夹闭；,硝普钠和其它血管扩张剂。,NICU-NSICU,血压：收缩压,8,10mm,瘤颈宽,4mm,介入治疗很难达到完全闭塞,行开颅动脉瘤夹闭术。,外科手术的适应证：,宽颈动脉瘤（瘤颈,/,瘤顶,0.5,）,伴有大的脑实质血肿；,从瘤顶和基底部发出正常的动脉分支；,动脉瘤伴有局灶性占位效应；,未,破裂动脉瘤、脑健康性检查和预防性治疗,CT,、,CTA,、,MRI,、,MRA,、,DSA,在脑健康检查中未破裂动脉瘤的发现率为,5,；,未破裂动脉瘤的破裂率为每年,0.5,2,是否破裂与危险因素、动脉瘤的大小和位置有关,无,SAH,史，动脉瘤,10mm,，,每年破裂率,0.05%,；,有,SAH,史，动脉瘤,10mm,，,每年破裂率,10mm,，,每年破裂率,1%,；,25mm,以上巨大动脉瘤第一年的破裂率为,6,；,动脉瘤的大小和位置是预测破裂的独立因素。,N Eng J Med 1998;339,：,1125-33,无,SAH,史，脑动脉瘤,5,年累计破裂率,25mm,颈内动脉,大脑前动脉,0%2.6%14.5%40%,大脑中动脉,后循环,后交通动脉,2.5%14.5%18.4%50%,Lancet 2003;362:103-110,家族中动脉瘤的筛查是一复杂、未解决的问题。,大规模筛查一级亲属（父母、同胞、子女）可达,7,。,动脉瘤破裂的几率,9mm,）；,或者叶状动脉瘤。,动脉瘤破裂的危险因素：,吸烟,高血压,动脉粥样硬化,女性,高龄,口服避孕药,服用刺激性物质,饮酒,今后需要努力研究的方向,改善,SAH,病人的预后；,动脉瘤增长和破裂的决定因素；,血管痉挛的预防和诊断；,人血白蛋白的神经保护作用；,脑池内溶栓和冲洗；,新的放射技术；,血管内治疗技术（生物活性螺旋圈和支架）；,抗痫药预防、控制高血压、戒烟。,THANKS,FOR,YOUR ATTENTION,本,巡讲教材中部分图片由,301,医院介入科李宝民教授惠赠,