感染性休克护理查房完成.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,感染性休克护理查房完成,（优选）感染性休克护理查房完成版,病史简介,患者张小兰，女性,49,岁。宫颈鳞癌综合治疗后,20,天，,8,月,4,日入院后完善相关检查，入院诊断为宫颈中分化鳞癌,IB2,期综合治疗后，左侧输尿管,DJ,管置入术后、高血压、二型糖尿病,08,月,05,日行紫杉醇,210mg+,顺铂,100mg,静脉滴入,;,8,月,8,日在全麻下行膀胱镜下取“,j”,管术，术后予克林霉素,+,左氧氟沙星抗感染治疗；,08,月,11,日高热达,43,度，,P：133次/分 R：22次/,分,BP:88/48,，考虑感染性休克，急诊转入,ICU,，予扩容补液、血管活性药物升压、抗感染、保护脏器功能等治疗,;,08,月13,日病情稍平稳转回普通病房，继续予以抗感染、营养、维持电解质平衡等对症支持治疗，,14,日凝血酶原渐渐延长，考虑感染导致，予维生素,K1,肌肉注射改善凝血功能，继续予以抗感染、营养、维持电解质平衡等对症支持治疗,;,16,日现患者治疗疗程未足，不等血培养结果，患者及家属要求出院，予以签字后办理，出院情况：患者诉无腹痛腹胀，无阴道流血流液，无发热畏寒，一般情况可。,实验室检查,8月4日 血常规(华新)：白细胞:9.81*109/L;中性细胞数:6.43*109/L;中性细胞比率:65.60%;血红蛋白:108g/L;红细胞压积:33.30%;血小板:317*109/L;-8-4 12:5504 凝血常规检查(华新)：纤维蛋白原:4.18g/L;-8-4 12:56:44 肾功能常规(华新)：葡萄糖:7.2mmol/L;超敏C反应蛋白:16.06mg/l，其余未见明显异常。,08月11日 血常规(华新)：白细胞:13.71*109/L;中性细胞数:12.47*109/L;中性细胞比率:91.00%;红细胞:3.28*1012/L;血红蛋白:89g/L;血小板:112*109/L,8月14日 凝血常规检查(华新)：凝血酶原时间:18.10S;国际标准化比值(PT):1.59;部分凝血酶原时间:53.30S，超敏C反应蛋白(华新)：超敏C反应蛋白:111.21mg/l,8-16,血常规,(,华新,),：白细胞,:4.01*109/L;,中性细胞数,:1.70*109/L;,中性细胞比率,:42.50%;,红细胞,:2.91*1012/L;,血红蛋白,:78g/L;,血小板,:267*109/L;,凝血常规检查,(,华新,),：部分凝血酶原时间,:42.50S;,纤维蛋白原,:4.56g/L;,住院部尿液检查,(,华新,),：尿蛋白,:,阴性,;,尿白细胞,:,阳性,;,白细胞,(,镜检,):0-1,个,/HP;,残余尿量约,1.2mL,，,肺部,CT,：双下肺炎症，双侧少量胸腔积液，,腹部,CT,：左侧输尿管稍扩张，肾周筋膜稍增厚；,实验室检查,知识回顾,1、,休克、休克的分类,2、感染性休克,3、感染性休克的常见病因、临床表现及其并发症,知识回顾,知识回顾,定义：,休克是指因各种原因（如大出血、创伤、烧伤、感染、过敏、心泵衰竭等）引起的急性血液循环障碍，微循环动脉血灌流量急剧减少，从而导致各重要器官机能代谢紊乱的复杂的全身性病理过程。,休克分类,低血容量性休克,感染性休克,过敏性休克,神经源性休克,心源性休克,感染性休克,定义：是由各种致病微生物及其毒素引起的全身微循环障碍、血流动力学异常、组织灌注不足、细胞缺需缺氧、代谢障碍及重要脏器功能障碍的综合征。,临床表现,感染的表现 +组织灌注不足的表,现,1,、感染源或病灶表现,2,、发热或是体温不升,3,、病原体检查呈阳性,4,、,WBC,升高或是下降,5,、心率、呼吸频率快,1,、皮肤：苍白、发绀,2,、意识：烦躁不安、,神志淡漠、意识不清,3,、尿量：尿少比重高,4,、循环：心率快血压,低,5,、乳酸：乳酸升高,6,、血气：氧分压低,我是主要病因哦,多数患者表现为交感神经兴奋症状：患者神志尚清、但烦躁、焦虑、神情紧张，面色和皮肤苍白，口唇和甲床轻度紫绀，手足湿冷，心率增快，呼吸深而快，血压尚正常或偏低、脉压小。但也有部分感染性休克患者表现为神志清醒、面色潮红、手足温暖、脉搏慢而有力等，即“暖休克“。可有恶心、呕吐。尿量正常或减少等。,患者烦躁或意识不清、反应迟钝；呼吸浅速、心音低钝、脉搏细速，按压稍重即消失、皮肤和黏膜发绀、四肢湿冷、表浅静脉萎陷、血压下降；原有高血压者，血压较基础水平降低,20%,30%,，脉压小。尿量少于,30ml/h,。病人可出现代谢性酸中毒的症状。,可出现,DIC,和重要脏器功能衰竭等。表现为不同程度的意识障碍；皮肤、黏膜发绀加重或有花纹、四肢厥冷；脉搏微弱，甚至摸不清、呼吸微弱或不规则；血压进行性下降，甚至测不出；尿量进行性减少，甚至无尿。有出血症状如皮肤黏膜出血点等,DIC,表现。此期病人常因继发多器官功能衰竭而死亡。,休克早期,休克期,休克晚期,实验室检查,三大常规,红细胞计数、血红蛋白值降低，提示失血；血细胞比容增高，提示有血浆丢失。白细胞计数和中性粒细胞比例增高，提示有感染存在。尿比重增高，表明血液容量不足。消化系统出血时，粪便隐血阳性或呈黑便。,生化检查、凝血机制,肝肾功能检查、血糖、血电解质、动脉血气分析，可了解病人是否有多器官功能衰竭、细胞缺氧、酸碱平衡失调的程度等。休克时，因缺氧，可出现,PH,值下降、,PaCo2,升高。,其变化可反映血容量和右心功能。正常值为,(5-12cmH,2,O,）,若低于,5,表示血容量不足；高于,12,表示心功能不全。临床常与血压变化结合，进行综合分析，指导补液治疗。,影像学检查、血流动力学监测,常见原因,感染性休克,绞窄性,肠梗阻,急性梗阻性,化脓性胆管炎,气性坏疽,大面积烧伤,腹腔脓肿,化脓性肾盂脓肿,急性腹膜炎,肛周脓肿,急性重症,胰腺炎,感染性休克,并发症：,1、肺部并发症：急性呼吸窘迫综合症，进行性呼吸困难，低氧血症,2、肾功能：少尿，无尿，电解质紊乱,3、肝功能：黄疸或是肝功能不全，肝性脑病,4、胃肠道：粘膜糜烂，溃疡出血消化吸收障碍,5、心功能：心肌收缩力下降，心输出量下降、低血压,6、凝血系统：血小板进行性下降，凝血时间凝血酶原时间，部分凝血酶时间延长导致出血倾 向。,（一）复苏,1,）初始复苏：对于感染性休克，应尽早识别患者的组织低灌注并尽快转入,ICU,，在复苏的第一个,6,小时，复苏目标为：,CVP 8-12mmHg,，,MAP65 mmHg,，尿量,0.5ml/kg/h,，,ScvO270%,或,SvO265%,；,（,2,）血乳酸,4mmol/L,是组织低灌注的表现，应尽快通过目标复苏使血乳酸下降至正常值；,（,3,）第一个,6,小时液体复苏时，应不断评估复苏目标，并通过输注红细胞悬液使,HCT,达到,30%,，以及（或）给予多巴酚丁胺（最大值,20ug/kg/min,），以利于达到复苏目标。,SSC严重sepsis/感染性休克指南,（1）建议持续肾脏替代或间断血滤均可用于严重脓毒症AKI患者；,定义：是由各种致病微生物及其毒素引起的全身微循环障碍、血流动力学异常、组织灌注不足、细胞缺需缺氧、代谢障碍及重要脏器功能障碍的综合征。,尿量进行性减少，甚至无尿。,有出血症状如皮肤黏膜出血点等DIC表现。,（十三）应激性溃疡预防,3观察病情：动态观察意识状态、生命体征、皮肤黏膜颜色温度、周围静脉及毛细血管充盈情况、尿量及尿相对密度等；,表现为不同程度的意识障碍；,（1）提议对感染性休克成人患者，若充分液体复苏和缩血管治疗可恢复血流动力学稳定，不用皮质醇激素；,30%;血小板:317*109/L;-8-4 12:55:04 凝血常规检查(华新)：纤维蛋白原:4.,（2）尽可能及早进行影像学检查以确定感染部位，如果病人不宜外出检查或不能接受侵入性操作，可行床边超声检查明确诊断。,1、肺部并发症：急性呼吸窘迫综合症，进行性呼吸困难，低氧血症,临床常与血压变化结合，进行综合分析，指导补液治疗。,2、肾功能：少尿，无尿，电解质紊乱,（1）应在一小时内静脉使用抗生素进行抗感染治疗；,71*109/L;中性细胞数:12.,（二）诊 断,SSC严重sepsis/感染性休克指南,1）应在抗生素前，进行细菌学标本的采集，并尽可能在45分钟内完成；血培养至少为双份，分别来自于经皮穿刺抽取的外周血，以及置入血管的导管（除非导管留置时间200,和,/,或取代级,0.4,的羟乙基淀粉；,（,4,）初始液体复苏量,1000ml,晶体液，至少在第,4-6,个小时内补充,30ml/kg,液体量；,（,5,）液体复苏中可进行容量负荷试验，监测指标包括：脉压、,SVV,、CO,、动脉压及心率的变化。,（四）液体治疗,（,1,）首选去甲肾上腺素；,（,2,）以肾上腺素为优先替代选择（加用或代替）；,（,3,）可使用血管加压素,(0.03u/min),；,（,4,）多巴胺，仅限于心律失常风险极低、心输出量低下或心率慢的患者。,（五）血管活性药物,心功能不全或补液后依然存在低灌注时可加用多巴酚丁胺。,（,1,）提议对感染性休克成人患者，若充分液体复苏和缩血管治疗可恢复血流动力学稳定，不用皮质醇激素；若不能恢复稳定，则建议给予氢化可的松,200mg/,日静脉持续输注。,（,2,）不建议使用,ACTH,刺激试验来判断感染性休克患者的皮质功能，以决定是否需使用氢化可的松3,）建议使用氢化可的松的感染性休克病人不加用氟氢可的松；,（,4,）建议当血管活性药物撤离时，停用激素；,（,5,）建议激素不使用于严重脓毒症无休克的患者。,（六）正性肌力药,（七）皮质醇激素,（,1,）一旦消除组织低灌注，且没有削弱组织灌注的情况，如心肌缺血,(,或其他相关心脏病,),、严重低氧血症、急性出血或乳酸性酸中毒，建议有必要输注红细胞使,Hb70g/L,。,（,2,）建议新鲜冰冻血浆仅用于出血或计划进行侵入性操作时，不仅仅为纠正实验室凝血指标紊乱而使用；,（,3,）反对对感染性休克、严重脓毒症患者进行抗凝治疗；,（,4,）不建议对严重脓毒症、感染性休克患者静脉应用丙种球蛋白；,（,5,）不建议使用,EPO,作为严重脓毒症贫血患者的治疗策略,（八）血制品的输注,59;部分凝血酶原时间:53.,（4）建议使用最低PEEP来避免肺泡在呼气末塌陷；,3观察病情：动态观察意识状态、生命体征、皮肤黏膜颜色温度、周围静脉及毛细血管充盈情况、尿量及尿相对密度等；,（6）对于顽固性低氧血症患者，推荐肺复张；,（1）建议持续肾脏替代或间断血滤均可用于严重脓毒症AKI患者；,8月8日在全麻下行膀胱镜下取“j”管术，术后予克林霉素+左氧氟沙星抗感染治疗；,（4）由于毛细血管血糖值可能高于动脉或血浆血糖，当毛细血管血糖监测显示低血糖时应引起注意。,47*109/L;中性细胞比率:91.3）建议ARDS患者可有允许性高碳酸血症；,休克时，因缺氧，可出现PH值下降、PaCo2升高。,（2）应联合药物进行经验性抗感染治疗，尽可能覆盖病原微生物；,1建立静脉通路：迅速建立12条静脉输液通道。,50%;红细胞:2.,（3）反对对感染性休克、严重脓毒症患者进行抗凝治疗；,71*109/L;中性细胞数:12.,感染引起ARDS的机械通气,（,1,）建议对,ARDS,患者的潮气量目标是,6ml/kg,，而根据患者的呼吸驱动和需求、兼顾平台压前提下可有例外；,（,2,）,ARDS,患者机械通气时的平台压,30cmH2O,；,（,3,）建议,ARDS,患者可有允许性高碳酸血症；,（,4,）建议使用最低,PEEP,来避免肺泡在呼气末塌陷；,（,5,）建议患者低氧血症时，应根据,FiO2,调整,PEEP,水平；,（,6,）对于顽固性低氧血症患者，推荐肺复张；,（九）感染引起ARDS的机械通气,镇静、镇痛,和肌松,1,）建议脓毒症机械通气患者应最低剂量进行持续或间断镇静，并逐渐调整剂量至镇静目标；,（,2,）无,ARDS,的脓毒症患者应避免肌松剂的使用，如果患者必须要使用肌松剂，应间断静脉推注，持续输注时应监测镇静、肌松程度；,（,3,）对于严重脓毒症导致,ARDS,的患者，可早期短程使用肌松剂，疗程不超过,48h,。,（十）镇静、镇痛,和肌松,01*109/L;中性细胞数:1.,感染性休克护理查房完成,有出血症状如皮肤黏膜出血点等DIC表现。,（1）建议对 ARDS 患者的潮气量目标是 6ml/kg，而根据患者的呼吸驱动和需求、兼顾平台压前提下可有例外；,81*109/L;中性细胞数:6.,47*109/L;中性细胞比率:91.,尿量少于30ml/h。,其变化可反映血容量和右心功能。,1建立静脉通路：迅速建立12条静脉输液通道。,30%;血小板:317*109/L;-8-4 12:55:04 凝血常规检查(华新)：纤维蛋白原:4.,30%;血小板:317*109/L;-8-4 12:55:04 凝血常规检查(华新)：纤维蛋白原:4.,经中心静脉置管处快速补液，同时监测CVP变化。,（4）不建议对严重脓毒症、感染性休克患者静脉应用丙种球蛋白；,（2）血乳酸4mmol/L是组织低灌注的表现，应尽快通过目标复苏使血乳酸下降至正常值；,若不能恢复稳定，则建议给予氢化可的松200mg/日静脉持续输注。,血糖控制,（,1,）根据本地特点制定可行的程序化血糖控制策略。,（,2,）当连续两次血糖测定,11.1mmol/L,时，使用胰岛素进行血糖控制，目标血糖控制于,6.1-11.1mmol/L,之间；,（,3,）接受胰岛素血糖控制的患者应每,1-2h,监测血糖，直至血糖值和胰岛素量相对稳定后可每,4h,监测一次血糖；,（,4,）由于毛细血管血糖值可能高于动脉或血浆血糖，当毛细血管血糖监测显示低血糖时应引起注意。,（十一）,血糖控制,肾脏替代,（,1,）建议持续肾脏替代或间断血滤均可用于严重脓毒症,AKI,患者；,（,2,）对于血流动力学不稳定的无尿或少尿的,AKI,患者，建议使用持续肾脏替代治疗，而不是间断血滤；,（十二）肾脏替代,应激性溃疡预防,1,）建议对于存在出血风险的严重脓毒症患者可以使用,PPI,或,H2RA,预防应激性溃疡出血，首选,PPI,而非,H2RA,。,（,2,）对于没有出血风险的患者可以不使用药物预防应激性溃疡出血,（十三）,应激性溃疡预防,护理诊断及措施,（一）组织灌注不足,1建立静脉通路：迅速建立12条静脉输液通道。迅速补充血容量，维持体液平衡。经中心静脉置管处快速补液，同时监测CVP变化。,2合理补液：先晶后胶，根据病人心肺功能及血压、中心静脉压监测结果等调整补液速度；准确记录输入液体的种类、数量、时间及速度，详细记录24h出入量，为后续治疗提供依据。,3观察病情：动态观察意识状态、生命体征、皮肤黏膜颜色温度、周围静脉及毛细血管充盈情况、尿量及尿相对密度等；实验室检查及血流动力学监测结果的变化。,5、患者末梢循环差，血压低，注意保暖。,6、注意使用血管活性药的注意事项联合用，小剂 量，低浓度，慢速度，防外渗，勤观察？,首优护理措施,