八肺部感染性疾病.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第八肺部感染性疾病,优选第八版肺部感染性疾病,第一节 肺炎概述,流行病学,社区获得性肺炎与医院获得性肺炎以住院计，发病率分别为,12/1000,和,5-10/1000,，近年发病率有增加趋势,门诊患者病死率,1-5%,，住院平均,12%,发病率、病死率升高，与人口老龄化、,吸烟、伴基础疾病和免疫功能低下（,COPD,糖尿病、大手术后、心脏与神经系统疾病,艾滋病、药瘾、器官移植等）有关,再之，病原体变迁、新病原体出现、耐药,菌，尤其多耐药菌（,MDR,）,空气污染,第一节 肺炎概述,病理生理,呼吸道免疫防御：黏液,-,纤毛运载系统、巨噬细胞等防御机制,使隆突以下保持无菌,发病取决于病原体和宿主两因素；病原体数量多、毒力强或宿主呼吸道局部、全身免疫防御低下，即可发病,社区获得性肺炎的病原体侵入途经：空气吸入血行传播邻近感染部位蔓延上呼吸道定植菌误吸,医院获得性肺炎还可通过胃管吸入消化道定植菌、人工气道吸入环境中致病菌,病原菌直达下呼吸道孳生繁殖，致肺泡毛细血管充血水肿肺泡内纤维蛋白渗出、细胞浸润，愈后一般不留瘢痕；除却金葡、绿脓、肺炎克雷伯杆菌,肺组织坏死、空洞,第一节 肺炎概述,肺炎分类,解剖或影像学分类,相关解剖,大叶：叶支气管连同其分支至肺泡,小叶：细支气管连同其分支至肺泡,肺腺泡：呼吸性细支气管所属范围至肺泡,肺间质：支气管、肺泡壁周围的结缔组织,肺实质：肺内支气管及其分支及终末大量肺泡,小气道：直径,2mm的细小支气管,第一节 肺炎概述,大叶性肺炎,病变始于肺泡，通过肺泡孔蔓延直至部分段或段或整个肺叶；,X,线表现为,肺叶或段渗出性,实变阴影；有时,肺泡内充满渗出,液无气体，唯支,气管清晰可见，,呈现“支气管充,气征”；,X,线描述,：充血期,-,纹理增多；实变期,-,肺叶或段一片均匀或欠均匀致密阴影；消散期：原阴影变稀疏、透亮度增加、不规则致密影，斑点或条索状阴影,第一节 肺炎概述,小叶性肺炎,又称支气管肺炎，病变常起于支气管或细支气管，继而累及线腺泡或肺泡；多见于幼儿、老年人、长期卧床的衰弱病人；,X,线体征,-,沿纹理分布于两肺下野内中带，大小不等的小片状或斑点状模糊阴影，密度不均，边缘淡而中心区略高；两肺可对称或不对称；可融合成较大片或聚集成大片状，类似大叶性肺炎,大小叶肺炎,X,线鉴别：小叶性肺炎尽管可融合或聚集成片，但其密度深浅不一，往往不局限于一段、一叶的部位，可资鉴别,第一节 肺炎概述,间质性,粟粒状,间质性肺炎,病变位于支气管壁及其周,围组织，肺泡壁增生、间,质水肿；病变在间质，故,呼吸道症状轻，呼吸困难,重；,X,线双肺下部不规则,玻璃状、网格状、条索状,阴影，期间有高密度小点,粟粒状肺炎,近期有人提出的分类，指,来自血源播散性感染形成,无数类似粟粒的结节阴影,肺不张,第一节 肺炎概述,病因分类,细菌性肺炎：肺炎链球菌、金葡菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌肺炎、鲍曼不动杆菌、流感嗜血杆菌等,非典型病原体肺炎：军团菌、支原体、衣原体等,病毒性肺炎：冠状病毒、麻疹病毒、腺病毒、流感病毒、单纯疱疹病毒、呼吸道合胞病毒等,肺真菌病：念珠菌、曲菌、隐球菌、肺孢子菌、毛菌等,寄生虫肺炎：血吸虫、阿米巴原虫、弓形体、棘球绦虫等,其它病原体所致肺炎：放射性肺炎、胃酸吸入的化学性肺炎、外在或内源性的类脂性肺炎等,第一节 肺炎概述,患病环境、宿主状况分类,病原体检出阳性率低，培养结果滞后，病因学诊断在临床运作困难人们采取环境和,/,或宿主因素分类，根据病原体分布，以供经验治疗,社区获得性肺炎（,CAP,）：,最常见，,20%,需住院治疗，其中,1-2%为重症，即院外罹患的肺实质炎症，包括有明显潜伏期的病原体感染，在入院后潜伏期内发病的,诊断依据：新近出现的咳嗽咳痰，或原有症状加重，咳脓痰，有或无胸痛发热肺实变征或伴湿性罗音白细胞,1010,9,/L,或,410,9,，或伴核左移,X,线：片状、斑片状浸润阴影，或见脓胸。,1-4,任何一项,+5,项,，除外其它疾病即可诊断,肺炎链球菌、支（衣）原体、呼吸道病毒为常见病原体,第一节 肺炎概述,医院获得性肺炎（,HAP,）,指入院时不存在、不在潜伏期，入院后,48,小时内发病（包括老年护理院、康复院等）、包括呼吸机相关肺炎（,VAP,）卫生保健相关肺炎（,HCAP,）,HAP,：,CAP=1,：4,，,HAP,为医院感染第,1,、,2,位，具有高发病率、高死亡率、高医院资源消耗的特点,诊断依据：,发热,38,血白细胞增多或减少脓性气道分泌物，以上两项加,X,线表现,-,新的或进展的肺部浸润影,鉴别疾病：,HAP,表现、辅助检查特异性差，故需与以下疾病鉴别，肺不张、心力衰竭和肺水肿、药物性肺损伤、基础疾病肺侵犯、肺栓塞、,ARDS,等,第一节 肺炎概述,社区获得性肺炎,无感染高危因素的病原体依次为：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌,有感染高危因素的常见病原体为：金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷白杆菌等,MDR耐甲氧西林金葡菌（MRSA铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌，所致HAP有增高趋势,健康护理相关肺炎（HCAP）,其临床表现、病原体介于CAP、HAP之间，疾病预防中心提议专列，但界定和涵盖范围存在较大争议,指南界定：近3月住院2次长期居住护理院或慢病护理机构近30天内接受静脉输液、伤口处理接受透析治疗,第一节 肺炎概述,免疫低下宿主肺炎（,ICHP,）,HIV/AIDS,流行、器官移植放化疗、免疫抑制剂等，使免疫低下，病原体易感而肺是最常见感染靶器官,ICHP,既可为,CAP,，亦可是,HAP,，但其诊治尤其特殊性,尚有按年龄分为老年肺炎、儿童肺炎等,过度疲劳,免疫低下,第一节 肺炎概述,临床表现,病史,：“,5W”-“Who”:,一般情况，如性别、职业、接触史等；“,When”,：暴露、发病时间，是否疫时；“,Where”,在社区、医院、疫区？“,Why”,和“,How”,询问病因、发病方式、自觉症状与特征,症状：症状轻重取决于病原体和宿主状态；常见症状：咳嗽、咳痰，或原有呼吸系统症状加重，出现脓性痰或血痰伴或不伴胸痛；范围大可有呼吸困难,体征：重症见鼻翼煽动、呼吸频率加快、发绀；典型表现为：叩浊、语颤增强、支气管呼吸音；并发胸腔积液：叩浊（或实）、语颤及呼吸音减弱,第一节 肺炎概述,诊断与鉴别诊断,诊断程序包括（确诊、评估、确定病原体）,确定肺炎诊断：即区别肺炎与呼吸道感染，呼吸道感染无肺实变浸润，,X,线鉴别；其次，区别其它疾病：,肺结核：多有午后低热、乏力、消瘦等全身中毒症状，女性可有月经不调、闭经，,X,线：原发综合症，肺尖部、锁骨上下密度不均、散在阴影；痰检,+,，一般抗生素无效,肺癌：多无急性感染症状，伴发阻塞性肺炎时，可见肺部阴影，抗炎治疗后肿瘤阴影逐渐明显，或伴肺门淋巴结肿大；有时炎症不消散或消散后同一部位又重新出现，需随访；年龄大、吸烟者，作,CT,、,MRI,、痰细胞学检查等,第一节 肺炎概述,确定肺炎诊断：区别其它疾病,肺血栓栓塞症：多有静脉危险因素，血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术、肿瘤等，可发生咯血、晕厥，呼吸困难明显；,X,示：区域性肺血管纹理减少，或可见尖端指向肺门的楔形阴影；动脉血气分析：低氧、低碳酸血症；另外，放射性核素肺通气,/,灌注扫描、,D-,二聚体、,CT,肺动脉造影可资鉴别,非感染性肺部浸润：需排除这类疾病,间质性肺炎、肺水肿、肺不张、肺血管炎等,第一节 肺炎概述,评估严重程度：对安排治疗（门诊、住院、ICU）很重要,其严重性取决于局部炎症程度、炎症播散、全身炎症反应,无普认标准，需通气支持、循环支持、加强护理与治疗者视为重症；感染疾病学会/胸科学会，2007成人CAP处理共识指南：,主要标准：需有创机械通气休克需使用血管收缩剂,次要标准：呼吸30次/分氧合指数250多肺叶浸润意识或定向障碍氮质血症（BUN 7mmol/L）白细胞4.0109/L血小板 10109/L T 36,低血压，需强力液体复苏,符合1项主要标准或3项次要标准即为重症，考虑ICU,第一节 肺炎概述,确定病原体,痰：,下呼吸道标本最常用；采集后室温下,2,小时送检；每低倍视野鳞状上皮细胞,10,个，白细胞,25,个，,或鳞状上皮细胞 ：白细胞,=1,：,2.5,，视为污染小“合格”可培养,痰定量培养分离致病菌或条件致病菌浓度,10,7,cfu/ml,半定量培养,4+,，视为肺部感染致病菌，,10,4,cfu/ml,为污染菌（二者间当复查）；连续分离出相同细菌，,10,5-6,cfu/ml,连续两次，视为致病菌；,痰液易为口腔正常菌群所污染，应避免；慢性、老年、危重患者其呼吸道定植菌明显增加，易污染；应在抗生素使用前采集，以免影响结果,第一节 肺炎概述,下呼吸道标本直接采样：受口腔细菌污染机会较小,环甲膜穿刺经气管吸引（,TIA,）、经人工气道或纤维支气管镜内吸引（,ETA,）：培养浓度,10,5,cfu/ml,为致病菌，低于该浓度为污染,防污染样本毛刷（,PSB,）,:,10,3,cfu/ml,视为致病菌,支气管肺泡灌洗（,BAL,）：细菌,10,4,cfu/ml,，或者防污染,BAL,细菌,10,3,cfu/ml,视为致病菌,经胸壁穿刺吸引（,LA,）或开胸肺活检：有创伤、并发症，其它取证方法指导无效时，用之,第一节 肺炎概述,血和胸腔积液培养,血和痰培养分离出相同细菌，可确定为肺炎病原菌,仅为血培养阳性，用其它原因（如腹腔感染、静脉导管相关感染等）又不能解释的菌血症，可视为肺炎病原菌,血液培养阳性率低，特异性高；无论,CAP,或,HCP,均取两处静脉血标本,胸腔积液亦属无污染标本，应尽量诊断性穿刺获取；培养出的细菌一般视为致病菌,尿抗原试验,军团菌、肺炎链球菌肺炎的尿抗原,第一节 肺炎概述,血清学（免疫学）检测,用已知抗原或抗体与待检标本发生抗原抗体反应，以肉眼和荧光或核素标记方法，进行定性或定量分析，简便、快速、不受抗生素治疗影响,特异性,IgM,滴度，在急性期与恢复期间,4,倍增高，可用于衣原体、支原体、嗜肺军团菌、病毒的诊断，因,IgM,在感染后,7-10,天达高峰，,IgG 4-6,周达高峰，故多为回顾性诊断,分子生物学技术,有,DNA,探针、体外扩增法；后者常用聚合酶联反应（,PCR,）,标本包括液体、分泌物、组织，用于特殊病原体感染诊断,注：仍有,40-50%,肺炎终为确定病原体，多为经验性治疗,肺炎常见病原体及其检测（,表,1,）,病原体,常用检测方法,标 本,涂 片,培养,病理,免疫,基因,细 菌,需氧,/,兼性,厌氧菌,厌氧菌,胸腔积液、,PLRTS,痰、,PLRTS,、,血清,胸腔积液,革兰氏,革兰氏,+,+,军团菌,痰、,PLRTS,、血清,胸腔积液,荧光染色等,+,+,+,结核及其它,分支杆菌痰液、组织、血清,胸腔积液,抗酸或荧光,+,+,+,注：“,+,”,为常用；“,”,不常用；,PLRTS,为防污染下呼吸道标本,门诊患者病死率1-5%，住院平均12%,5，视为污染小“合格”可培养,我国耐大环内酯类肺炎链球菌多，故不单用，可选呼吸喹诺酮类（莫西沙星、吉米沙星、左氧氟沙星）,病变位于支气管壁及其周,吸烟、伴基础疾病和免疫功能低下（COPD,病原菌直达下呼吸道孳生繁殖，致肺泡毛细血管充血水肿肺泡内纤维蛋白渗出、细胞浸润，愈后一般不留瘢痕；,呼吸道免疫防御：黏液-纤毛运载系统、巨噬细胞等防御机制,使隆突以下保持无菌,艾滋病、药瘾、器官移植等）有关,痰液易为口腔正常菌群所污染，应避免氨基糖甙类和喹诺酮类：为浓度依赖性，前者要求血药峰值浓度与最低抑菌浓度比达8-10倍，采取一日两次剂量集中一次使用；,菌，尤其多耐药菌（MDR）,确定肺炎诊断：区别其它疾病,寄生虫肺炎：血吸虫、阿米巴原虫、弓形体、棘球绦虫等,呼吸道免疫防御：黏液-纤毛运载系统、巨噬细胞等防御机制,使隆突以下保持无菌,指南界定：近3月住院2次长期居住护理院或慢病护理机构近30天内接受静脉输液、伤口处理接受透析治疗,医院获得性肺炎（HAP）,X线体征-沿纹理分布于两肺下野内中带，大小不等的小片状或斑点状模糊阴影，密度不均，边缘淡而中心区略高；,消散期：原阴影变稀疏、透亮度增加、不规则致密影，斑点或条索状阴影,肺炎常见病原体及其检测（表2）,诊断依据：新近出现的咳嗽咳痰，或原有症状加重，咳脓痰，有或无胸痛发热肺实变征或伴湿性罗音白细胞10109/L或4109，或伴核左移X线：片状、斑片状浸润阴影，或见脓胸。,指入院时不存在、不在潜伏期，入院后48小时内发病（包括老年护理院、康复院等）、包括呼吸机相关肺炎（VAP）卫生保健相关肺炎（HCAP）,有时炎症不消散或消散后同一部位又重新出现，需随访；,气管清晰可见，,实变期-肺叶或段一片均匀或欠均匀致密阴影；,免疫抑制宿主，发热干咳、或,有DNA探针、体外扩增法；,肺炎常见病原体及其检测（表2）,ICHP既可为CAP，亦可是HAP，但其诊治尤其特殊性,下叶间质性支气管肺炎，3-4,每种抗菌药具有不同的抗菌活性、药动学/药效学（PK/PD）参数、组织穿透力（组织屏障）、在肺泡上皮及呼吸道的浓度、不良反应、经济学评价等，这些是治疗安排的基础,肺炎常见病原体及其检测（表,2,）,常用检测方法,病原体,标 本,涂 片,培养,基因,免疫,病理,真 菌,念珠菌,曲菌等,PLRTS,、,组织,湿片、,HE,银染,组织胞浆菌,PLRTS,、组织、血清,同上,肺孢子菌,PLRTS,、组织、痰,吉萨母、银染,衣原体,血清、痰液、组织,支原体,痰液、血清、鼻咽拭,消散期：原阴影变稀疏、透亮度增加、不规则致密影，斑点或条索状阴影,消散期：原阴影变稀疏、透亮度增加、不规则致密影，斑点或条索状阴影,医院获得性肺炎（HAP）,有时炎症不消散或消散后同一部位又重新出现，需随访；,诊断依据：新近出现的咳嗽咳痰，或原有症状加重，咳脓痰，有或无胸痛发热肺实变征或伴湿性罗音白细胞10109/L或4109，或伴核左移X线：片状、斑片状浸润阴影，或见脓胸。,大叶：叶支气管连同其分支至肺泡,再之，病原体变迁、新病原体出现、耐药,健康护理相关肺炎（HCAP）,每种抗菌药具有不同的抗菌活性、药动学/药效学（PK/PD）参数、组织穿透力（组织屏障）、在肺泡上皮及呼吸道的浓度、不良反应、经济学评价等，这些是治疗安排的基础,起病缓，可小流行，头痛,X线描述：充血期-纹理增多；,多见于幼儿、老年人、长期卧床的衰弱病人；,吸烟、伴基础疾病和免疫功能低下（COPD,低血压，需强力液体复苏,肺真菌病：念珠菌、曲菌、隐球菌、肺孢子菌、毛菌等,病原体,常用检测方法,标 本,涂 片,培养,病理,免疫,病 毒,咽拭、组织、血清,荧光、电镜,巨细胞病毒,同上,同上,原 虫,肺吸虫,血清、痰液、组织,直接,/,相差显镜,肺炎常见病原体及其检测（表,3,）,基因,流感、腺病毒,常见肺炎症状、体征、,X,线,表现（表,4,）,病原体,病史、症状、体征,X,线征象,肺炎链球菌,起病急、寒战高热、铁锈色痰,胸痛、肺实变征,肺叶或段实变，无空洞,可伴胸腔积液,金葡萄球菌,肺炎或小叶浸润，早期空洞、,脓胸、可见液气囊腔,起病急、寒战高热、脓血痰、,气急、毒血症、休克,肺炎克雷伯,杆菌,起病急、寒战高热、全身衰竭,砖红色胶冻状痰,肺叶或段实变，蜂窝状脓,肿、叶间隙下坠,曲 霉,免疫抑制宿主，发热干咳、或,棕黄色痰、胸痛咯血、喘息,以胸膜为基底的楔形影、结节或,团状影，空洞、晕轮征、新月征,念珠菌,慢性病史，畏寒高热、粘痰,双下肺纹理增多，支气管肺炎,或大片浸润，可有空洞,常见肺炎症状、体征、,X,线表现（表,5,）,病原体,病史、症状、体征,X,线征象,铜绿假单胞菌,毒血症明显，脓痰或绿,弥漫支气管炎，早期肺脓肿,大肠埃希菌,慢病史，发热脓痰，,呼吸困难,支气管肺炎、脓胸,流感嗜血杆菌,高热、呼吸困难、衰竭,支气管肺炎、肺叶实变、无空洞,厌氧菌,吸入史，高热腥臭痰，,毒血症明显,支气管肺炎、脓胸、脓气胸,多发性肺脓肿,军团菌,高热、肌痛、相对缓脉,下叶斑片浸润、进展快、无空洞,支原体,起病缓，可小流行，头痛,乏力、肌痛,下叶间质性支气管肺炎，,3-4,可自行消散,第一节 肺炎概述,治疗,抗微生物化学治疗的一般原则,抗感染治疗是肺炎治疗的关键环节，分经验治疗、抗病原体治疗（靶向治疗）,经验治疗：根据本地区、本单位肺炎病原谱流行病学资料结合某种病原体危险因素、临床、影像体征，选择可能覆盖病原体的抗生素,抗病原体治疗：根据病原学培养、肺组织标本培养、病理及药敏试验等结果，选择体外试验敏感的抗生素,其它：年龄、基础疾病、病程（住院）长短、有否误吸、严重程度、,ICU,？普通病房？,、疗效等，选择抗生素和给药途径,第一节 肺炎概述,熟悉、掌握药理学知识是抗生素合理治疗的基础,每种抗菌药具有不同的抗菌活性、,药动学,/,药效学（,PK/PD,）参数、组织穿透力（组织屏障）、在肺泡上皮及呼吸道的浓度、不良反应、经济学评价等，这些是治疗安排的基础,PK/PD,理论具有指导抗菌药合理应用的重要意义,-,内酰胺类和大环内酯类（阿奇霉素除外）：为时间依赖性，半衰期多较短，后效应时间亦短甚或没有，须按半衰期折算的给药间歇时间，每天多次规则给药,氨基糖甙类和喹诺酮类：为浓度依赖性，前者要求血药峰值浓度与最低抑菌浓度比达,8-10,倍，采取一日两次剂量集中一次使用；或者要求,10-12,倍，采取治疗严重,G,-,感染、绿脓杆菌感染，,400mg/,次，每日两次给药，须注意不良反应,第一节 肺炎概述,重视、遵循治疗指南,CAP,患者,：,年轻、无基础病，选用青霉素类、第一代头孢类,我国耐大环内酯类肺炎链球菌多，故不单用，可选呼吸喹诺酮类（莫西沙星、吉米沙星、左氧氟沙星）,老年人、基础疾病、住院者，选用呼吸喹诺酮类、第二三代头孢类、,-,内酰胺类,/-,内酰胺酶抑制剂、力伟持（厄他培南），可联合大环内酯类,HAP,患者：,选用,第二三代头孢类、,-,内酰胺类,/-,内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类、碳青霉烯类（厄他培南、美洛培南等）,