糖皮质激素在儿科疾病中的合理应用.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,糖皮质激素在儿科疾病中的合理应用优选）糖皮质激素在儿科疾病中的合理应用,Dr J Hogg,小组将氢化可的松分子修饰，使之成为甲基强的松龙，其效力更强而副作用更少,1957,年：,普强公司,正式推出甲强龙,肾上腺皮质激素的,肾上腺皮质激素来源,肾上腺皮质激素合成,肾上腺皮质细胞利用血中胆固醇合成C,21,甾体，属于类固醇激素（甾体激素），包括肾上腺糖皮质激素和盐皮质激素,人工合成的肾上腺皮质激素类药物,两类与机体天然结构类似的药物，对肾上腺皮质激素结构进行改造的药物,生理来源和分泌调节,糖皮质激素是由肾上腺皮质中层束状带分泌的一种代谢调节激素，体内糖皮质激素分泌主要受下丘脑,-,垂体前叶,-,肾上腺皮质轴调节,保证了体内糖皮质激素含量的平衡,内源性糖皮质激素的分泌有昼夜节律性，午夜时含量最低，清晨时含量最高,超生理剂量的糖皮质激素可改变身体脂肪的分布，形成满月脸和向心性肥胖。,儿童计划免疫频繁，激素有免疫抑制作用，可以影响抗体的产生，并有可能使减毒活疫苗发生感染，故应注意,抑制抗体生成、抑制单核-巨噬细胞系统过多地破坏血小板；,糖皮质激素的生理作用水和电解质代谢,病情较缓和的患儿可给强的松，分2-3次口服,结核病患者糖皮质激素的用药剂量及疗程，各不相同,对于肾功能急剧减退的急进性肾炎患者，可用甲泼尼龙冲击治疗，每日1次，15-30mg/kg，静脉滴注，连用3天,5-1mg/kg/d,水溶性强，能达到血浆高浓度以快速控制症状,血小板计数恢复正常或接近正常后逐渐减至最小剂量，维持4周后停药,糖皮质激素的生理作用水和电解质代谢,非基因的受体介导效应（调节机制2）,糖皮质激素直接或通过增强儿茶酚胺和生长激素等的脂肪分解作用来促进脂肪分解、增加游离脂肪酸并进入血中产生作用；,抑制抗体生成、抑制单核-巨噬细胞系统过多地破坏血小板；,保证了体内糖皮质激素含量的平衡,糖皮质激素的生理作用,糖代谢,糖皮质激素是机体主要的升糖激素之一,刺激肝脏葡萄糖异生,抑制多种外周组织的葡萄糖利用,刺激肝糖原合成来促进糖原异生,增加肝糖原、肌糖原含量,减慢葡萄糖分解为,CO,2,的氧化过程,减少机体组织对葡萄糖的利用,糖皮质激素过多时，出现类固醇性糖尿病；,糖皮质激素缺乏时则发生低血糖。,糖皮质激素的生理作用,蛋白质代谢,糖皮质激素促进蛋白质的分,解代谢，抑制蛋白质的合成，,导致负氮平衡,长期过量的糖皮质激素可引,起严重的肌肉萎缩、骨质疏松,影响儿童生长发育,糖皮质激素的生理作用,脂肪代谢,糖皮质激素直接或通过增强儿茶酚胺和生长激素等的脂肪分解作用来促进脂肪分解、增加游离脂肪酸并进入血中产生作用；,因其升高血糖的作用，刺激胰岛素分泌，促进脂肪合成，使身体内总的脂肪量增多,。,超生理剂量的糖皮质激素可改变身体脂肪的分布，形成满月脸和向心性肥胖,。,糖皮质激素的生理作用,水和电解质代谢,皮质醇在生理情况下有较弱的盐皮质激素的作用，可通过糖皮质激素受体促进钠离子的再吸收和钾、钙、磷离子的排泌，即保钠排钾作用；,皮质醇过多时，大量皮质醇可使,11,-,羟类固醇脱氢酶的代谢能力达到饱和而与盐皮质激素受体结合，促进肾远曲小管钠、钾离子交换而致水钠潴留、钾离子丢失；,糖皮质激素引起钾离子丢失的另一个原因是因组织蛋白质分解增强而促使钾离子从细胞内释放。,药理作用,抗炎作用,免疫抑制作用,抗毒素作用,抗休克作用,抗纤维化,影响造血系统,中枢兴奋作用,促进胃酸分泌,抑制松果体褪黑素分泌,减少甲状腺对碘离子的摄取清除和转化,糖皮质激素的不良反应,库欣综合征,诱发或加重感染,精神神经症状,诱发或加重溃疡、出血、穿孔,骨质疏松,肌萎缩、伤口愈合延迟,儿童生长发育迟缓,类固醇糖尿病,增加心脑血管疾病的风险,诱发青光眼、白内障,常用皮质激素,类别,药,物,抗炎作用强度,钠潴留强度,抗炎等效剂量（,mg,）,半衰期,(min),作用持续时间（,h,）,短效,可的松,氢化可的松,0.8,1.0,2,2.0,25,20,30,90,812812,中效,泼尼松,泼尼松龙,曲安西龙,甲泼尼龙,3.5,4.0,5.0,5.0,1.0,1.0,很小,很小,5,5,4,4,60,200,300,180,123612361236,1236,长,效,倍他米松,地塞米松,25,25,很小,很小,0.75,0.75,100-300,100-30036543654,糖皮质激素的剂量和效应的相关性,剂量:甲泼尼龙冲击量为2030 mg/(kgd)，连用1 3d改为泼尼松2 mg/(kgd)，CRP正常后减为1 mg/(kgd)，2周后减量停药,如通过雾化器使用布地奈德混悬液，其相应的剂量分别为：低剂量250-500gd，中剂量：500-1000gd，大剂量1000gd,激素减少炎性渗出物，减少脑脊液的分泌亦减少了颅内容积的增加,服用治疗量4周无效者，应改用其它方法治疗,5-1mg/kg/d,糖皮质激素儿童用药注意事项,采用短效或中效制剂，避免使用长效制剂(如地塞米松),生物半衰期短，无药物蓄积,保证了体内糖皮质激素含量的平衡,初治时总疗程通常为3-6个月,糖皮质激素的生理作用脂肪代谢,中效糖皮质激素(泼尼松):适合自身免疫性疾病的治疗,非基因的生化效应（调节机制3）,肾上腺皮质激素 为治疗狼疮主要药物,皮质激素,抗炎强度,等效剂量,氢化考的松,1,20,强的松,4,5,强的松龙,4,5,甲强龙,5,4,氟羟强的松龙,5,4,贝他米松,25,0.75,地塞米松,25,0.75,糖皮质激素抗炎作用比较,皮质激素,对,HPA,轴的抑制作用,HPA,轴抑制时间,(,天,),氢化考的松,1,1.25,1.50,强的松,4,1.25,1.50,强的松龙,4,1.25,1.50,甲强龙,5,1.25,1.50,氟羟强的松龙,5,2.25,贝他米松,50,3.25,地塞米松,50,2.75,对,HPA,轴的抑制,皮质激素,和肺部受体的亲和力,氢化考的松,100,强的松,5,强的松龙,220,甲强龙,1190,氟羟强的松龙,190,贝他米松,710,地塞米松,540,糖皮质激素受体亲和力,强的松必须在肝脏中转化为强的松龙后才具有抗炎作用,甲基强的松龙因其,C11,上有羟基基团使其不需要经肝脏转化,美卓乐,与强的松,强的松,O,11,20,O,3,6,19,16,17,OH,C=O,CH,2,OH,21,9,CH,3,CH,3,糖皮质激素剂量,小剂量：强的松,0.5mg/kg/d,中剂量：,强的松,0.5-1mg/kg/d,大剂量：强的松,1-2mg/kg/d,冲击疗法：甲基强的松龙,15-30mg/kg/,剂，最大量,1g/,剂，静脉滴注，连用,3,天,儿童呼吸系统疾病,吸入激素,气雾剂,丙酸氟替卡松气雾剂,干粉吸入剂,布地奈德干粉吸入剂,雾化溶液,布地奈德雾化液,全身用药，用于急性喘息状态,口服,/,静脉用药,强的松、甲泼尼龙、氢化可的松、地塞米松等,甲基强的松龙,l,4mg/kg/,次，每,6,8,小时一次，一般用药,4,6,小时后起作用，,2,3,天病情好转后改气雾剂,支气管哮喘,艾滋病与结核病并发、结核病HIV感染者、结核菌HIV 双重感染者,目前部分研究认为，应用激素可以减少肾脏受累的可能性,激素拮抗炎性介质抑制细胞因子的释放，拮抗氧自由基对细胞的损伤，保护细胞膜与溶酶体，改善脑微循环与供血，保护钠泵与钙泵功能而减轻细胞内水肿,虹膜睫状体炎：局部注射激素外，需加用泼尼松每日口服,继之迅速减量至每剂，每6-8小时1次,神经精神狼疮,肾上腺皮质激素 为治疗狼疮主要药物,虹膜睫状体炎：局部注射激素外，需加用泼尼松每日口服,儿童计划免疫频繁，激素有免疫抑制作用，可以影响抗体的产生，并有可能使减毒活疫苗发生感染，故应注意,激素减少炎性渗出物，减少脑脊液的分泌亦减少了颅内容积的增加,病情较缓和的患儿可给强的松，分2-3次口服,糖皮质激素儿童用药注意事项,非基因的受体介导效应（调节机制2）,重症患儿可用氢化考的松静脉滴注，根据病情减量停药，不需维持,皮质激素能改善血管的通透性，抑制抗体形成和抗原抗体反应,儿童呼吸系统疾病,对于大多数哮喘儿童，,GINA,推荐可以低剂量 吸入激素,(200,g,d),作为起始控制治疗的方案,如疗效欠佳，可选择低剂量吸入激素加用其他药物的联合治疗，或增加至中等剂量,(400,g,d),儿童哮喘患者很少需要使用大剂量吸入激素,(400,g,d),如通过雾化器使用布地奈德混悬液，其相应的剂量分别为：低剂量,250-500,g,d,，中剂量：,500-1000,g,d,，大剂量,1000,g,d,支气管哮喘,儿童呼吸系统疾病,以前用单一剂量地塞米松,0.6mg/kg,，但副作用相对较大,布地奈德雾化吸入治疗，,0.5-1mg,次,紧急状态静滴甲泼尼龙，剂量为,0.5-2mg,kg,d,急性喉炎,第,1,个批准用于婴儿哮喘的药物和皮质激素雾化剂型；可用于治疗小儿毛细支气管炎和急性喉炎,肺内沉积率高。治疗急性喉炎比甲泼尼龙、地塞米松静脉注射见效快，可缩短治疗时间,。,布地奈德雾化吸入剂,血液系统疾病,皮质激素是治疗,ITP,的首选药物，适用于急性暴发型或慢性型出血显著的患儿，也适用于脾脏切除术的前后,其作用机理为促进骨髓巨核细胞产生血小板；抑制抗体生成、抑制单核,-,巨噬细胞系统过多地破坏血小板；改善毛细血管的脆性,一般可用地塞米松静脉滴注，共,3,天，接着休整,4天，为,1,疗程，可连续应用,4-6,个疗程,病情较重或反复者也可用大剂量地塞米松冲击,1-2,个疗程，方法：（每日最大剂量不超过,40mg,），静脉滴注，连续,7,天，间歇,4,天后可酌情再用,1,个疗程，然后改为强的松减量口服,血小板减少性紫癜,血液系统疾病,急性型或出血严重者也可静滴氢化考的松，连续,3,天,症状改善后改用强的松口服，,2-4,周内病情稳定者逐渐减量后停药,病情较缓和的患儿可给强的松，分,2-3,次口服,血小板计数恢复正常或接近正常后逐渐减至最小剂量，维持,4,周后停药,服用治疗量,4,周无效者，应改用其它方法治疗,血液系统疾病,皮质激素能抑制淋巴细胞和浆细胞产生抗体，阻止巨噬细胞对附有,IgG,红细胞的吞噬和破坏，保护红细胞，减少抗体对其损害，对温抗体型疗效好,常用剂量强的松连续服用,1-2,周即开始生效，如连续服用,3-4,周仍无效时应改用其它方法,如有效则继续用药，直至血红蛋白稳定在正常水平至,1,个月，以后逐渐减量，小剂量维持至少,3-6,个月方可撤除,在皮质激素减量时如病情反复，则应将剂量恢复到最后一次的有效剂量,对于病情危急者可先予氢化考的松静脉滴注，待病情好转时改强的松口服,自身免疫性溶血性贫血,风湿性疾病,肾上腺皮质激素 为治疗狼疮主要药物,泼尼松,1-2mg/kg,d,，口服,甲基泼尼松龙冲击治疗：,指征：,肾功能恶化,狼疮危象,神经精神狼疮,狼疮肺炎及肺出血综合征,剂量：,15-30mg/kg/dose,，最大量,1g/,剂，,连用,3-5,天，必要时可重复,系统性红斑狼疮,糖皮质激素的作用机制,基因作用机制或核受体依赖机制,激素可以非常容易地通过细胞膜进人细胞，并与普遍存在的胞浆内激素受体（,GR,）结合,类固醇一受体复合体易位进人细胞核，在细胞核内与特异性,DNA,位点结合，继之启动基因转录，然后合成各种蛋白质,这是一种经典的受体介导的激素作用，归类于,1,型机制,基因效应（调节机制,1,）,糖皮质激素的作用机制,存在膜结合类固醇受体的证据,这一受体与类固醇的快速效应相关，目前这一受体已被克隆，其主要结构已清楚,可能在大剂量激素的抗炎作用中起根本作用,T,细胞凋亡是,GCS,静脉冲击效应的重要机制。给予甲泼尼龙,500-1000 mg,可诱导自身免疫性疾病患者的,Th,凋亡,非基因的受体介导效应（调节机制,2,）,糖皮质激素的作用机制,激素可以直接抑制阳离子循环，恰当剂量的甲基强的松龙可抑制钙和钠跨血浆膜的运转，并减少细胞内游离钙的浓度，但极少影响蛋白的合成,近来,Buttgereit,等发现甲基强的松龙在伴刀豆球蛋白刺激的胸腺细胞中，对不同分系统的氧化磷酸化有明显影响,非基因的生化效应（调节机制,3,）,糖皮质激素的剂量和效应的相关性,调节机制,强的松剂量（分子数,/L,）,作用机制,开始作用时间,1,10,12,基因效应,大于,30,分钟,2,10,-9,非基因机制，受体介导的效应,数秒,2,分钟,3,10,-4,非基因机制，生化效应,数秒钟内,糖皮质激素的作用机制,大剂量激素所产生的立即效应可能与膜受体介导有关，并且对过度的免疫反应的抑制和某些离子的变化在治疗效果上起了决定性作用，这有利于终止病变的急性恶化,在风湿病和临床免疫性疾病的急性阶段或风湿病变的严重时期，往往大剂量激素治疗能取得明显疗效。此时，,“,冲击治疗,”,导致大部份患者的严重病变的终止和消退。而副作用轻微,甲强龙冲击治疗,激素受体结合速率高于其它激素类,5,10,倍,起效时间快于各类激素药物约,1.5,2,倍,HPA,抑制作用弱,水溶性强，能达到血浆高浓度，以快速控制症状,生物半衰期短，无药物蓄积,无盐皮质激素作用，安全性好,唯一可用于冲击治疗的激素类药物,冲击治疗的益处,可使临床治疗快速起效,成功用于治疗对常规激素无反应的患者,极佳的患者耐受性,副作用少,使口服维持治疗的激素用量减少并能快速减撤药,甲强龙冲击治疗的给药方式,给药的各种方式：,-1 g,甲强龙连续三天静脉给药,-1 g,甲强龙连续三次静脉隔日给,-1 g,甲强龙每月一次静脉给药，连续3至6个月,1 g,稀释于 100-250,cc,生理盐水，缓慢给药,(,至少30)，严密观察，注意心血管系统症状,血中激素浓度对比,冲击疗法,激素疗法,血浆中激素浓度对比,冲击疗法,激素疗法,全身型：,强的松：,0.5,1mg/kg,甲基泼尼松龙冲击：剂量为,1030mg/kg,剂，每日一剂，连续三天，共三剂，效果较好（尤其合并,MAS,时）,多关节型：小剂量强的松（,0.1,0.2mg/kg,日）,少关节型：一般不主张用激素全身治疗，可关节腔注射,虹膜睫状体炎：局部注射激素外，需加用泼尼松每日口服,肾上腺皮质激素,激素应用适应症,幼年类风湿关节炎,风湿性疾病,幼年皮肌炎,肾上腺皮质激素：为本病首选药物，早期足量使用皮质激素是治疗本病的关键,强的松 开始剂量为,2mg,kg/d,，分次口服,甲基泼尼松龙冲击治疗：发病急，全身症状重，肌无力明显，特别是咽下肌及呼吸肌受累者可用，待症状好转后改为强的松口服,风湿性疾病,风湿性疾病,激素是治疗风湿热的基本药物之一，尤其是治疗急性风湿性心脏病伴充血性心力衰竭,早期用激素可能会减少风湿性瓣膜病的发生率，尤其是对已发生急性心衰的患儿,风湿性心脏炎伴心衰时可给强的松，分,3,次服,一旦病情缓解要尽早缓慢减量，总疗程,8-12,周,若仅有发热伴关节炎，单用,ASP,即能见效，使用激素似无必要,风湿热,风湿性疾病,激素一般不作为治疗川崎病首选药物,应用要在患儿接受,IV IG,和阿司匹林治疗基础上加用,糖皮质激素治疗，可使发热时间缩短，冠状动脉瘤发生率降低,剂量,:,甲泼尼龙冲击量为,20,30 mg/(kg,d),，连用,1,3d,改为泼尼松,2 mg/(kg,d),，,CRP,正常后减为,1 mg/(kg,d),，,2,周后减量停药,适用于：,KD,并严重的心脏炎伴心功能不全,对,IVIG,治疗不反应且病情难以控制者,IVIG,治疗无反应：意指治疗后,36 h,发热不退或热退,2,7 d,再出现发热并伴至少,1,项,KD,主要临床体征者,川崎病,风湿性疾病,皮质激素能改善血管的通透性，抑制抗体形成和抗原抗体反应,可迅速减轻过敏性紫癜患儿的关节、胃肠和皮肤症状,皮肤型及关节型者，可以不用糖皮质激素治疗，也可应用口服激素,腹型者常常加用激素治疗,可选用强的松分次口服，直至紫癜消退。重症患儿可用氢化考的松静脉滴注，根据病情减量停药，不需维持,过敏性紫癜,风湿性疾病,肾脏病变，以前认为应用激素无预防作用；目前部分研究认为，应用激素可以减少肾脏受累的可能性,对于肾脏受累者尤其是表现为肾病综合征或急进性肾炎者，需加用激素并联合用药,常用泼尼松,1-1.5mg/kg,，口服,6,8,周，症状好转后逐濒减量，疗程,6,12,个周,对于肾功能急剧减退的急进性肾炎患者，可用甲泼尼龙冲击治疗，每日,1,次，,15-30mg/kg,，静脉滴注，连用,3,天,过敏性紫癜,肾脏疾病,是治疗肾病综合征的主要药物，也是目前诱导肾病缓解的最有效药物,强调早治、足量及适当的疗程,通常于诊断原发性肾病综合征后给予泼尼松每日,60mg/M,2,，或按体重（理想的、标准体重）（总量每日不超过,60mg,），分次口服,足量用药期不宜过短，一般待尿蛋白转阴后再巩固,2,周，但不宜长于,8,周,维持治疗阶段,:,维持治疗时最好采用隔日晨顿服给药，后每,2-4,周减量,初治时总疗程通常为,3-6,个月,肾病综合症,结 核,由于激素治疗结核病，仅仅是利用抗炎、抗毒、抗过敏、抗纤维化作用,故作为一种辅助治疗，要在强有力的抗结核治疗前提下使用，否则将使结核灶扩散、蔓延,结 核,结核性浆膜炎,结核性脑膜炎,血行播散性肺结核,肺结核大咯血,激素应用适应症,结 核,耐多药结核病,(MDR-TB),艾滋病与结核病并发、结核病,HIV,感染者、结核菌,HIV,双重感染者,肺结核并发糖尿病,结核病并发活动性消化性溃疡,主要禁忌症,结 核,结核病患者糖皮质激素的用药剂量及疗程，各不相同,一般为小剂量或中剂量，非常偶尔的情况下用大剂量,疗程一般为短疗程,(1,3,月,),激素在急重症的应用,重症休克疑有肾上腺皮质功能低下,(,如流脑,),、急性呼吸窘迫综合征、长期使用激素或出现儿茶酚胺抵抗性休克时可以使用,应用小剂量、中疗程方法，氢化可的松,3,5 mg,kg,d,，或甲泼尼龙,2,3 mg,kg,d,，分,2,3,次给予,小剂量肾上腺皮质激素对早期脓毒症,(,发病,1,2 d),和晚期脓毒症,(2 d),血液动力学及免疫反应方面疗效差异并不显著，早期及晚期均可使用,小剂量激素治疗,5,7d,，以后每,2,3,天减半，直至停止使用,感染性休克 脓毒血症,激素在急重症的应用,激素保护血脑屏障，降低脑部毛细血管通透性的作用，减少水份与蛋白质从血管内漏出,激素拮抗炎性介质，抑制细胞因子的释放，拮抗氧自由基对细胞的损伤，保护细胞膜与溶酶体，改善脑微循环与供血，保护钠泵与钙泵功能而减轻细胞内水肿,激素减少炎性渗出物，减少脑脊液的分泌亦减少了颅内容积的增加,激素有抗毒作用，使感染性疾病的中毒症状明显缓解，体温下降也是减轻颅内压力的重要作用之一,颅高压,激素在急重症的应用,小儿脑水肿及颅高压发生迅速，进展快，影响患儿生命,选用作用强影响水、电解质副作用少的地塞米松,开始用冲击大剂量,0.5-1mg.kg,，每,4,小时,1,次，共,2-3,剂，快速制止炎症的发展。继之迅速减量至每剂，每,6-8,小时,1,次,根据病情应用,2-7,日,根据原发病与病情的不同可对冲击剂量酌减,颅高压,糖皮质激素儿童用药注意事项,儿童的免疫功能尚未发育完善，随着年龄逐渐发育。激素有免疫抑制的作用，故小于,3,岁的婴幼儿应慎用，尤其是小于,6,个月的小婴儿更应注意（是否应用或如何应用需权衡利弊）,儿童计划免疫频繁，激素有免疫抑制作用，可以影响抗体的产生，并有可能使减毒活疫苗发生感染，故应注意,全身用药、,长期使用激素可抑制儿童生长发育，至儿童身材矮小，故应慎用,采用短效或中效制剂，避免使用长效制剂,(,如地塞米松,),口服中效制剂隔日疗法可减轻对,HPA,轴的抑制作用,对感染（包括结核感染）者，应定期行胸部,X,线片等相关检查，并同时使用有效抗生素，结核感染需同时抗痨治疗，,病毒性感染患者慎用,糖皮质激素儿童用药注意事项,因服用后有抑制免疫系统的作用，使患者更易感染，或掩盖感染，故应特别注意,长期应用须密切观察不良反应,用药期间应定期检测血压、体重、血糖、血电解质、粪潜血，并进行眼科检查,如需长期使用糖皮质激素应补充钙和维生素,D,，以防止骨质疏松和骨折的发生,激素非退热药物，切忌当退热药物使用，且发热原因不清时，应用激素可干扰热型，影响诊断,选用何种糖皮质激素,短效糖皮质激素,(,可的松,):,对,HPA,影响小,但作用弱,只适合肾上腺皮质功能不全的替代治疗,中效糖皮质激素,(,泼尼松,):,适合自身免疫性疾病的治疗,长效糖皮质激素,(,地塞米松,):,作用强,对,HPA,影响大,适合短期应用,如何口服泼尼松,?,夜间或睡前口服会破坏,凌晨低谷,就不会产生,8,时的高峰,每日三次口服会严重扰,乱生理激素分泌规律,长,期用药损害,HPA,轴。,给药方法,短期给药,(,疗程短于,2,周,):,可以,3,次,/,日,长期给药,:,大剂量,2,周内,3,次,/,日,以后改顿服,小剂量不应,3,次,/,日给药,隔日顿服,:,将两日激素合一起顿服,对,HPA,轴影响小,但疗效差,不适合初期治疗,糖皮质激素减量原则,疗程,10,天者可突然停药,冲击治疗后可恢复原口服剂量,早期快减,晚期慢减,病情重者分三次服,按晚中早顺序减量至顿服,3,次,/,日 顿服 隔日顿服 停药,尽早加用其他免疫抑制剂,