原发性骨质疏松症临床诊治指南.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,原发性骨质疏松症临床诊治指南,第一页，共46页。,骨质疏松是个疾病吗疾病,代理指标,结局,高血压,血压,卒中,骨质疏松,骨密度,骨折,Kanis.JA Osteoporosis Int.(2005)16:581-9,第二页，共46页。,骨质疏松是严重健康问题,明确的病理生理、社会心理和经济后果,严重后果：骨质疏松性骨折,(,脆性骨折,),。,老年人的病残率和死亡率,。,第三页，共46页。,骨质疏松症,(Osteoporosis,，,OP),WHO,：,是一种以,骨量,低下，,骨微结构,破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。,NIH,（,美国国立卫生研究院,）：,是以,骨强度,下降、骨折风险性增加为特征的骨髂系统疾病，,骨强度：,骨密度和骨质量第四页，共46页。,骨,折,The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention,Diagnosis,and Therapy.,JAMA,285:785-795,2001,骨密度,骨质量,结构,转换率,损伤累积,矿化程度,基质,(,胶原，交联,),骨,强,度,第五页，共46页。,骨质疏松的分类,骨质疏松症分为,原发性,和,继发性,原发性骨质疏松症：,绝经后骨质疏松症,(I,型,),（高转换型）,老年性骨质疏松症,(II,型,),（低转换型）,特发性骨质疏松,(,包括青少年型,),第六页，共46页。,发病基础：,1,、破骨活性增加,-,骨吸收增加,2,、成骨活性下降,-,骨形成降低,第七页，共46页。,引发骨质疏松的危险因素,不可控因素,：人种、老龄、女性绝经,可控因素：,低体重、性激素低下、吸烟、过度饮酒、咖啡及碳酸饮料等、体力活动缺乏、饮食中钙、维生素,D,缺乏,(,光照或摄入少,),、影响骨代谢的疾病和药物,第八页，共46页。,骨质疏松的临床表现,典型的临床表现：,疼痛、脊柱变形、脆性骨折,但许多患者早期常无明显的自觉症状，往往在骨折发生后经,X,线或骨密度检查时才发现,第九页，共46页。,第十页，共46页。,骨折定性和定位,-,骨质疏松症分为原发性和继发性,优点：可了解骨的形态结构,降低首次及相继发生的脊椎骨折风险,其它评估(筛查)方法,目的：防止发展为骨质疏松症，避免第一次骨折,一般选用部位为桡骨和尺骨中远1/3交界处（前臂中下1/3）作为测量点。,活性维生素D可能预防非脊椎骨折,病情进展和干预措施的选择和评估。,早晨空腹时以200ml清水送服，,第四十五页，共46页。,引发骨质疏松的危险因素,活性维生素D可能预防非脊椎骨折,(2005)16:581-9,检测血、尿常规，肝、肾功能，血糖、钙、磷、碱性磷酸酶、性激素、25(OH)D和甲状旁腺激素等。,骨质疏松的临床表现,疼 痛,腰背酸痛、周身酸痛严重时翻身、起坐及行走有困难。,第十一页，共46页。,骨质疏松的临床表现,脊柱变形,身高缩短,驼背,胸廓畸形,腹部受压,心肺功能,第十二页，共46页。,骨质疏松的临床表现,骨折,脆性骨折,常见部位,：,胸、腰椎、髋部、桡、尺骨远端和肱骨近端。,第十三页，共46页。,骨质疏松的临床诊断,临床诊断指标：,脆性骨折、骨密度低下,骨强度指标：缺乏,第十四页，共46页。,脆性骨折定义,外伤性骨折,骨质疏松性骨折或脆性骨折：,是由于骨的正常组成及结构发生变化，使骨骼失去正常力学特性，在很,轻微的外力或者体重本身,的作用下即可发生骨折,第十五页，共46页。,骨质疏松的临床诊断,骨密度测定的意义,诊断、预测骨折风险、监测疗效,骨密度仅能反映大约,70,的骨强度。,临床问题与困惑,第十六页，共46页。,骨密度测定,骨密度测定方法,（,1,）单光子吸收测定法（,SPA,）：利用骨组织对放射物质的吸收与骨矿含量成正比的原理，以,放射性同位素,为光源，测定人体四肢骨的骨矿含量。一般选用部位为桡骨和尺骨中远,1/3,交界处（前臂中下,1/3,）作为测量点。一般右手为主的人测量左前臂，“,左撇子,”测量右前臂。该方法在我国应用较多，且设备简单，价格低廉，适合于流行病学普查。该法不能测定,髋骨,及,中轴骨,（脊椎骨）的骨密度。,（,2,）双能,X,线吸收测定法（,DEXA,）：通过,X,射线管球经过一定的装置所获得两种能量、即低能和高能光子峰。此种光子峰穿透身体后，扫描系统将所接受的信号送至计算机进行数据处理，得出骨矿物质含量。该仪器可测量全身任何部位的骨量，精确度高，对人体危害较小，检测一个部位的放射剂量相等于一张胸片,1/30,，,QCT,的,1%,。不存在放射源衰变的问题，目前已在我国各大城市逐渐开展，前景看好。,第十七页，共46页。,（,3,）定量,CT,（,QCT,）：近,20,余年来，计算机机层（,CT,）已在临床放射学领域得到广泛应用。,QCT,能精确地选择特定部位的骨测量骨矿密度，能分别评估皮质骨的海绵骨的骨矿密度。临床上骨质疏松引发的骨折常位于脊柱、股骨颈和桡骨远端等富含海绵骨的部位，运用,QCT,能观测这些部位的骨矿变化，因受试者接受,X,线量较大，目前仅用于研究工作中。,4,）超声波测定法：由于其无辐射和诊断骨折较敏感而引起人们的广泛关注，利用声波传导速度和振幅衰减能反映骨矿含量多少和骨结构及骨强度的情况，与,DEXA,相关性良好。该法操作简便、安全无害，价格便宜，所用的仪器为超声,骨密度仪,。,第十八页，共46页。,其它评估,(,筛查,),方法,定量超声测定法,(QUS),：,优点：预测骨折风险性类似于,DEXA,；,经济、方便，适合用于筛查，,适用于孕妇和儿童。,缺点：,监测疗效不如,DEXA,第十九页，共46页。,其它评估,(,筛查,),方法,X,线摄片法：,优点：可了解骨的形态结构,骨折定性和定位,鉴别骨质疏松与其他疾病,缺点：,早期诊断的意义不大敏感性和准确性较低,骨量下降,30,才可以显现,基层医院,第二十页，共46页。,骨密度测定要求,常用测定部位：,腰椎,1,4,、股骨颈,不同部位骨密度对预测该部位的骨折风险价值最大，如髋部骨折危险,第二十一页，共46页。,骨密度测定,诊断通常用,T-Score(T,值,),表示,-,4.0 -3.5 -3.0 -2.5 -2.0 -1.5 -1.0 -0.5 0 +0.5 +1.0,T,值,骨质疏松症,正常骨量,低骨量,第二十二页，共46页。,实测骨质参数值青年期骨质标准参数峰值,-,T-score,标准级差,第二十三页，共46页。,危险因素,年龄：女65岁以上；男70岁以上,女,65,、男,70,岁以下，有一或多个危险因素,有脆性骨折史或,(,和,),家族史的成年人,成年后性激素水平低下,影响骨代谢的疾病和药物史,X,线摄片已有骨质疏松改变,接受骨质疏松治疗进行疗效监测,谁需要测,BMD,？,1项测,BMD,临床危险因素评估,第二十四页，共46页。,骨质疏松的实验室检查,检测血、尿常规，肝、肾功能，血糖、钙、磷、碱性磷酸酶、性激素、,25(OH)D,和甲状旁腺激素等。,有条件可选择下列骨代谢和骨转换的指标,(,包括骨形成和骨吸收指标,),。,第二十五页，共46页。,骨质疏松的实验室检查,老年妇女骨折的风险性评估,病情进展和干预措施的选择和评估。,骨代谢和骨转换的指标,第二十六页，共46页。,骨代谢和骨转换的指标,骨形成指标：,血清碱性磷酸酶,(ALP),，骨钙素,(OC),、骨源性碱性磷酸酶,(BALP),，,l,型前胶原,C,端肽,(PICP),、,N,端肽,(PINP),；,骨吸收指标：,空腹,2,小时的尿钙肌酐比值，或血浆抗酒石酸酸性磷酸酶,(TPACP),及,l,型胶原,C,端肽,(S-CTX),，尿吡啶啉,(Pyr),和脱氧吡啶啉,(d-Pyr),，尿,I,型胶原,C,端肽,(U-CTX),和,N,端肽,(U-NTX),等。,第二十七页，共46页。,骨质疏松症的防治,可预防；,比治疗更为现实和重要,初级预防：,对象：无骨折但有危险因素，或骨量减少者,目的防止发展为骨质疏松症，避免第一次骨折,二级预防和治疗：,对象：已有骨质疏松症或已发生过骨折，,目的：避免初次骨折和再次骨折。,第二十八页，共46页。,骨质疏松症的防治,1,、基础措施,调整生活方式,骨健康基本补充剂,2,、药物治疗,第二十九页，共46页。,防治骨质疏松的基础措施,调整生活方式：,高钙、低盐和适量蛋白质饮食,适当户外活动,避免嗜烟、酗酒和药物,采取防止跌倒的各种措施,第三十页，共46页。,防治骨质疏松,防治,药物,基础,补充剂,抑制骨吸收,药物,促进骨形成,药物,其它,药物,钙剂,维生素,D,双膦酸盐,降钙素,SERMs,（雌激素受体调节剂）,雌激素,PTH,活性,维生素,D,维生素,K,锶盐,中药等,第三十一页，共46页。,可减少骨丢失、能预防脊椎骨折,用做补充治疗、应与其它药联合,推荐量,800mg/,日元素钙，老年人应补,500-600mg/,日,补钙与骨质疏松,第三十二页，共46页。,维生素,D,与骨质疏松,有益于钙的吸收,预防跌倒、改善平衡能力,活性维生素,D,能预防脊椎骨折,活性维生素,D,可能预防非脊椎骨折,第三十三页，共46页。,防治骨质疏松药物,基础,补充剂,抑制骨吸收,药物,促进骨形成,药物,其它,药物,钙剂,维生素,D,双膦酸盐,降钙素,SERMs,雌激素,PTH,活性,维生素,D,维生素,K,锶盐,中药等,第三十四页，共46页。,骨质疏松的药物治疗,抑制破骨细胞活性、降低骨转换,阿仑膦酸盐,提高腰椎和髋部骨密度,降低椎体及髋部骨折危险,其他双膦酸盐如羟乙基双膦酸盐也可,探索性,地应用,(,周期用药,),。,双膦酸盐类：,第三十五页，共46页。,骨质疏松的药物治疗,早晨空腹时以,200ml,清水送服，,进药后,30,分钟内不能平卧和进食，,食道炎、活动性胃及十二指肠溃疡、返流性食道炎者慎用。,双膦酸盐类：,正确用药,第三十六页，共46页。,防治骨质疏松药物,基础,补充剂,抑制骨吸收,药物,促进骨形成,药物,其它,药物,钙剂,维生素,D,双膦酸盐,降钙素,SERMs,雌激素,PTH,活性,维生素,D,维生素,K,锶盐,中药等,第三十七页，共46页。,性激素治疗与骨质疏松,抑制骨转换、阻止骨丢失,预防椎体骨折,可能也预防非椎体骨折,争议大,第三十八页，共46页。,绝经早期有症状者,明确禁忌证：雌激素依赖肿瘤、活动性肝病、血栓性疾病、不明原因阴道出血等,最低有效剂量,个体化,加强安全性监测,期限（个体化）,性激素治疗的原则,第三十九页，共46页。,防治骨质疏松药物,基础,补充剂,抑制骨吸收,药物,促进骨形成,药物,其它,药物,钙剂,维生素,D,双膦酸盐,降钙素,SERMs,雌激素,PTH,活性,维生素,D,维生素,K,锶盐,中药等,第四十页，共46页。,Agonist,Bone,CVS,Antagonist,Breast,Uterus,S,elective,E,strogen,R,eceptor,M,odulator,第四十一页，共46页。,抑制破骨细胞、降低骨转换率,降低首次及相继发生的脊椎骨折风险,降低侵润性乳腺癌发生风险,不增加子宫出血和子宫内膜癌风险,轻度增加静脉血栓危险,只用于女性,SERMs,（,雷洛昔芬）,第四十二页，共46页。,防治骨质疏松药物,基础,补充剂,抑制骨吸收,药物,促进骨形成,药物,其它,药物,钙剂,维生素,D,双膦酸盐,降钙素,SERMs,雌激素,PTH,活性,维生素,D,维生素,K,锶盐,中药等,第四十三页，共46页。,降钙素与骨质疏松,降钙素增加,BMD,有效缓解骨痛,降钙素能预防脊椎骨折,可能,预防非脊椎骨折,第四十四页，共46页。,骨质疏松的药物治疗,一般情况下，鲑鱼降钙素,50IU/,次，皮下或肌肉注射，每周,2,5,次,鲑鱼降钙素鼻喷剂,200IU/,日；,鳗鱼降钙素,20,u,/,周，肌肉注射。,降钙素使用方法：,第四十五页，共46页。,防治骨质疏松药物,基础,补充剂,抑制骨吸收,药物,促进骨形成,药物,其它,药物,钙剂,维生素,D,双膦酸盐,降钙素,SERMs,雌激素,PTH,活性,维生素,D,维生素,K,锶盐,中药等,第四十六页，共46页。,