外科患者的肠内营养支持.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,外科患者(hunzh)的肠内营养支持,第一页，共36页。,相当一部分的住院病人都处于营养不良的风险(fngxin)之中。,营养不良风险(fngxin)与预后密切相关,上世纪60年代以前的状况：无计可施！,第二页，共36页。,二十世纪医学的重要(zhngyo)成就,营养支持,抗生素,输血技术,重症监护,麻醉(mzu)技术,免疫调控,体外循环,第三页，共36页。,临床营养支持（clinical nutrition support）已成为临床治疗中，尤其是危重病治疗中不可(bk)缺少的措施。,舞台上已不再仅是配角！,第四页，共36页。,肠管(chnggun)是外科应激反应的一个中心器官,Wilmore,第五页，共36页。,胃肠道的生理功能,消化吸收功能(gngnng),免疫器官,屏障功能(gngnng),分泌功能(gngnng),第六页，共36页。,肠屏障(pngzhng)功能(Gut barrier function),化学屏障:消化液，消化酶,免疫屏障:IgA，Kuffer细胞,机械屏障:完整上皮，蠕动，粘液(zhn y),生物屏障:肠道原籍菌,第七页，共36页。,肠内营养(yngyng),肠内营养(enteral nutrition，EN)是指经胃肠道用口服或鼻饲来提供代谢需要的各种营养素的一种支持(zhch)治疗方式。,第八页，共36页。,肠内营养的可行性主要决定于小肠是否具有能吸收各种营养素的功能,适应症：,经口摄食不能、不足或禁忌,胃肠道疾病,肠道疾病(炎症性肠病、短肠综合征、小肠淋巴管扩张症)、肝脏疾病、胰腺(yxin)疾病、肿瘤,其他：手术前后、肾功能衰竭、先天性代谢缺陷病,第九页，共36页。,禁忌证：,小肠广泛切除(qich)后,空肠瘘,严重应激状态：麻痹性肠梗阻、消化道出血、顽固性呕吐、腹膜炎等,严重吸收不良,并发症：,腹泻、恶心呕吐、倾倒综合征、便秘,第十页，共36页。,肠内营养(yngyng)应用准则,“,When the gut works,and can be used safely,use it,”,第十一页，共36页。,If enteral nutrition can be used effectively,the critically ill patient can be saved.,第十二页，共36页。,肠内营养(yngyng)的优点,营养因子经门静脉进入肝脏,促进肠道功能的恢复(huf),改进肠粘膜屏障功能,减少肠道细菌易位,营养全面，安全，价格低廉,第十三页，共36页。,肠外与肠内营养(yngyng)应用比例的变化,EN,PN,20%,80%,70,年代,EN,PN,20%,80%,90,年代,现在,EN,PN,10%,90%,第十四页，共36页。,肠内营养(yngyng)制剂分类,要素(yo s)膳,非要素(yo s)膳,组件膳,特殊膳,第十五页，共36页。,特殊应用(yngyng)营养,创伤用营养（高蛋白、高能量，瑞高）,肝功能障碍(zhng i)用营养,肺疾患用营养（低糖高脂）,糖尿病用营养（瑞代，益力佳）,先天性AA代谢缺陷症专用营养,肿瘤病人专用营养（低糖高脂瑞能，-3 PUFAs）,第十六页，共36页。,口服,分次投给,重力持续滴注,机械(jxi)连续输注（推荐方法）,肠内营养(yngyng)投给方法,第十七页，共36页。,鼻胃管,鼻十二指肠,鼻空肠管,胃造口,手术(shush)，经皮胃镜造口(PEG),腹腔镜胃造口,肠造口,手术(shush)，穿刺置管，经皮胃镜肠造口(PEJ),腹腔镜肠造口,管饲途径(tjng),第十八页，共36页。,危重病人的早期(zoq)肠内营养至关重要！,第十九页，共36页。,早期肠内营养(yngyng)支持能改善营养(yngyng)摄取，降低危重病人死亡率，显著降低感染并发率,J Parenter Enteral Nutr.2003 Sep-Oct;27(5):355-73,第二十页，共36页。,Early Enteral nutrition,has become the new,gold standard,of nutritional therapy in SAP.,第二十一页，共36页。,以往有些研究在上述方面获得的不同结果或阴性(ynxng)结果，往往和用量不足、应用不当有关。,临床工作中不规范现象很难根除！应重视证据医学！,第二十二页，共36页。,成年危重病患者营养支持治疗与评估(pn)指南（2021）：,应当在入院后最初24-48小时内早期(zoq)开始肠内营养,应当在48-72小时内达到喂养目标,时机和充分对于有效性均是重要的保障,（美国危重病医学会和胃肠外和肠内营养(yngyng)学会）,第二十三页，共36页。,血流动力学不稳定时应暂停 EN 直至复苏完全和（或）病情稳定（患者需要积极的血流动力学支持治疗，包括单独使用大剂量儿茶酚胺或联合使用大量液体或血液制品复苏，以维持细胞灌注）,对于ICU患者，肠鸣音存在与否以及(yj)是否排气排便均不影响开始肠内喂养,第二十四页，共36页。,第三十一页，共36页。,术后病人(bngrn)：白蛋白 20g qd 3d ！,纠正低蛋白血症，消除水肿,肿瘤病人专用营养（低糖高脂瑞能，-3 PUFAs）,免疫屏障:IgA，Kuffer细胞,肝功能障碍(zhng i)用营养,1，细胞（PMN、巨噬细胞、淋巴细胞等）；,输入白蛋白分子量小，渗漏至组织间隙(jin x)，水肿加重,如果在7-10天后单纯通过肠内途径无法满足能量需求(xqi)(100%的目标热卡)，可以考虑添加 PN,低热卡PN，避免过度喂养。,跑题(po t)啦！,第二十二页，共36页。,我们医生和病人(bngrn)错误地认为：,肠内营养(yngyng)的优点,在德国，临床上，已基本不用白蛋白，甚至不测血白蛋白水平。,免疫屏障:IgA，Kuffer细胞,“When the gut works,and can be used safely,use it”,住院最初1周内应努力使 EN 提供能量 50-65%的目标热卡，从而发挥 EN 的优点,如果在7-10天后单纯通过肠内途径无法满足能量需求(xqi)(100%的目标热卡)，可以考虑添加 PN,低热卡PN，避免过度喂养。,第二十五页，共36页。,应用PN的稳定患者，应当定期尝试开始EN。随着患者耐受性的改善以及提供的EN热卡逐渐(zhjin)增加，可以逐渐(zhjin)降低PN提供的热卡量直至经肠内途径提供热卡60%目标能量需求时，可以终止PN!,第二十六页，共36页。,应当采取降低误吸危险的措施,对于所有接受EN的气管插管患者，床头应抬高至30-45,对于高危患者或不能耐受经胃喂养的患者，应当通过持续输注给与EN，可以考虑通过留置幽门后喂养管进行喂养,对于有临床适应症的患者应使用促动力药（胃复安和红霉素）,每日2次使用洗必太漱口(sh ku)可以降低呼吸机相关肺炎（VAP)的风险,第二十七页，共36页。,影响肠内营养(yngyng)耐受性的因素,肠道功能(gngnng)状态、长度和消化液,小肠对脂肪或乳糖不耐受,低蛋白血症导致肠道水肿,输注速度,营养液温度,营养液浓度,无菌,第二十八页，共36页。,肠内与肠外营养本身并不存在竞争，营养治疗方式产生(chnshng)的效果在于选择适宜的病人，这样才能使病人得到最大获益。,第二十九页，共36页。,白蛋白临床(ln chun)应用的误区,跑题(po t)啦！,第三十页，共36页。,白蛋白的生理功能,维持血浆(xujing)渗透压,运输和解毒作用,抗休克作用,第三十一页，共36页。,白蛋白的药理作用,扩张(kuzhng)血容量，防止和控制休克,补充血浆蛋白量,纠正低蛋白血症，消除水肿,第三十二页，共36页。,白蛋白：是营养(yngyng)制剂吗？,白蛋白的扩容作用肯定,血浆白蛋白水平反映机体营养状态,那么，白蛋白是营养制剂吗？,国内白蛋白的应用极不恰当：,术后病人(bngrn)：白蛋白 20g qd 3d ！,我们医生和病人(bngrn)错误地认为：,白蛋白可促进伤口愈合！第三十三页，共36页。,现代医学对伤口(shngku)愈合的认识,白蛋白可纠正低蛋白血症，可维持(wich)胶渗压，,但不可能纠正营养不良，不是伤口愈合的关键成分。,参与创伤修复的主要因素是：,1，细胞（PMN、巨噬细胞、淋巴细胞等）；,2，生长因子（IGF-1、TGF-等）；,3，纤维连接蛋白；,4，胶原合成，瘢痕形成。,第三十四页，共36页。,影响(yngxing)伤口愈合的因素,全身(qun shn)营养状态,精湛的手术技巧,无张力缝合（吻合）,良好的微循环,充分的组织氧供,第三十五页，共36页。,白蛋白并不是伤口愈合的影响因素,术后存在毛细血管渗漏综合征，白蛋白的效能难以发挥；,输入白蛋白分子量小，渗漏至组织间隙(jin x)，水肿加重,在德国，临床上，已基本不用白蛋白，甚至不测血白蛋白水平。,第三十六页，共36页。,