血液透析血管通路优.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血液透析血管通路,血管通路概述,概念,沿革：,*早期 动静脉直接穿刺（80年代中）,动静脉外分流术,动静脉内分流术（AVF）（94年）,*90年代后国内 临时中心静脉导管（飞跃）,*年后我院 长期中性静脉导管,*移植物人工血管 考察中,*超声介入球囊扩张术 申报中,动静脉瘘使用在 ，澳大利亚，新西兰 70%,用药2W无效拔管或更换导管（采用原位更换+重建隧道）。,*手术矫正静脉成角和扭曲。,中国血管通路专家共识指出，首选自体动静脉瘘（AVF），内瘘无法建立的时候，应该选为移植物内瘘（AVG）和长期中心静脉留置导管。,强化治疗两周，控制后继续用药一周。,内瘘狭窄表现：吻合口附近搏动增强，震颤减弱，触诊发现内瘘静脉管壁硬度、扩张粗细程度不均，呈“串珠”样改变，能保证基本的血流进行日常血透。,AVF/AVG并发症：单纯血栓形成、内膜增生性狭窄、动脉瘤、感染、高输出量心力衰竭、血清肿、肿胀手综合征、缺血综合征及缺血性单肢神经病变。,永久性血管通路：自体动静脉内瘘、移植物内瘘,1、侧侧吻合、端端吻合,并发症：导管打折与位置异常、血栓形成；,半年1年内即可行肾移植的患者。,概述,随着通路技术和血液净化技术以及相关材料学的发展，目前血液净化治疗已经不仅是肾脏病学范畴的附属，她已经融入医学的多学科，前景广阔！,内容,血管通路的应用概况,血管通路的分类,血管通路的选择及相关因素,血管通路的使用及并发症的防治,血管通路使用的趋势,血管通路使用的趋势,动静脉瘘使用在 ，澳大利亚，新西兰 70%,动静脉瘘管使用从DOPPS I至 DOPPS III明显增多（24%vs 47%）,澳大利亚、新西兰、英国呈现动静脉瘘使用增加趋势,首次透析病人血管通路使用情况,首次透析病人血管通路使用情况,2000-年间，内瘘使用（24%vs 52%），而移植血管使用减少（58%vs 22%）,留置中心静脉导管的使用增长（17%vs 26%）,首次透析病人血管通路使用情况,大部分患者首次透析使用导管而不是动静脉瘘，分析原因主要是透析前门诊首次看肾脏病科医生时间,(,较晚,),和频次（较少）。,开始维持性,HD,前,4,个月建立动静脉瘘可以减少导管的使用率，从而减少感染和死亡。,我国首次透析使用绝大多数是临时导管（导致血管耗竭及并发症增多，影响患者生存质量及后期长期通路的建立，提高了医疗成本），,AVF,首次使用率很低,600ml/min；,自体动静脉内瘘（AVF）,永久性血管通路：自体动静脉内瘘、移植物内瘘,AVF/AVG并发症：单纯血栓形成内膜增生性狭窄、动脉瘤、感染、高输出量心力衰竭、血清肿、肿胀手综合征、缺血综合征及缺血性单肢神经病变。,首次透析病人血管通路使用情况,血管通路的选择及相关因素,血管通路的选择临时导管,心功能差不能耐受内瘘分流的患者。,导管感染是拔管的首要原因，挽救成功率只有25%30%。,大部分患者首次透析使用导管而不是动静脉瘘，分析原因主要是透析前门诊首次看肾脏病科医生时间(较晚)和频次（较少）。,规范操作，严格消毒出口及导管接口。,*AVG动脉端搏动增强、移植血管内压力升高；,留置中心静脉导管的使用增长（17%vs 26%）,留置中心静脉导管的使用增长（17%vs 26%）,导管相关菌血症（导管内感染）根据药敏结果全身用药+肝素-抗菌素-盐水封管法。,动静脉瘘管使用从DOPPS I至 DOPPS III明显增多（24%vs 47%）,血管通路的选择,长期导管,动静脉内瘘尚未建立或已建立但需等待,4,周以上成熟而需开始透析的患者。,半年,1,年内即可行肾移植的患者。,生命期有限（低于,2,年）的高龄或病情危重患者。,必须血液透析又无法做任何形式的动静脉内瘘的患者。,心功能差不能耐受内瘘分流的患者。,带涤纶套半永久性血透导管,血管通路的选择,永久血管通路,AVF,专家共识，如果患者选择血液透析作为肾脏替代治疗方式，预计半年需进入血液透析治疗。,GFR528umol/L(6mg/dl).,糖尿病患者,GFR352umol/L(4mg/dl).,应当建立,AVF,。,需建立,AVG,患者，建立时间可推迟到接受透析治疗前,36W,。,永久性血管通路,1,、,低位,AVF,与高位,AVF,2,、,AVF,与,AVG,永久性血管通路,术式,1,、侧侧吻合、端端吻合,2,、端侧吻合,永久性血管通路,术式端侧吻合,我的哲学：,做好自己的事,做事做到极致,内容,血管通路的应用概况,血管通路的分类,血管通路的选择及相关因素,血管通路的使用及并发症的防治,中心静脉导管的使用与并发症防治（,1,）,患者在无严重的心衰、全身感染及凝血机制障碍,局部血管无畸形变异等前提下，中心静脉导管可以即插即用，方便急症治疗。,并发症：,导管打折与位置异常、血栓形成；纤维鞘形成、感染,（分为隧道感染、导管内感染）、中心静脉狭窄。,导管感染是拔管的首要原因，挽救成功率只有,25%30%,。,中心静脉导管的使用与并发症防治（,2,）,规范操作，严格消毒出口及导管接口。,透后换药，无菌纱布或透气敷料覆盖皮肤出口。,隧道炎症或感染：每日局部使用,1%,碘酊、,70%,酒精换药，配合全身抗菌素应用。,导管相关菌血症（导管内感染）：根据药敏结果全身用药,+,肝素,-,抗菌素,-,盐水封管法。封管间期,1224,小时。强化治疗两周，控制后继续用药一周。用药,2W,无效拔管或更换导管（采用原位更换,+,重建隧道）,。,动静脉内瘘的使用时机与并发症防治（,1,）,AVF,穿刺时机，建议手术,812W,以后，至少,1,个月后开始穿刺。,内瘘成熟,6,字原则：,自然血流量,600ml/min,；内瘘静脉内径,6mm,；内瘘静脉前壁距皮肤,6mm,.,AVF,穿刺技术：（,1,）严格无菌操作原则，（,2,）穿刺由远心端到近心端进行，（,3,）方式采用阶梯式或纽扣式，避免吻合口穿刺，（,4,）穿刺针最初使用,17G,减少损伤。,动静脉内瘘的使用时机与并发症防治（,2,）,AVG,穿刺通常在术后,23W,及局部浮肿消退后、并可触及人工血管走行。专家共识推荐：,36W,后再开始穿刺。原则同,AVF.,AVF/AVG,并发症,：单纯血栓形成、内膜增生性狭窄、,动脉瘤、感染、高输出量心力衰竭、血清肿、肿胀手综合征、缺血综合征及缺血性单肢神经病变。,预防：正确的使用，定期血管通路监测及早期干预（可减少并发症和住院率）。,AVF并发症,动静脉内瘘的使用时机与并发症防治,-,AVF,血栓形成的诊断与治疗,AVF,血栓形成 按形成时间是否超过,30,天，分为早期和晚期血栓形成。,早期血栓形成的,原因,：主要与手术操作有关，如,静脉成角、扭曲，吻合技术不佳导致误缝对侧壁，流出道静脉过细,3mm,，近心端血管狭窄,，皮肤缝合过紧敷料压迫过紧，心排出量过低,/,血压过低,(130/80mmHg),等。,晚期血栓形成的,原因,：主要是血管内膜增生，机制,-,与内皮细胞的机械性损伤、血流的剪切应力及高压力搏动性血流进入静脉系统有关。其次，静脉狭窄（通路血管牵拉成角、吻合口张力大）。,动静脉内瘘的使用时机与并发症防治,-,AVF,血栓形成的诊治,内瘘血栓形成的临床表现：,*,血管通路震颤和杂音消失；,*,触摸内瘘静脉走行可以触及条索状物；,*AVG,动脉端搏动增强、移植血管内压力升高；,*,恒定流速下静脉压力升高；,*,术侧肢体水肿,血栓形成的诊断：临床表现、体征，彩色多普勒,动静脉内瘘的使用时机与并发症防治,-,AVF,血栓形成的诊治,手肿综合征,动静脉内瘘的使用时机与并发症防治,-,AVF,血栓形成的诊治,内瘘血栓形成的治疗：,1.,早期血栓的治疗,*,立即再次手术探查，行“,Fogarty,（,4F,）导管血栓切除术”，,Fogarty,导管取栓，必须取出血栓的半月形头部才彻底，取出后血喷射而出，,7-0,无损伤线缝合内瘘静脉横切口,.,*,手术矫正静脉成角和扭曲。,*,吻合口存在炎症状态，修复术后再狭窄风险大，应考虑在未受累近端重建内瘘。,。,动静脉内瘘的使用时机与并发症防治,-,AVF,血栓形成的诊治,2.,晚期血栓的治疗：,*,内瘘血栓部位以上近心端通畅，在狭窄近心端重建动静脉瘘。,*,溶栓或取栓，使用补片或间置血管纠正狭窄。,*,联合介入和溶栓治疗。,动静脉内瘘的使用时机与并发症防治,-,AVF,血栓形成的诊治,并发症防治,-,内瘘,狭窄,的诊断治疗,内瘘狭窄的原因：内膜增生、内膜炎症、静脉瓣膜硬化或钙化等。,内瘘狭窄表现：吻合口附近搏动增强，震颤减弱，触诊发现内瘘静脉管壁硬度、扩张粗细程度不均，呈,“,串珠,”,样改变，能保证基本的血流进行日常血透。,影像学检查可以明确诊断：彩色多普勒超声、,DSA,血管造影、,CTA,血管成像。,并发症防治,-,内瘘狭窄的诊断治疗,狭窄的治疗：,*,多发狭窄目前多用对侧或邻近通畅静脉行内瘘重建手术。成熟前使用原内瘘维持血透治疗或中心静脉导管过度。,*B,超引导球囊导管扩张术，一次扩张可以维持半年,2,年的内瘘通畅使用。,B超引导球囊导管扩张术,我们团队的理念不做最大、努力做最好！谢谢！,