人工呼吸机的使用.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,人工呼吸机的使用,如东县人民医院,二十四病区,陈 云,随着急诊与危重病医学事业的迅速发展，机械通气技术临床应用已显得日益重要，成为急救与危重病抢救中不可缺少的手段。严格地讲，呼吸功能包括外呼吸和内呼吸，呼吸机能替代和改善外呼吸，所以应该称为机械通气机,(mechanical Ventilator),或人工通气机,(artificial Ventilator),。鉴于人们长期的应用习惯，故将机械通气,(,人工通气,),或机械通气机,(,人工通气机,),说成人工呼吸或人工呼吸机。为了以更加通俗易懂的方式介绍机械通气技术临床应用，以下将机械通气和机械通气机统一称为人工呼吸或呼吸机。,人工呼吸机的定义,呼吸机是借助人工装置,(,机械通气机或人工呼吸机,),的机械力量，将空气、氧气或空气一氧气混合气压入肺内，产生或辅助患者的呼吸动作，使肺间歇性膨胀，达到增强和改善呼吸功能、减轻或纠正缺,O,2,与,CO,2,潴留目的的一种治疗措施或方法。人工呼吸机能否发挥良好的作用，一方面与机器的性能、质量有关，另一方面与医护人员对人工呼吸机使用的掌握程度有关，使用不当会造成意外后果。,机械通气,机械通气是在患者自然通气和,/,或氧合功能出现障碍时运用器械（主要是呼吸机，,ventilator,）使患者恢复有效通气并改善氧合的支持手段，主要目的是为治疗原发病争取时间。,机械通气治疗的目的,1.,维持适当的通气量,使肺泡通气量满足机,体需要。改善气体交换功能,维持有效的,气体交换。,2.,减少呼吸肌的作功。,3.,肺内雾化吸入治疗。,4.,预防性机械通气,用于开胸术后或败血症、,休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性,治疗。,呼吸机的组成：,一个完善的呼吸机由供气装置、控制装置和病人,气路三部分构成。,1.,供气装置 由空气压缩机,(,提供高压空气,),、氧气供给装置或氧气瓶,(,提供高压氧气,),和空氧混合器组成。主要提供给病人吸入的氧浓度在,21%100%,的高含氧气体。,2.,控制装置 由计算机对设置参数及实测值进行智能化处理，通过控制器发出不同指令来控制各传感器、呼出阀、吸气阀来满足病人呼吸的要求。,3.,病人气路 由气体管道、湿化器、过滤器等组成。,呼吸机的基本构造和种类,基本构造：,气源 吸气控制开关 加温、加湿装置,气道 肺,控 制 系 统 呼气控制开关,呼吸机本质上是一种气体开关，控制系统通过对,气体流向的控制而完成辅助通气的功能。,呼吸机的种类：,常频呼吸机,高频呼吸机,定容型 吸气转换成呼气是根据预调的潮气量而切换。,定压型 吸气转换成呼气是根据预调的压力峰值而切换。,定时型 保留了定压型及定容型能在气道阻力增加和肺 顺应性下降时仍能保证通气量的特点，又具有,由于压力峰值受限制而不容易造成气压伤的优点。,呼吸频率超过正常呼吸频率的,4,倍以上，工作原理：通过送,出喷射气流以增强肺内气体弥散，且不受局部肺组织顺应性,的影响，在改善通气,/,血流比列方面优于常频呼吸机。,呼吸机的常用通气模式：,1,、控制通气,（,controlled ventilation CV),容积控制通气,(volume controlled ventilation VCV),压力控制通气,(pressure controlled ventilation PCV),2,、辅助控制通气,（,assist-controlled,mechanicl,ventilation ACVM),3,、间歇强制通气intermittent mandatory ventilation IMV),同步间歇指令通气,（,synchronized intermittent mandatory ventilation SIMV,）,4,、压力支持通气,(pressure support ventilation PSV),5,、呼气末正压通气,（,positive end-expiratory pressure PEEP,）,气道持续正压通气,(continuous positive airway pressure CPAP),呼吸机治疗的指征,1.,自主呼吸频率大于正常的,3,倍或小于,1/3,者。,2.,自主潮气量小于正常,1/3,者。,3.,生理无效腔,/,潮气量,60%,者。,4.,肺活量,50mmHg(,慢性阻塞性肺疾患除外,),且有继续升高趋势，或出现精神症状者。,成人的呼吸生理指标达到下列标准的任何一项时，即应开始机械通气治疗：,呼吸机治疗的指征,6.PaO,2,50mmHg(FiO,2,=0.21,吸空气,),者。,8.P,(A-a),O,2,300mmHg(FiO,2,=1.0,吸纯,O,2,),者。,9.,最大吸气压力,15%,者。,应用指征（总结）,通气泵衰竭：呼吸中枢冲动发放减少和传导障碍；胸廓的机械功能障碍；呼吸肌疲劳。,换气功能障碍：功能残气量减少；,V/Q,比例失调；肺血分流增加；弥散障碍。,需强化气道管理者：保持气道通畅，防止窒息；使用某些有呼吸抑制的药物时。,1.,肺部疾病：,COPD,、,ARDS,、支气管哮喘、,间质性肺病、肺炎、肺栓塞等,2.,脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、,药物中毒等所致中枢性呼衰,3.,严重的胸部疾患或呼吸肌无力,4.,胸部外伤或胸部手术后,5.,心肺复苏,呼吸机使用的具体适应症,呼吸机使用的禁忌症,没有绝对的,禁忌症,1.,大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸,衰竭。,2.,伴有肺大泡的呼吸衰竭。,3.,张力性气胸病人。,4.,心肌梗塞继发的呼吸衰竭。,呼吸机工作参数的调节,1.,潮气量,V,T,2.,吸 呼 比,I/E,3.吸呼频率,RR,4.,压 力,PIP,5.,吸气峰流速,AFR,6.,吸氧浓度,FiO,2,7.,呼吸末正压,PEEP,8.,同步触发灵敏度,（,trigger sensitivity),呼吸机工作参数的调节,潮气量,V,T,潮气输出量一定要大于人的生理潮气量，生理潮气量为,6,10,毫升,/,公斤，而呼吸机的潮气输出量可达,10,15ml/kg,，往往是生理潮气量的,1,2,倍。但应避免气道压过高，不超过,30,35cmH,2,O,根据胸部起伏、听诊两肺进气情况、参考血气分析进一步调节。,压 力,PIP,当肺部顺应性正常时，吸气压力峰值一般为,10-20cmH,2,O,，肺部病变轻度,:,20,25cmH,2,O,；中度：,25,30cmH,2,O,；重度：,30cmH,2,O,以上，,ARDS,、肺出血时可达,60cmH,2,O,以上,.,但一般,30cmH,2,O,以下，新生儿较上述压力低,5cmH,2,O,。,呼吸机工作参数的调节,吸呼频率,RR,接近生理呼吸频率。新生儿,40,50,次,/,分，婴儿,30,40,次,/,分，年长儿,20,30,次,/,分，成人,16,20,次,/,分。潮气量,呼吸频率,=,每分通气量,.,吸 呼 比,I/E,一般,1,：,1,5,2,，阻塞性通气障碍可调至,1,：,3,或更长的呼气时间，限制性通气障碍可调至,1,：,1,。,同步触发灵敏度,是指吸气开始到呼吸机开始送气之间的时间差。根据病人的自主呼吸力量大小调整，一般,-2 -4cmH,2,O,。,呼吸机工作参数的调节,吸气峰流速,AFR,至少需每分种通气量的两倍，一般,40,80L/min,。平均为,60L/,min,吸氧浓度,（,FiO2,）,一般机器氧浓度从,21,100%,可调。通常设置在,30%,50%,，重度低氧血症给予,50%-60%,，脱机前：,35%,40%,；如超过,70%,时间应小于,24,小时。目标：以最低的吸氧浓度使动脉血,PaO2,大于,60 mmHg,（,8.0Kpa,）,。如给氧后紫绀不能缓解可加用,PEEP,。复苏时可用,100%,纯氧，不必顾及氧中毒。,呼吸机工作参数的调节,PEEP,使用,IPPV,的患儿一般给,PEEP2,3cmH,2,O,是符合生理状况的。当严重换气障碍时（,ARDS,、肺水肿、肺出血）需增加,PEEP,，一般在,4,10cmH,2,O,，病情严重者可达,15,甚至,20cmH,2,O,以上。当吸氧浓度超过,60%,（,FiO,2,大于,0.6,）,时，如动脉血氧分压仍低于,80mmHg,，应以增加,PEEP,为主，直到动脉血氧分压超过,80 mmHg,。每增加或减少,1,2mmH,2,O,，都会对血氧产生很大影响，这种影响数分钟内即可出现，减少,PEEP,应逐渐进行，并注意监测血氧变化。一般从,5cmH,2,O,逐渐增加，每次增,2,5cmH,2,O,，直到最佳,PEEP,。病情稳定后，逐步减少以至撤销,PEEP,，每,1-6,小时递减,2-5cmH,2,O,，,PEEP,低于,5cmH,2,O,时可脱机。,机械通气主要参数选择,项,目,数,值,呼吸频率（,R,）,1016,次,/min,吸,/,呼对比（,l/E,）,1:1.52,每分钟通气量,(VE)810L/min,潮气量,(,Vr,)1015ml/kg,呼气压力,(EPAP)0.1471.96kPa,呼气末正压,(PEEP)0.490.98kPa,吸入氧浓度,(FiO,2,)30%40%,呼吸机参数,1,呼吸模式选择,在呼吸机的操作中，首先要选择病人呼吸模式，现代机型最常用的有三种模式：,(1)A/C(,辅助,/,控制通气,),：病人有自主呼吸时，机械随呼吸启动，一旦自发呼吸在一定时间内不发生时，机械通气自动由辅助转为控制型通气。它属于间歇正压通气。,(2)SIMV(,同步间歇指令性通气,),：呼吸机于一定的间歇时间接收自主呼吸导致气道内负压信号，同步送出气流，间歇进行辅助通气。,(3)SPONT(,自主呼吸,),：呼吸机的工作都由病人自主呼吸来控制,。,呼吸机参数,2.,潮气量（,Vt,）,潮气量是指平静呼吸时每次吸入或呼出的气量。正常成人为,810ml/kg,。在机械通气时，是指患者通过呼吸机每次吸入或呼出的气量。通常按8,一,12ml/kg,来调节。,3.,通气频率,(f),通气频率是指每分钟內机械通气的次数。要考虑,PaCO2,的目标水平和自主呼吸水平。成人：,1420,次,/,分 儿童：,1625,次,/,分 婴儿：,2830,次,/,分。,4.,每分通气量,(,Vmin,),每分通气量,=,通气频率,x,潮气量。正常人为,57L/,分。如大于,10L,则提示通气过度、如小于,3L,则提示通气不足。,呼吸机参数,5.,吸入氧浓度,(FiO2),指设定与调节吸入气体氧浓度指呼吸机送入气体中氧气所占的百分比，此参数的调节以能维持患者血氧饱和度正常为目的。机械通气初始阶段可给高,FiO2,以迅速纠正严重缺氧以后通常设为能维持血氧饱和度,90,的最低氧浓度，一般应低于,50,，以防氧中毒。,6.,吸气时间,(TI),吸气时间是指吸气气流开始至呼气开始的这段时间。,7.,呼气时间（,TE,）,呼气时间是指呼气开始至吸气气流开始的时间。,8.,吸,/,呼时间比（,I/E,）,是指吸气时间与呼气时间比值。,正常情况下：,I/E=1,：,1.51,：,2,。,呼吸机参数,9.,触发灵敏度,(trigger sensitivity,）,触发信号为患者吸气动作导致的管路内流速或压力的,变化。这种变化在呼吸机上体现为触发灵敏度。相应的有,流速触发灵敏度和压力触发灵敏度，流速触发灵敏度通常,设为,35L,min压力触发灵敏度通常设为,-0.5,-2cmH,2,O,。,现在大多采用的是流速触发。,10.,呼吸末正压（,PEEP,）,可增加功能残气量，使肺泡在呼气末不易陷闭，提高肺,泡动脉血氧分压差，促进肺间质及肺泡水肿的消退，从而,改善肺的顺应性和肺泡通气。,PEEP,一般为,3,10cmH,2,O,。,在机械通气基础上，于呼气末期对气道施加一个阻力，使,气道内压力维持在一定水平的方式，使肺泡在呼气末仍保,持膨胀，防止小气道闭合，利于减少肺泡萎陷，改善肺顺,应性。,操作前准备,用物准备,呼吸机一台、模肺、管路一套、氧气、蒸馏水、听诊器、呼吸过滤器、呼吸连接管。,操作步骤,1,、衣帽整洁、佩戴胸牌，戴口罩、洗手。,2,、备齐用物，放置合适。,3,、评估患者意识、呼吸情况、呼吸音情况。,4,、选择合适的呼吸机管路，正确连接。,5,、检查电源及接通电源线，连接压缩空气及氧气接头。,6,、检查呼吸机各项工作性能是否正常，各管道间的连接是否紧密、有无漏气，各附件是否齐全。,7,、接上模肺，呼吸机自检；确认呼吸机正常工作。,操作步骤,8,、向湿化瓶内加蒸馏水至水位线，打开湿化器开关。如需设置湿化温度，将调节湿化温度在,3237,摄氏度。,9,、根据患者的情况选择合适的呼吸模式，设置呼吸机参数。,10,、核对，解释。,11,、将呼吸机送气管道末端与患者面罩或气管导管紧密连接好。,12,、机械通气开始后，立即听诊双肺呼吸音。,13,、在使用呼吸机期间，可根据患者自主呼吸情况选择控制呼吸或辅助呼吸。监测血气分析及患者的生命体征变化，要自始至终保证呼吸道通畅。,操作步骤,14,、安置患者于舒适体位，整理床单位，清理用物。,15,、洗手、记录。,16,、患者自主呼吸恢复，达到停机要求时，应及时撤离呼吸机。,17,、呼吸机的消毒：呼吸机用后拆下管道，浸泡在,1000mg/L,的含氯消毒液内,1,小时后拿出，清水冲净晾干待用，呼吸机机身用消毒液纱布擦拭干净。,操作流程图,着装整齐 准备用物 评估患者 连接机器 设定参数 核对 解释 与患者连接 观察 安置患者 整理用物 洗手、记录。,机械通气效果的观察项目表,项目,通气良好,通气不足,意识,稳定且逐渐好转,逐渐恶化,末梢循环,甲床红润、循环良好,有发绀现象或面部过度潮红,尿量,正常,减少,血压、脉搏,稳定,波动明显,呼吸频率,自主呼吸与机械同步,自主呼吸与机械不同步,胸部起伏,平稳起伏,不明显或呼吸困难,血气分析,正常,PaCO,2,、PaO,2,、PH,SPO2,92%,不稳定,IV,和,MV,正常,降低,人机协调,协调,不协调或出现对抗,注意事项：,1,、经常添加湿化器内蒸馏水，使之保持在所需刻度处。,2,、始终保持集水瓶在低位，随时倾倒集水瓶内的水，避免水返流入机器或气管内。,3,、观察湿化器的温度应保持在,3237,摄氏度，避免温度过高烫伤患者呼吸道黏膜或温度过低使呼吸道黏膜干燥。,4,、每日冲洗压缩机上过滤网。,5,、每周更换呼吸机管道。,注意事项：,6,、调节呼吸机机臂时，应将呼吸机管路取下调节好后再安装，以免在调节时将气管导管拉出。,7,、特殊感染患者应尽量使用一次性呼吸机管道。,8,、对感染患者使用的硅胶管道应浸泡在,2000mg/L,含氯消毒液内,1,小时后拿出，清水冲净晾干待用，必要时可送供应室进行环氧乙烷消毒灭菌。,呼吸机的撤离指征：,原则：,自主呼吸恢复，缺氧情况改善,。,具备的参数：,1,、呼吸衰竭的诱因或机械通气的原因已经解决或显著改善。,2,、停用镇静剂和神经肌肉阻滞剂。,3,、神智恢复到正常状态4,、无脓毒血症或显著发热。,5,、稳定的心血管状态（休克、心力衰竭、心理失常、已经纠正。,6,、适当的气体交换：在吸氧浓度,40%,，,PEEP,5cmH,2,O,的情况下，,PaO,2,60mmHg,PaO,2/,FiO,2,200,。,7,、最大吸气负压达到,15cmH,2,O,，肺活量恢复到,10-15ml/kg,。,呼吸机撤机：,遵医嘱检查患者是否符合停机指征,向患者解释，消除紧张心理,采取间断停机，严密观察病情，待患者症状缓解后停机。,准备合适的给氧装置，充分吸痰，妥善处理患者的人工气道，撤去呼吸机，调至待用状态。,严密观察患者病情变化，确定病情平稳再关机。停机顺序：先关湿化器开关、呼吸机显示器和主机开关，再关压缩机和氧气，最后切断电源。,清洁患者口鼻，取舒适卧位。,清理用物，消毒备用，洗手、记录。,呼吸机使用后的,护理,机械通气患者常因严重呼吸衰竭,处于临床上不稳定的危急状态,一旦呼吸机脱接或故障,患者自己往往不能发现和处理,甚至致命。因此,需机械通气,的患者应常,规住入监护,病房或其它,能适合特殊,治疗的病室。,护理注意事项及配合要点,1,使用呼吸机期间，床旁应备性能良好的简易呼吸器、吸引器、吸痰装置，以备急用。,2,根据病情需要选择合适的呼吸机类型，熟练掌握呼吸机性能和操作方法。,3,使用呼吸机期间严密观察生命体征，加强气道管理，保持气道通畅，定期进行血气分析监测。,护理注意事项及配合要点,检测血气分析并调节参数 首先要检查呼吸道是否通畅、气管导管的,位置、两肺进气是否良好、呼吸机是否正常送气、有无漏气。调节方法：,PaO,2,过低时：提高吸氧浓度，增加,PEEP,值，如通气不足可增加每分钟通气量、延长吸气时间、吸气末停留等。,PaO,2,过高时：降低吸氧浓度，逐渐降低,PEEP,值。,PaCO,2,过高时：增加呼吸频率，增加潮气量：定容型可直接调节，定压型加大预调压力，定时型增加流量及提高压力限制。,PaCO,2,过低时：减慢呼吸频率：可同时延长呼气和吸气时间，但应以延长呼气时间为主，否则将其相反作用。必要时可改成,IMV,方式。减小潮气量：定容型可直接调节，定压型可降低预调压力，定时型可减少流量、降低压力限制。,护理注意事项及配合要点,4,加强机器管理 给患者翻身时，应调节呼吸机的支架，妥善固定人工气道，防止因管道牵拉造成气道插管脱出，导致患者窒息。,5,长期使用呼吸机的患者，应每日更换湿化液，,24,48,小时更换呼吸机管道，按程序消毒。每天清洗过滤网，湿化管理罐里及时添加灭菌水。保持机器电源插座牢固，电压保持在,220V,10%,；机器定期充电、检修，整机功能测试每年一次。,6,意外问题 呼吸机旁应备有复苏器，或者其他简易人工呼吸器，气囊和气管导管之间的接头也应备好。注意防止脱管、堵管、呼吸机故障、气源和电源故障。,护理注意事项及配合要点,7.,吸痰的正确方法及注意事项：,严格执行无菌操作；,吸痰前予变换体位、拍背；,吸痰管选用,12-14,号硅胶管，调节负压为,150-250mmHg,；,吸痰的动作要轻、稳、快、准，将吸痰管迅速并轻轻地送入气道内，直到遇到阻力后退出,0.5cm,，打开负压进行吸引；,若要气囊放气，应先吸净口咽部的分泌物，放松气囊后，再吸引气管内分泌物，以免口咽部分泌物在放气囊时下行进入气管而发生感染。,按需吸痰,定时进行肺部听诊，判断吸痰时机,吸痰前加大氧浓度,需要重复吸痰时，在两次吸痰间要充分给氧，并监测血压、心率及血氧饱和度,持续 监测血氧饱和度的变化,每,2h,为患者翻身、拍背一次,对有严重呼吸道感染或肺结核的患者给予密闭式吸痰管,保持气道温化、湿化防止分泌物结痂,保持呼吸机湿化器内有适量的蒸馏水，同时注意湿化温度，一般保持,在,34,36,。,1.25%,或,2,NaHCO3,溶液具有皂化功能，可使痰痂软化，痰液稀薄，,其湿化效果也较好。不主张使,用,0.9,NaCl,溶液。,通过静脉补充液体也可使痰液,软化。,气道湿化问题：,1,、,加温湿化 效果最好，罐中水温,50,70,，标准管长,1.25,米，出口处气体温度,30,35,，湿度,98,99%,。湿化液用灭菌水。,2,、,气管内直接滴注：特别是气道有痰痂阻塞时，滴注后反复拍背、吸痰，常能解除通气不良。具体方法：成年人每,20,40,分钟滴入,0.9%,盐水,20ml,+,靡蛋白酶,4000U,稀释液约,2,毫升，或以,4,6,滴,/,分的速度滴入，总量大于,200,毫升,/,d,，儿童每,20,30,分滴入,3,10,滴，以气道分泌物稀薄、能顺利吸引、无痰痂为宜。,判断气道,湿,化的标准,程 度,标 准,湿化满意,分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内没有结痂，病人安静，呼吸道通畅。,湿化不足,分泌物粘稠（有结痂或粘液块咯出），吸引困难，可有突然的呼吸困难，发绀加重。,湿化过度,分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，病人烦躁不安，发绀加重。,护理注意事项及配合要点,8.,拔管前的护理对于气管插管病人，于拔管前几日应做有效的咳嗽训练，每次吸痰前让病人自己深吸气，屏住呼吸几秒钟，然后用力咳嗽,2-3,声，训练其把痰咳出管口外，为拔管后自己能有效咳嗽做准备；,拔管前,1,小时遵医嘱肌注地塞米松,5mg,，充分湿化、叩背、吸引鼻及口腔分泌物，而后放松气囊，再充分吸引气道内分泌物，嘱病人深呼吸，呼气时将导管拨出；,气管切开病人拔管前先试行堵管，如堵管后,24h,无不良反应，则可拔除导管。,护理注意事项及配合要点,9.,拔管后的护理,拔管后给予吸氧，雾化吸入，必要时予呼吸机面罩通气；,鼓励病人咳嗽、咳痰；,注意观察有无声音嘶哑，呼吸是否通畅，以及,HR,、,SPO2,、血气的变化气管切开病人拔管后，以蝶形胶布将伤口拉拢固定，再以无菌纱布覆盖，嘱病人咳嗽时压住伤口，每日换药一次，直至愈合。,呼吸机常见报警原因和处理方法：,报警项目,常见原因,处理方法,气道压,过高,呼吸道分泌物多粘稠、病人咳嗽；,呼吸机管道折叠或被压于病人身下；,病人气管痉挛、或有病情变化；,呼吸机送气管道的水逆流入呼吸道，发生呛咳；,气道异物堵塞；,人机对抗：病人激动、烦躁不安或想要交谈。,充分吸尽呼吸道分泌物；,调整呼吸机管道位置；,清除呼吸机管道内积水，呼吸机管道的水平面应低于病人的呼吸道；,采取舒适体位，必要时遵医嘱使用镇静剂；,建立交流方式：如图片、写字、认字等；,通知医生，做好急救准备。气压过低,呼吸机管道脱接或破损；,气囊漏气或破裂。,接好或更换管道；,气囊重新充气或更换气管导管。,V,T,低限,气道漏气；,机械通气不足，自主呼吸减弱。,对因处理，增加机械通气量，增加或兴奋呼吸。,呼吸机常见报警原因和处理方法：,报警项目,常见原因,处理方法,气源报警,无意地将,FiO,2,改变。如吸痰前将氧调到,100%,之后，忘记调回；,氧气或空气压力不足、压缩机故障、空氧混合器故障。,调回原,FiO,2,；,通知中心供氧，进行调整。如使用压缩泵，则检查泵运转情况。,氧浓度报警,氧气压力不足,氧气连接管漏气,空氧混合器故障,更换氧气瓶或调整氧流量,牢固连接,请维修人员处理,电源报警,外接电源故障或蓄电池电力不足,对因处理，特殊情况下立即将呼吸机与患者人工气道脱开，使用简易人工呼吸器维持通气和给氧，保证病人安全。,谢谢！,