重症患者的早期识别和评估.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,重症患者的早期识别和评估,（优选）重症患者的早期识别和评估,8、血浆钾（mmol/L）,多脏器功能障碍病情评分,重症患者的早期识别和评估,听：呼吸杂音，不能言语，叩诊浊音,还需要进行哪些检查？,年轻病人：耐受性强，症状体征出现晚,肺部疾病：气胸，血胸，COPD，哮喘，肺水肿，ARDS，肺栓塞，肋骨骨折等,A、总急性生理评分（APS）=12项评分总和,动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果,评分系统模型的建立与评价,涉及呼吸、循环、代谢等多方面,517+(APACHE得分0.,7C，血压120/55 mmHg，脉搏105 bpm，呼吸33 bpm，吸氧2 l/min，氧饱和度92%。,早期发现危重病情，可用简单的方法解决：,对其他影响预后的因素没有考虑,什么样的病人算是危重病人？,危重病人：,存在威胁生命的高风险疾病的病人,经过恰当的治疗有可能恢复,临终病人,消耗性疾病晚期病人,ICU,是治疗危重病人的高效场所,1,、,急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过,ICU,的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者,2,、,存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过,ICU严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者,3,、,在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过,ICU,的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。,4,、慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从,ICU,的监护治疗中获得益处的患者，一般不是,ICU,的收治范围。,课程目的,早期识别重症病人,早期信号：症状与体征,早期干预的重要性,病情严重性的评估与判断,常用评分方法,非特异性病情严重程度评分,特定器官功能障碍评分,重症评分系统的评价,第一部分：发现重症病人,早期识别的重要性,预防原则在危重病人的管理中十分重要,早期发现危重病情，可用简单的方法解决：,给氧、呼吸治疗干预静脉输液或者有效的止痛,为临床医生发现主要的生理问题，确定病因，开始治疗提供了可能。,“急则治标，缓则治本”,对“因”治疗明显优于对“症”治疗，但并非所有疾病都能迅速明确并控制病因。,当疾病引起的病理生理反应危及生命时，首先“对症”迅速控制病情进展、保护器官功能，从而为更有效的对“因”治疗赢得时机、创造条件。,病例,患者，女性，,45,岁，有糖尿病、胆石症和反复发作的胰腺炎病史，实施了,腹腔镜下胆囊切除术。术后第三天出现气急，作为会诊医生，你需要考虑哪些问题？,需要获得哪些重要的病史？,体格检查的哪些方面是需要重点关注的？,还需要进行哪些检查？,病例,病史:73岁，男性，左半结肠切除术后3天主诉呼吸困难。双肺底少量湿罗音。既往冠心病，心功能II级。,查体:患者表现焦虑，体温37.7,C，血压120/55 mmHg，脉搏105 bpm，呼吸33 bpm，吸氧2 l/min，氧饱和度92%。,记录:护理记录显示,2天正平衡3000ml,化验：血气分析，BE-6,乳酸 5,治疗:,?,传统的诊治流程,病史,查体,检查,诊断,治疗,时间。,耗时漫长，不适用于重症病人！,早期识别重症病人,致死性因素,伴随情况,基本疾病,干预方法的影响,利于判断?,掩盖病情?,不易识别的重症病人,年轻病人：耐受性强，症状体征出现晚,免疫抑制病人：炎症反应差,创伤病人：出现复合、多发创伤可能性大,特殊疾病：如严重心律失常，非进行性加重,早期诊断及治疗,时间紧迫，诊断与治疗常需要同时进行,明确重点，哪些生理指标要首先纠正,初步判断，发现危及生命情况,即使病因不清楚,生命支持，为下一步检查治疗争取时间,第二部分：重症病人的评价,评价步骤,病史,查体,表格记录,化验检查,治疗,一 病史采集,第一阶段第一分钟,什么是主要生理问题？,第二阶段随后回顾,什么是可能的病因？,主要特点,目击者、家属、医护,主要表现,更多细节信息,主诉,既往疾病，手术,住院过程,药物和过敏史,家族史,系统回顾,二 查体,第一阶段第一分钟,什么是主要生理问题？,第二阶段随后回顾,什么是可能的病因？,望，听，触（,ABCs,）,气道呼吸和氧和,循环,神志,按器官系统查体,呼吸系统,心血管系统,腹部及消化道,中枢神经肌肉系统,内分泌及凝血系统,Airway 气道,病因,：创伤，出血，呕吐，异物，中枢神经系统异常（软组织或舌头阻塞气道），感染，炎症等,看,：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，神志改变,听,：呼吸杂音，完全阻塞没有声音,感觉,：气流减少或没有,HR(CVP/MAP),动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果,146)+病种风险系数+0.,创伤病人：出现复合、多发创伤可能性大,APACHE的结构和使用方法,Knaus 于1981年建立第一代，1985年提出APACHE II，至2005年推出第四代。,既往冠心病，心功能II级。,查体:患者表现焦虑，体温37.,APACHE由A项、B项及C项三部分组成。,感觉：胸廓活动，气管位置，捻发音等,“急则治标，缓则治本”,查体:患者表现焦虑，体温37.,7C，血压120/55 mmHg，脉搏105 bpm，呼吸33 bpm，吸氧2 l/min，氧饱和度92%。,评价即时的复苏治疗反应,呼吸肌力下降：胸廓异常，疼痛，肌肉病变等,Breathing 呼吸,中枢驱动力缺失,：中枢神经系统障碍,呼吸肌力下降,：胸廓异常，疼痛，肌肉病变等,肺部疾病,：气胸，血胸，COPD，哮喘，肺水肿，ARDS，肺栓塞，肋骨骨折等,看,：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动三凹征，神志改变，呼吸幅度，氧和,听,：呼吸杂音，不能言语，叩诊浊音,感觉,：胸廓活动，气管位置，捻发音等,呼吸急促,涉及呼吸、循环、代谢等多方面,必须高度注意,无论何种程度,是反映病情恶化,最重要的、独立的，危险指标,Circulation 循环,病因,：,原发：缺血，心律失常，瓣膜病变，心肌病变，心包填塞,继发：药物，缺氧，电解质紊乱，贫血，感染等,看,：外周灌注下降，失血，少尿，神志改变等,听,：心脏杂音,感觉,：脉搏节律，奇脉等,三 表格记录,第一阶段第一分钟,什么是主要生理问题？,第二阶段随后回顾,什么是可能的病因？,基础生命体征,心率，心律,血压,呼吸频率，氧饱和度,清醒程度,病历记录,查体记录,诊断和鉴别诊断,病程记录,动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果,病情严重性的评估与判断,继发：药物，缺氧，电解质紊乱，贫血，感染等,Ln(1/RR)=-3.,年轻病人：耐受性强，症状体征出现晚,评价即时的复苏治疗反应,静脉输液或者有效的止痛,行急诊手术或非手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分。,记录:护理记录显示,2天正平衡3000ml,8、血浆钾（mmol/L）,什么样的病人算是危重病人？,Glasgow昏迷评分(GCS),APACHE的临床应用,取得相关专家的建议和协助,涉及呼吸、循环、代谢等多方面,四 化验检查,第一阶段第一分钟,什么是主要生理问题？,第二阶段随后回顾什么是可能的病因？,血气分析,动脉或者静脉,快速血乳酸,ScvO,2,血糖,血常规，生化,胸片,心电图,微生物检查,代谢性酸中毒,是反映,危及生命状态的最重要指标,创伤病人的“致命三联症”：,低体温,酸中毒,凝血障碍,五 治疗,第一阶段第一分钟,什么是主要生理问题？,第二阶段随后回顾,什么是可能的病因？,与上述步骤同时进行,确保气道通畅和氧和充足,建立静脉通道，输液,评价即时的复苏治疗反应,完善治疗，评价反应，回顾病情趋势,提供器官功能支持治疗,选择最适合的场所,取得相关专家的建议和协助,病例,病史:73岁，男性，左半结肠切除术后3天，主诉呼吸困难。双肺底少量湿罗音。既往冠心病，心功能II级查体:患者表现焦虑，体温37.7,C，血压120/55 mmHg，脉搏105 bpm，呼吸33 bpm，吸氧2 l/min，氧饱和度92%。,记录:护理记录显示,2天正平衡3000ml,化验：血气分析，BE-6,乳酸 5,治疗:无创通气，强心，利尿,总结,早期识别是防止病情恶化的重点,呼吸急促是早期最重要的独立预测指标,代谢性酸中毒是反映危及生命状态的最重要指标,稳定生命体征的行动应该总在对原发病进行精确诊断之前开始,详细的了解病史非常重要,注重指标对治疗的反应,第三部分：ICU评分系统,评分系统的意义,量化，公平,评价疾病严重程度,评价不同单位之间的治疗效果,评价临床研究中不同组别的病情危重程度,评价新药及新治疗措施的有效性,质量控制，资源分配,评分系统模型的建立与评价,建立方法,临床经验总结，选择临床参数，并给以分值,收集各种可能影响预后和病情的因素，进行Logistic回归分析，筛选出于病情和预后密切相关的指标,评价指标,AUROCC 0.8,CAL拟合优度检验,ICU 常用评分系统,非特异性病情严重程度评分,APACHE II,TISS,MODS,SOFA,LODS,特定器官功能障碍评分,Ranson,Ramsay,急性生理与慢性健康评分（APACHE）Acute Physiology And Chronic Health Evaluation,Knaus 于1981年建立第一代，1985年提出APACHE II，至2005年推出第四代。,APACHE简便可靠，设计合理，预测准确，免费，目前应用普遍。,作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。,APACHE的结构和使用方法,APACHE由A项、B项及C项三部分组成。,A项：急性生理学评分,共12项。,B项：年龄评分,从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0-6分。,C项：慢性健康评分。,凡有所列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病,行急诊手术或非手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分。,生理指标,不正常值高限,0,不正常值低限,4,3,2,1,1,2,34,1、体温（肛温）(C）,41,39-40.9,38.5-38.9,36-38.4,34-35.9,32-33.9,30-31.9,29.9,2、平均动脉压（mmHg）,160,130-159,110-129,70-109,50-69,49,3、心室率（次/分）,180,140-179,110-139,70-109,55-69,39,4、呼吸（次/分）,50,35-49,25-34,12-24,10-11,6-9,5,5、氧合,a:,A-aDO,2,(F,!,O,2,0.5),500,350-499,200-349,200,b:p,aO,2,(F,!,O,2,0.5),70,61-70,55-60,55,6、动脉PH,7.7,7.6-7.69,7.5-7.59,7.33-7.49,7.25-7.32,7.15-7.24,7.15,7、血浆钠（mmol/L）,180,160-179,155-159,150-154,130-149,120-129,111-119,110,8、血浆钾（mmol/L）,7,6-6.9,5.5-5.9,3.5-5.4,3-3.4,2.5-2.9,2.5,9、血浆肌酐（mg/dl）急性肾衰评分加倍）,3.5,2-3.4,1.5-1.9,0.6-1.4,0.6,10、HCT(%),60,50-59.9,46-49.9,30-45.9,20-29.9,20,11、白细胞（千/mm,3,),40,20-39.9,15-19.9,3-14.9,1-2.9,1,12、Glasgow评分（GCS）=15-实测GCS值,A、总急性生理评分（APS）=12项评分总和,C、慢性健康善评分；,器官功能严重不足或免疫力低下病人的评分；,a、非手术或急诊手术者-5分,b、择期手术者-2分,APACHE,评分；,A+B+C的和,A;APS评分,B,：,年龄评分,C：慢性健康状况评分,B、年龄评分,年龄（岁）,评分值,44,0,45-54,2,APACHE 总值评分,；,55-64,3,65-74,5,75,6,睁眼(E),语言(V),运动(M),自主睁眼,4,语言正常,5,遵嘱动作,6,语言刺激睁眼,3,语言混乱,4,疼痛定位,5,疼痛刺激睁眼,2,用词不恰当,3,疼痛刺激屈曲,4,不睁眼,1,声音无法理解,2,疼痛(异常)屈曲,3,无语言,1,疼痛伸展,2,疼痛无反应,1,Glasgow,昏迷评分,(GCS),APACHE的临床应用,动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果,医疗质量和医疗费用控制评价,评估病情，有利于制定治疗方案。,用评分选择手术时机,科研或学术交流，控制对照组间的病情可比性,预测预后,Ln(1/RR)=-3.517+(APACHE得分0.146)+病种风险系数+0.603（仅用于急诊手术者）,多脏器功能障碍病情评分,多脏器功能障碍评分(Multiple Organ Dysfunction Score),Marshall 1995年提出，Richard 2001年改良,参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确,不足：,只反映6个常见器官功能的一个指标，不能全面反映其功能状态,对其他影响预后的因素没有考虑,MODS,器官衰竭,变量,0分,1分,2分,3分,4分,呼吸系统,PaO,2,/FIO,2,mm Hg,301,226-300,151-225,76-150,76,血液系统,血小板,10,9,/L,150,150,100,50,240,PAHR,压力调整心率,HR(CVP/MAP),10,10.1-15,15.1-20,20.1-30,30,中枢神经系统,Glasgow coma score,15,1314,10 12,7 9,6,肾脏,肌酐,mol/L,500,