非小细胞肺癌的分期治疗.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,击单此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,击单此处编辑母版标题样式,非小细胞(xbo)肺癌的分期治疗,第一页，共38页。,初治前评估(pn),病理分型,影像学：,均行 胸腹（含肾上腺）CT,II期及以上 需行头颅MRI,怀疑/存在淋巴结或远处转移 需行骨扫描或PET/CT,肺上沟瘤 邻近(ln jn)脊柱及胸廓入口MRI,胸腔/心包积液 未明确性质者行胸腔镜检查,纵隔淋巴结病理分期（纵隔镜）,第二页，共38页。,T/M,亚组,N0,N1,同侧支气管旁/肺门/肺内,N2,同侧纵隔/隆突下,N3,斜角肌/锁骨上/对侧,T1,T1a,2cm 一叶内，不累及主支气管,IA,IIA,IIIA,IIIB,T1b,2,3cm 不累及主支气管,T2,T2a,3,5cm 累及主支气管但距隆突2cm/脏层胸膜/非全肺的肺炎肺不张,IB,T2b,5,7cm 距隆突2cm/脏层胸膜/非全肺的肺炎肺不张,II,B,T3,T3,7cm，或 距隆突5cm癌灶,T1-2 N1 M0 一叶内一个7cm癌灶 或累及主支气管距隆突2cm 或脏层胸膜,或非全肺肺炎肺不张,伴同侧支气管旁/肺门/肺内淋巴转移,T3 N0 M0 一叶内一个7cm癌灶,完全切除后 4个周期辅助(fzh)化疗，无不良因素不行放疗,切缘+再次手术（首选）+4个周期辅助(fzh)化疗,或 放化疗（同期/序贯）+巩固化疗（2个周期）,不可切除者 根治性放化疗（同期/序贯4个周期）,不良因素者：纵隔淋巴结清扫不充分、包膜外侵、多个肺门淋巴结+、肿瘤靠近切缘,第八页，共38页。,局部(jb)进展期,III期,b 5年生存率3%8%,中位生存期7 13个月,第九页，共38页。,IIIA期 T4 N0 （侵犯上腔静脉、其它毗邻大血管、心房、隆凸等）,T4 N1 （侵犯上腔静脉、其它毗邻大血管、心房、隆凸等）,T1-3 N0-1,完全切除后 4个周期辅助化疗，无不良因素不行放疗,切缘+再次手术（首选）+4个周期辅助化疗,或 放化疗（同期/序贯）+巩固化疗（2个周期）,不可切除者 根治性放化疗（同期/序贯4个周期）,T1-2 N2,短程化疗伴或不伴放疗。如果肿瘤没有再生长，可以尝试手术，术后继续化疗，如果术前未曾放疗，则可以同时进行放疗。如果化疗的时候肿瘤确实还在生长，那么建议(jiny)进行放疗，或者改用其它化疗。,T3 N2 根治性放化疗,T4 纵隔/心脏（左心房）/大血管（肺动脉/上腔静脉）/气管/喉返神经/食管/椎体/隆突/同侧其他叶结节,N1 同侧支气管旁/肺门/肺内,N2 同侧纵隔/隆突下,第十页，共38页。,肺上沟瘤,原发于肺尖的肿瘤，占原发性肺癌的3-5%,鳞癌占50%、腺癌和大细胞癌占50%，小细胞癌极为罕见,常侵犯壁层胸膜、胸内淋巴、第1-3肋骨、椎体、臂丛神经、锁骨下血管、星状神经节和交感链,症状：剧烈胸痛、肩部及手部疼痛和Horner综合症,侵胸壁 T3,侵椎体、锁骨下血管 T4,单纯放疗：缓解疼痛，延长生命，5年生存率 11-20%,术前放疗：可提高切除率、减少种植(zhngzh)2-4周后手术,第十一页，共38页。,侵犯胸壁、气管(qgun)、纵隔,首选手术,或 同步放化疗/化疗 后手术,根据(gnj)切缘，补充手术/放化疗,不可切除者 根治性放化疗,第十二页，共38页。,侵犯(qnfn)椎体、心脏等,不可切除者,一般状况较好的，同步放化疗是标准治疗模式，疗效优于序贯化放疗(fn lio),同步放化疗中的目前首推PE和PV方案放化疗根治性同步放化疗,第十三页，共38页。,IIIB期 T1-3 N3 根治性放化疗,N3 斜角肌/锁骨(sug)上/对侧淋巴结（不能手术，仅放化疗）,T4 N2-3 根治性放化疗,第十四页，共38页。,成熟(chngsh)方案：,1.全身足疗化疗联合同步放疗：依托泊苷+顺铂同步61Gy放疗,2.放疗增敏化疗联合放疗序贯巩固化疗：紫杉醇+卡铂同步61Gy放疗+足疗卡铂+紫杉醇化疗,第十五页，共38页。,辅助(fzh)化疗,含顺铂的2药联合化疗(hu lio),80岁均可收益,亚组分析：II、III期PS0-1 长春瑞滨+顺铂 更佳,第十六页，共38页。,随 访,2年内 每6-12个月体格检查+胸部增强(zngqing)CT1次,每年1次 胸部CT平扫,PET/CT 及脑MRI 不用于常规随访,第十七页，共38页。,晚期(wnq),IV期,第十八页，共38页。,局部+全身(qun shn)治疗,治疗策略取决于转移(zhuny)部位、PS评分、EGFR/ALK突变,TanyNanyM1a,TanyNanyM1b,M1a 对侧肺结节/胸膜结节/恶性胸膜(心包)积液,M1b 远处转移(zhuny),第十九页，共38页。,同侧支气管旁/肺门/肺内,（1）孤立性转移IV期肺癌(fi i)的治疗,PS较差（PS34）的任何年龄的患者都不能从化疗(hu lio)（细胞毒药物治疗）中获益,（1）孤立性转移IV期肺癌(fi i)的治疗,顺铂或卡铂与以下任何一种药物联合都是有效的：紫杉醇、多西他赛、吉西他滨、长春瑞滨、依托泊苷、长春花碱、培美曲塞,除维持治疗，不应单独使用(shyng),ANITA B期NSCLC患者未从辅助化疗中获益,IA期 一叶内一个3cm癌灶，不累及主支气管,培美曲塞毒性较小，用于腺癌和大细胞癌，优于多西他赛1）孤立性转移IV期肺癌(fi i)的治疗,保守切除（肺段切除），局部复发率增加,T1b 2,3cm 不累及主支气管,TanyNanyM1a,第二十六页，共38页。,晚期(wnq),（1）孤立性转移IV期肺癌(fi i)的治疗,孤立性脑转移而肺部病变又为可切除的非小细胞肺癌，脑部病变可手术切除或采用立体定向放射治疗，胸部原发病变则按分期(fn q)治疗原则进行。,孤立性肾上腺转移而肺部病变又为可切除的非小细胞肺癌，肾上腺病变可考虑手术切除，胸部原发病变则按分期(fn q)治疗原则进行。,对侧肺或同侧肺其它肺叶的孤立结节，可分别按两个原发瘤各自的分期(fn q)进行治疗。,第二十页，共38页2）多发肺结节（同步(tngb)/异时）IV期肺癌的治疗,第二十一页，共38页。,（3）恶性心包(xnbo)/胸腔积液,对明确诊断的癌性积液，行穿刺置管引流术。,5-7天重复的顺铂等注入(zh r)腔内。,如果无积液流出，超声检查提示无积液，可拔出引流管，进行其他全身治疗。,第二十二页，共38页。,（4）全身(qun shn)治疗,一线治疗(zhlio),维持治疗(zhlio),二线治疗(zhlio),三线治疗(zhlio),最佳支持治疗(zhlio),第二十三页，共38页。,一线治疗 含三种(sn zhn)不同治疗方案。,EGFR 基因活化性突变者，采用TKI 治疗,ALK 阳性者，克唑替尼治疗,非 EGFR 突变、非 ALK+者，采用联合化疗作为一线治疗。,铂类为基础的两药化疗使用(shyng)4 周期 是标准治疗(1A 级证据)。与最佳支持治疗或单药化疗比较，铂类为基础当代双药化疗延长生存期。,培美曲塞不用于鳞癌中。,顺铂较卡铂或者非铂类方案疗效稍提高。,非鳞癌、PS 0-1、无咯血、转移性或复发 的一线治疗：贝伐单抗；联合铂类；,EGFR 免疫组化+，西妥昔单抗（注意毒性）联合化疗,第二十四页，共38页。,顺铂或卡铂与以下任何一种药物联合都是有效的：紫杉醇、多西他赛、吉西他滨、长春瑞滨、依托泊苷、长春花碱、培美曲塞,PS2 多用单药：长春瑞滨 吉西他滨 培美曲塞 紫杉类,少联合：紫杉醇+卡铂 培美曲塞+卡铂,PS较差（PS34）的任何年龄的患者都不能从化疗(hu lio)（细胞毒药物治疗）中获益,第二十五页，共38页。,第二十六页，共38页。,第二十七页，共38页。,第二十八页，共38页。,顺铂/培美曲塞,非鳞状癌,第二十九页，共38页。,贝伐单抗,非鳞癌,无咯血史,无血小板减少并造成出血风险的危险联合方案,无未经治疗的中枢神经系统转移灶,PS0-1,除维持治疗，不应单独使用(shyng),EGFR ALK 均阴性者：其联合化疗（推荐）,第三十页，共38页。,厄洛替尼,复发(f f)/转移的化疗治疗失败者,复发(f f)/转移 EGFR 突变者,第三十一页共38页。,克唑替尼,ALK阳性者,显著(xinzh)改善其咳嗽、疼痛、呼吸困难,第三十二页，共38页。,西妥昔单抗,EGFR表达,PS0-1,无脑转移,既往未接受过化疗/抗EGFR治疗,西妥昔单抗+长春瑞滨/顺铂适用于PS 02的晚期(wnq)或复发患者,第三十三页，共38页。,维持(wich)治疗,包括继续维持治疗和换药维持治疗,继续维持治疗：指在一线治疗46周期之后，如果没有出现疾病进展，使用至少一种(y zhn)在一线治疗中使用过的药物进行治疗。,换药维持治疗：指在一线治疗46周期之后，如果没有出现疾病进展，开始使用另一种(y zhn)不包含在一线方案中的药物进行治疗。,不推荐PS34,第三十四页，共38页。,维持(wich)治疗,非鳞癌 EGFR ALK阴性者,贝伐单抗 原方案(fng n)含贝伐单抗,西妥昔单抗 原方案(fng n)为：NP+西妥昔单抗,培美曲塞 原方案(fng n)为：顺铂+培美曲塞；换药维持,贝伐单抗+培美曲塞 原方案(fng n)为：贝伐单抗+培美曲塞+铂类,吉西他滨 原方案(fng n)为：吉西他滨+顺铂,厄洛替尼 换药维持,多西他赛 换药维持,第三十五页，共38页。,鳞癌,西妥昔单抗,吉西他滨,多西他赛,第三十六页，共38页。,二线(r xin)治疗,多西他赛在延长生存期和改善生活质量方面优于最佳支持治疗、长春(chn chn)瑞滨或异环磷酰胺,培美曲塞毒性较小，用于腺癌和大细胞癌，优于多西他赛,厄洛替尼优于最佳支持治疗,第三十七页，共38页。,三线(sn xin)治疗,已证实就生存期而言，厄洛替尼优于最佳(zu ji)支持治疗，具有统计学意义,对于未使用过TKI的患者，吉非替尼可作为三线治疗,第三十八页，共38页。,