药物相互作用和处理方案.ppt

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主要对胃肠道粘膜有刺激，有损伤，易引起胃肠道反应的药物，如组胺H1受体阻断药:异丙嗪、苯海拉明、特非那丁等;铁制剂补血药:葡萄糖酸亚铁、琥珀酸亚铁、富马酸亚铁等;化痰平喘药:氨溴索、氯化胺、氨茶碱等。,包括：1、药物之间配伍禁忌,环丙沙星，可抑制肝药酶活性,另需空腹服的药物还有:卡托普利、异烟肼、利福平等。,体，并阻断运动神经末梢释放ACh，如与筒箭,氨基糖苷类抗生素能阻断终板膜上N2受,出血不止,结果：药物有效成分失效，疗效降低,减少药物的某些副作用；,有些药物则必须空腹服用才可达到理想的吸收,有害的相互作用,治疗作用减弱导致治疗失败,副作用或毒性增强,治疗作用过度增强，超出机体所承受的能力,二、药物相互作用的方式,体外,相互作用,体内,相互作用：,药动学,相互作用,药效学,相互作用,（一）体外相互作用,是指药物在,进入机体以前,所发生的物理或化,学反应，导致药效改变，又称为物理化学性,相互作用。,包括：,1,、药物之间配伍禁忌,2,、药物与容器之间,3,、赋形剂与药物之间,这类相互作用发生在药物添加到静脉输液瓶或注射器中混合时，由于药物物理化学反应而出现氧化、还原、中和、沉淀、水解，即,配伍禁忌。,结果：药物有效成分失效，疗效降低,产生有毒物质,1,、相互作用引起沉淀或析出结晶,酸性药物与碱性药物混合后，极易发生沉淀反应。,析出沉淀：,盐酸氯丙嗪磺胺嘧啶钠 混合于输液中,析出结晶：,磺胺嘧啶钠与间羟胺、甲氧西林、普鲁卡因、甲基多巴和麻醉药品的盐类以及酸性电解质混合后。,一旦沉淀物、结晶体进入微血管，将会引起,栓塞，可能造成严重后果。,2,、,相互作用引起药物疗效降低或失效,青霉素葡萄糖注射液,维生素,C,注射液,+,氨茶碱（氧化反应）,肝素在,pH,低于,6,的溶液中迅速灭活。,3,、药物与容器的相互作用,静脉输液装置主要是塑料（聚氯乙烯，,PVC,）容器。输液管、注射器和滤器等对某些药物具有吸附作用，引起药物损失而影响临床治疗。,塑料对下列药物有较大的影响，这些药物是：地西泮、利多卡因、硫喷妥钠、某些吩噻嗪类、胰岛素和华法林等。,药物与塑料容器的相互作用,药物,相互作用,解决办法,地西泮,硝酸,甘油,软质塑料容器、静脉输注装置及塑料导管能大量吸附地西泮，多达,38%,55%,，降低地西泮的治疗量,硝酸甘油可被,PVC,塑料输液器装置表面吸附,80%,左右,禁用,PVC,输液器和丙酸纤维素容量控制器，宜用玻璃容器或半硬质聚烯烃塑料容器,宜用玻璃容器中稳定，或用聚乙烯及聚烯烃塑料容器。,胰岛素,异山梨醇,胰岛素和多肽类药物均可吸附于玻璃、聚乙烯和聚氯乙烯容器上。吸附量在,5%,80%,不等,将异山梨醇水溶液存放塑料容器中，其损失可达,50%,以上,小量注射和缩短管道长度,使用玻璃注射器,-,输液泵系统,药物,相互作用,解决办法,4,、赋形剂与药物的相互作用,药物在其固定剂型,(,如片剂、胶囊剂,),中有可能与赋形剂发生相互作用,使药物的生物利用度改变,例：澳大利亚暴发性苯妥英钠中毒事件,原因：胶囊剂的赋形剂由硫酸钙改为乳糖，,提高了苯妥英钠的生物利用度。,结果：一批癫痫患者出现苯妥英钠毒性反应。,（二）药动学的相互作用,指一种药物与另一种药物合并应用时，使药物发生药代动力学方面的改变,从而使一种药物的血浆浓度发生改变。,四个环节：,吸收,、,分布,、生物转化、排泄,1,、,主要影响药物吸收的相互作用,pH,值的影响,胃排空和肠蠕动,药物结合或螯合的影响,食物对药物吸收的影响,（,1,）,pH,值的影响,如：弱酸性药物,(,阿司匹林,磺胺,巴比妥类,),抗酸药,改变胃肠道的,pH,值,影响药物的解离度和吸收率,吸收？,应用抗酸药后，提高了胃肠道的,pH,值，此时如果同服弱酸性的药物，由于弱酸性药物在碱性环境中解离部分增多，,故吸收减少。,处方一,扶他林片,25mg*20,片,sig:2,片,tid,法莫替丁片,20mg*24,片,sig:1,片,bid,大黄苏打片,300mg*100,片,sig:4,片,tid,抑酸药的吸收必须依赖于一定的酸度，如：法莫替丁与抗酸药合用，法莫替丁的吸收效率会减少,35%,酸碱度通过,干扰药物的溶解,也可影响药物的吸收,如：,酮康唑西咪替丁,四环素：,在,酸性,溶液中才能溶解吸收,酮康唑,-,生物利用度下降,65%,胃液中,酸度高,时，药物溶解完全，吸收较好,（,2,）胃的排空和肠蠕动,胃排空的速度决定药物抵达小肠的速度，影响肠道的药物吸收,:,胃排空慢，吸收亦慢；胃排空快，吸收亦快,胃肠蠕动减慢，内容物停留时间延长，会增加药物的吸收；反之，则减少药物的吸收,当肠蠕动增强时,药物很快到小肠,起效快,药物在小肠内停留时间短,吸收不完全 血浓下降,当肠蠕动减慢时,药物到达小肠时间长,起效慢,药物在小肠内停留时间长,吸收完全 血浓增加,影响,胃肠蠕动和排空,的药物,延缓,阿托品及其它抗胆碱药,(,普鲁本辛,),三环类抗抑郁药,吩噻嗪类抗精神病药,抗组胺药,(H,1,拮抗剂,),促进,胃动力药：胃复安,(,甲氧氯普胺,),、吗丁林,泻药：大黄、番泻叶,处方二,地高辛,0.25mg qd P.O.,胃复安,1,#,Tid P.O.,胃复安,可增强胃的排空速度,与地高辛合用时,使地高辛吸收尚未完成时即排出体外,可使地高辛,血药浓度降低,30,左右,（,3,）药物结合或螯合的影响,形成络合物或复合物，,从而影响药物的吸收。,四环素类，氟喹酮类,胃肠道内,金属离子,（,Ca,2+,、,Fe,2+,、,Mg,2+,、,Zn,2+,、,Al,+,）可与药物形成不被吸收的络合物,。,必要时应间隔,2h,以上,服药,病例一,患者,54,岁，女，患原发性间质性肺炎,医生处方盐酸头孢替安、盐酸米诺环素,治疗过程中因检出铜绿假单胞菌,(Pa),，药物变更为诺氟沙星,(600mg,d),。,同时患者由于便秘而一直服用氧化镁,(600mg,d),。,服用诺氟沙星前，,Pa,：,+,，,3,天后，痰检,Pa,：,+,，,8,天后，,Pa,：,+,；,临床症状未见改善。,停用诺氟沙星。,改静脉注射头孢磺啶钠,1g,。,临床症状改善，白细胞计数和血沉检查、体温均恢复正常。,食物在多数情况下可以,减少,药物的吸收。,有时食物可以,延缓,药物的吸收，而吸收总量不变。,食物中的,脂肪,可以,增加,脂溶性药物的吸收。,有些药物则必须空腹服用才可达到理想的吸收,一些药物必须与食物一起摄入以减少对胃肠的刺激。,（,4,）食物对药物吸收的影响,需餐前空腹服用的药物,:,(1),降血糖药,为了控制餐后高血糖，降糖药需在,餐前半小时,服用。如格列齐特等。一日服用一次的降糖药，如格列吡嗪控释片、格列美服、罗格列酮等，则宜在,早餐前半小时,服用。,-,糖苷酶抑制剂，如阿卡波糖等。其降糖机制是在小肠上皮刷状缘与食物中碳水化合物竞争碳水化合物水解酶，抑制双糖转化为单糖，从而减慢葡萄糖的生成速度并延缓葡萄糖的吸收，使血糖峰值下降，故需在,餐前即刻服用或与前几口食物同服。,(2),消化系统药物,大多在餐前服用。如促胃肠动力药多潘立酮,;,胃肠解痉药如澳丙胺大林、颠茄合剂,;,助消化药如多酶片、乳酸菌素等；胃粘膜保护剂如硫糖铝等。,空腹服用使药物充分作用于胃壁,。其他还有,:,丙谷胺、奥美拉哩、药用碳等均餐前服用。,(3),空腹服用生物利用度高的药物,多数抗菌药的吸收受食物影响。如,青霉素类,:,阿莫西林等，头孢菌素类,:,头孢拉定、头孢克洛等,;,喹诺酮类,:,诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星等,;,大环内酯类,:,罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等。空腹服用生物利用度高，吸收迅速。,另需空腹服的药物还有,:,卡托普利、异烟肼、利福平等。,肠溶片,均需空腹服用，以使药物快速进入肠道崩解吸收。,需餐时服用的药物：,与食物同服能更好地发挥药效的，如减肥药奥利司他，助消化药康彼利，利胆药熊去氧胆酸等,;,与食物同服可增加药物生物利用度的，如伊曲康唑、酮康唑等，进食引起胃酸分泌，酸性环境中有利于其吸收；,与食物同服可使个别患者特别严重的胃肠道反应减轻，如非甾体抗炎药吲哚美辛、舒林酸等。,需餐后服用的药物：,(1),刺激性药物,主要对胃肠道粘膜有刺激，有损伤，易引起胃肠道反应的药物，如,组胺,H,1,受体阻断药,:,异丙嗪、苯海拉明、特非那丁等,;,铁制剂补血药,:,葡萄糖酸亚铁、琥珀酸亚铁、富马酸亚铁等,;,化痰平喘药,:,氨溴索、氯化胺、氨茶碱等。由于进食可引起胃酸分泌增加，故,中和胃酸的药物,(,如铝碳酸镁,),亦需餐后服用。,(2),餐后服用可使药物生物利用度增加,，如普萘洛尔、苯妥英钠、螺内酯、氢氯噻嗪、维生素,B,2,等。,一般,未特别强调需餐前或餐时服用的药物，均可餐后半小时服用,。但需注意：若一日三次给药仅按“餐”服药势必造成白天血药浓度过高，而夜间达不到有效血药浓度，故应尽量间隔,8,小时，如早上、下午、晚上,3,次给药，这样血药浓度平稳，药效可靠。,2,、,主要影响药物分布的相互作用,竞争蛋白结合部位,影响组织血流量,（,1,）竞争蛋白结合部位,竞争性置换,分布容积小、,t,1/2,长、治疗窗狭窄的药物被置换后具有明显的临床意义。,如：,保泰松甲苯磺丁脲：,低血糖反应,苯妥英钠双香豆素：,出血不止,靶位,血浆,受体,游离药物,A B,白蛋白,药物竞争蛋白结合部位,A,单独给甲药,B,甲药,+,乙药,游离药物,（,2,）组织分布量的改变,一些作用于心血管系统的药物能改变组织血流量，从而影响其它药物在组织的分布。,直接影响血液循环,间接影响心输出量,改变肝血流量,经肝脏代谢的药物发生动力学改变,利多卡因血浓度,g/ml,利多卡因血浓度,g/ml,利多卡因滴注,100,g/min,去甲肾上腺素,利多卡因滴注,100,g/min,异丙肾上腺素,分析静滴,NA,和异丙肾上腺素对利多卡因血药浓度的影响,100 200 300 min,100 200 300 min,2.0,1.5,1.0,0.5,0.0,4.0,3.0,2.0,1.0,0.0,3,、,主要影响药物代谢的相互作用,通过干扰,肝药酶,的活性影响另一药物的代谢。,实验证明，约,200,种以上的药物可增加或抑制,肝药酶的活性。,（,1,）酶促作用,应用某些药物后使肝药酶的浓度和活性,增加,从而加速许多药物的代谢,这种作用称为酶促作用,其,结果,可能是：缩短药物的半衰期,加速药物的灭活,血药浓度下降或代谢物增加。,酶促作用须连续用药,3-5,天,最大效应在用药,1-2,周后出现,停药后可能维持数天乃至数周。,例,：,苯巴比妥与苯妥英同用,苯妥英钠的血浓度,单用,反复使用,促进自身代谢,促进其它药物的代谢,苯巴比妥,强药酶诱导剂,（,2,）酶抑作用,某些药物抑制肝药酶，经肝药酶代谢的药物与其合用，则：代谢受阻,药物作用加强,连续并用则逐渐产生蓄积作用。,甲苯磺丁脲,+,氯霉素,（,D-860,）,代谢,作用加强,低血糖反应,双香豆素,+,氯霉素,Vit k,合成,代谢,抗凝作用,出血,处方三,环丙沙星胶囊,0.25g*40,粒,sig:2,粒,bid,茶碱控释胶囊,0.1g*48,粒,sig:2,粒,bid,酮替酸片,1mg*60,片,sig:2,片,bid,环丙沙星，,可抑制肝药酶活性,与氨茶碱合用,可抑制,氨茶碱,在肝脏的代谢和清除，使其半衰,期延长，清除率下降，从而,血药浓度增高,，出,现,毒性反应,（三）药效学的相互作用,药效学方面药物的相互作用的结果：,协同作用：,两种或两种以上药物先后或同时合,用，联合用药的效应,等于或大于,单用效果之和。,拮抗作用：,两种或两种以上药物作用相反，合,用时发生竞争性或生理性拮抗，联合用药的效,果,小于,单用效果之和。,1,、药物活性的相互作用,一般来讲，合用的两药无论它们作用于同一环节还是不同环节，只要产生相同的生理活性，总的药理作用增强，否则减弱。,如：普萘洛尔奎尼丁,前者阻断,-R,，后者作用于离子通道，阻碍钠内流、钾外流，最终的生理活性相同，故对抗心律失常有协同作用。,2,、药效动力学相互作用方式,a.,竞争受体：,如：,酚妥拉明,+,肾上腺素（,AD,）,酚妥拉明竞争阻断,受体，使,AD,引起的,升压作用翻转为降压作用,氨基糖苷类,+,筒箭毒碱,氨基糖苷类抗生素能阻断终板膜上,N,2,受,体，并阻断运动神经末梢释放,ACh,，如与筒箭,毒碱合用，肌松作用增强，特别是在乙醚麻醉,下更容易发生呼吸肌麻痹。,b.,改变受体的敏感性：,如：,氟烷,使,受体部位敏感性增加，手术时用氟烷静脉麻醉容易引起,心律失常,，可合用,受体阻断剂,预防或治疗。,c.,作用于相同位点或相同生理系统的药物：,如：抗惊厥药、抗组胺药、抗抑郁药、乙醇和麻醉性镇痛药可,增强催眠药,的疗效。,d.,改变电解质平衡的药物相互作用,如：氯化钾和保钾利尿药不可联用，否则高血钾对肾功能损害者致命。,三、药物相互作用的结果,提高药物的疗效；,减少药物的某些副作用；,延缓机体耐受性或病原体耐药性的产生，,可延长疗程，提高疗效。,毒副作用增加，药源性疾病,不利,有利,